Общая хирургия

Вик л ик ат и м аш ину ш в идк ої м едичної допом ог и дл я транспортування хворого в хірургічний стаціонар.

Виписати направ лення для госпіталіз ації у в ідділення гастроентерології.

Госпіталізувати для лікування в денний стаціонар.

Завдання 4. При ревізії черевної порожнини у хворого після тупо травми живота хірург виявив рясну кровотечу з розриву селезінки в ділянці її воріт. Оберіть найбільш раціональний спосіб кінцевої зупинки кровотечі.

А Тампонування рани. Б Видалення селезінки.

ВГемостатичні шви.

Г Використання гемостатичної трубки.

Д Електрокоагуляція судин, що кровоточать.

Завдання 5. Потерпілий В , 42 роки , був збитий машиною . П огляді виявлено відкритий перелом кісток гомілки. Рана забруднена землею, з неї пульсуючим струменем тече червона кров. Пульс на периферичних артеріях слабкий, ниткоподібний. АТ=60/30 мм рт. ст.. Із чого потрібно почати надання першої медичної допомоги?

А Виконати транспортну іммобілізацію. Б Провести противошокові заходи.

В Притиснути пальцем підколінну артерію та накласти артеріальний джгут.

Г Очистити рану від бруду. Д Виконати ПХО рани.

Глава № 7 Вчення про групи крові та резус-фактор. Методи

визначення

Мета: вміти визначати групи крові та резус-фактор. Актуальність: дуже часто під час проведення оперативних

втручань, буде необхідно стикитися із проблемою гемотрансфузій. Для правильного їх проведення потрібно вміти вірно визначати групу крові та резус-фактор хворого. Так можна уникнути багатьох проблем, пов’язаних із несумісністю під час гемотрансфузій.

Група крові людини є генетично зумовленою біологічною ознакою й визначається тим набором антигенів, які є у формених елементах крові та білках плазми даного індивіда. Вивченням груп крові, що є часткою антигенного диференціювання організму людини, займається наука ізосерологія.

На цей час вже відомо понад 300 різних антигенів, які утворюють кілька десятків антигенних систем. Комбінація цих антигенів у різних людей створює понад 1,5 млн. груп крові. Однак нині поняття "група крові", яким користуються в клінічній практиці, включає лише еритроцитні антигени системи АВО і резус через те, що ці аглютиногени найактивніші та є найчастішою причиною несумісності під час гемотрансфузій.

Ізосерологічні властивості крові визначаються наявністю аглютиногенів у еритроцитах і аглютинінів у плазмі крові. У разі взаємодії однойменних аглютиногенів еритроцитів із аглютинінами плазми (або сироватки) відбувається склеювання еритроцитів, тобто реакція ізогемаглютинації.

На підставі цих даних виділено групи крові:

I – 0(1) – еритроцити не містять аглютиногенів (0). У сироватці крові містяться обидва аглютиніни – α ≥ β.

II – А(П) – еритроцити містять аглютиноген А, у сироватці крові є аглютинін β.

III – В (III) – еритроцити містять аглютиноген В, сироватка крові – аглютинін α.

IV – АВ (ІV) – еритроцити містять аглютиногени А і В, у сироватці крові аглютиніни відсутні (0).

Методи визначення груп крові:

за допомогою простої реакції стандартних сироваток; за допомогою подвійної реакції зі стандартними відмитими еритроцитами; за допомогою цоліклонів анти-А і анти-В.

1.За допомогою простої реакції

Найчастіше використовується сироваточний метод, тому що не потребує спеціального обладнання, сироватки можуть зберігатися довгий час. На спеціальну тарілку, яка має окремі сектори позначені відповідно групам крові, за допомогою піпетки наносять велику краплю сироватки двох серій – 0(І), А(П), В(ІП) груп та сироватку АВ (IV) групи для контролю. Подушечку пальця пацієнта обробляють спиртом і проколюють шкіру скарифікатором. Першу краплю крові знімають марлевою кулькою, наступні – різними кутками предметного скельця наносять послідовно в краплю сироватки і ретельно розмішують. Крапля крові, що наноситься, має бути в 5—10 разів меншою від краплі сироватки. Потім шляхом погойдування тарілки ретельно перемішують кров із сироваткою. Спочатку оцінюють результат реакції через 3хв., після чого додають краплю ізотонічного розчину натрію хлориду, знову змішують шляхом погойдування тарілки і через 5 хв. проводять кінцеву оцінку реакції аглютинації. Якщо реакція ізогемаглютинації позитивна, склеєні пластівці еритроцитів не розділяються в разі додавання ізотонічного розчину натрію хлориду і перемішування. Якщо реакція негативна, краплі сироватки прозорі, пластівці еритроцитів відсутні. Якщо сироватки 0(І), А(П), В(ІП) груп крові дають позитивну реакцію в обох сироватках, кров належить до АВ(ІV) групи (із сироваткою цієї групи аглютинації не може бути). Якщо всі 3 сироватки в обох серіях не

дають реакції аглютинації, досліджувана кров є 0(І) групи. Якщо реакція ізогемаглютинації негативна із сироваткою А(ІІ) групи обох серій і позитивна із сироваткою 0(1) і В(ІП) груп, досліджувана кров є А(П) групи. У разі позитивної реакції ізогемаглютинації із сироваткою 0(І) і А(П) груп і негативної із сироваткою В(ІП), в обох серіях кров є В(Ш) групи.

Поява інших комбінацій є помилковою, тому визначення групи крові слід повторити. Ця реакція проводиться при кімнатній температурі 15 – 28ºС. Слід відзначити, що з метою запобігання помилок, сироватки мають різний колір: першої групи – безбарвна, другої – синій, третьої – червоний, четвертої – жовтий.

Визначення групи крові за стандартними відмитими еритроцитами

Кров хворого в кількості 3 – 6 мл центрифугують. На тарілку, розділену на 4 сектори, наносять по краплі сироватки, яка змішується зі стандартними еритроцитами 5:1. Краплі перемішують скляною паличкою, погойдуючи тарілку протягом 3 хв. Потім додають по краплі ізотонічний розчин натрію хлориду, продовжуючи змішування погойдуванням ще 5 хв. Результат оцінюють таким чином:

за відсутності аглютинації з еритроцитами 0(І) групи крові і наявності її в А(ІІ) і В(ПІ) групах кров оцінюють як 0(І) групи; за відсутності аглютинації з еритроцитами 0(І) і А(ІІ) груп крові і наявності її в В(ІП) групі кров оцінюють як А(П) групи;

за відсутності аглютинації з еритроцитами 0(1) і В(ІІІ) груп крові і наявності її в А(П) групі кров оцінюють як В(ІП) групи; за відсутності аглютинації з еритроцитами в усіх трьох групах крові 0(1), А(ІІ), В(ІІІ) кров оцінюють як АВ(ІV) групи.

Визначення групи крові за допомогою цоліклонів антигенів А і

В

Цоліклони антигенів А і В є продуктом гібридомних клітинних ліній, отриманих унаслідок злиття мишачих антитілоутворюючих В-

лімфоцитів із клітинами мишачої мієломи. Цоліклони антигенів і розведена асцитна речовина мишей-носіїв відповідної гібридоми, в якій містяться специфічні імуноглобуліни класу ІgМ, спрямовані проти групоспецифічних антигенів А чи В людини. Цоліклон не має антитіл іншої специфічності і тому не спричинює неспецифічної аглютинації еритроцитів.

Цоліклони антигенів А і В випускають у ліофілізованій формі в ампулах, у яких крім реагентів вміщується також консервант (натрію азид) і відповідний барвник. До кожної ампули цоліклону додається ампула розчинника (ідентичного для обох реагентів).

Цоліклон антигену А (червоного) і антигену В (синього кольору) випускають в ампулах по 20, 50, 100 і 200 доз із розчинником також в ампулах по 2, 5, 10 і 20 мл відповідно. Термін зберігання 3 роки в холодильниках за температури +2 ... +8 °С, в темному місці – за температури +10 ... +25°С і відносної вологості повітря 65—15 % протягом 2 років.

Розкрити ампулу цоліклону антигенів А і В і 2 ампули з розчинником. За допомогою окремих чистих піпеток розчинники перенести у відповідні ампули. Кожну ампулу струсити кілька разів. Повне розчинення настає протягом 1-2 хв.

Поряд із краплями антитіл на пластинку наносять по одній невеличкій краплі крові, приблизно в 10 разів меншій від краплі антитіл (0,01). Краплі змішують скляною паличкою. Якщо результат позитивний, відбувається аглютинація еритроцитів у вигляді маленьких червоних агрегатів. Аглютинація відбувається протягом 1—2 хв. Результат оцінюють таким чином:

аглютинація відсутня з цоліклоном антигену А, з цоліклоном антигену В. Це означає, що в еритроцитах відсутні антигени А і В, кров належить до групи 0(І); аглютинація (+) спостерігається тільки із цоліклоном антигену А. Кров належить до групи А(ІІ);

аглютинація (+) спостерігається тільки із цоліклоном антигену В.

Кров належить до групи В(ІІІ); аглютинація спостерігається із цоліклонами антигенів А і В. Це кров групи АВ(ІV);

Для виключення автоаглютинації, яка може бути в деяких хворих (мієломна хвороба, опіки), а також під час дослідження пуповинної крові немовлят, при аглютинації еритроцитів із цоліклонами антигенів А і В необхідно провести контроль із ізотонічним розчином натрію хлориду.

псевдоаглютинації за низької температури в приміщенні (+15 °С і нижче);

непомічена аглютинація там, де вона має бути; подібна помилка можлива, якщо низький титр або слабка активність стандартних сироваток, якщо взято надто велику краплю крові, у разі недостатнього часу спостереження, сповільненої реакції аглютинації, високої температури навколишнього середовища (+28 ... +30 °С).

У всіх непевних ситуаціях необхідно провести повторне дослідження групової належності зі свіжими стандартними сироватками або стандартними еритроцитами, перевіряючи їхній термін зберігання, дотримуючи точного співвідношення сироватки і крові (10:1), спостерігаючи за температурою в приміщенні і реакцією аглютинації протягом 5 хв.

РЕЗУС-ФАКТОР

Під час переливання крові практичне значення мають 6 антигенів системи RН-Нг (D, С, Е, d, с, е ). Перші 3 антигени є різновидом резусфактора, останні З – різновидом Нг-фактора.

Найбільш наявними антигенними властивостями, що часто провокують ізосерологічні конфлікти при гемотрансфузіях і вагітності, володіє антиген D (Rhо), менш антигенними — С (rh'), ще менш наявними — С (hr'), а потім Е(гh"). Найбільш слабким антигеном є

е(hr"). Випадків імунізації за антигеном d(Нго) ще не виявлено. Таким чином, у резус-системі наявний генний комплекс із

шістьма антигенами (В, С, Е, д, с, е), пов'язаними в одній парі хромосом. Однак під час гемотрансфузій найчастіше спричинює імунізацію антиген D (Rhо). Доведено, що в еритроцитах 85 % осіб, названих резус-позитивними (Rh+), наявний антиген D, а в інших 15 %

— резус-негативних — антиген D відсутній. Отож для запобігання важких посттрансфузійних ускладнень необхідно переливати резуспозитивну кров лише реципієнтам із резус-позитивною кров'ю, а резуснегативну — реципієнтам із резус-негативною кров'ю.

Щодо антигенів Нг, то найчастішою причиною імунізації є антиген hг' (с). Усі особи з резус-негативною кров'ю одночасно є Нгпозитивними, бо мають антиген hг (с). У 81 % осіб, які мають резуспозитивну кров, в останній міститься антиген hг (с), і тому вони вважаються Нг-позитивними, а у 19 % з резус-позитивною кров'ю антиген hг (с) відсутній, і вони є Нг-негативними. Таким чином, приблизно 84 % осіб можна вважати Нг-позитивними і 16 % • Нгнегативними. Небезпека антигену Нг примушує уникати трансфузій резус-негативної крові реципієнтам із резус-позитивною кров'ю. Перед переливанням крові важливо також з'ясувати, чи робили хворому раніше переливання крові і чи були в нього у зв'язку з цим важкі реакції. У жінок з'ясовують, чи не було викиднів і передчасних пологів, що може мати місце у вагітної з резус-негативним фактором, яка носить резус-позитивний плід.

Методи визначення резус-фактора:

–реакція аглютинації в соляному середовищі,

–реакція конглютинації із застосуванням конглютининів (альбумін, поліглюкін, желатина),

–реакція із застосуванням протеолітичних ферментів (трипсин, протелін, папаїн, бромелін тощо).

Для кожного методу виготовляють відповідну стандартну сироватку.

Ниж че подано методи в из начення рез ус-фактора, які застосовуються в клінічній практиці.

Визначення резус-фактора в чашках Петрі

Досліджувану кров у кількості 3-5 мл беруть у пробірку. Після самостійного відокремлення згустків від стінок пробірки з її дна піпеткою набирають еритроцити, що зависли у власній сироватці. У чашку Петрі наносять по 2 краплі сироватки-антирезус двох серій і по одній краплі суспензії досліджуваної крові. Краплі перемішують скляною паличкою. Для контролю одночасно проводять аналогічне дослідження із суспензією стандартних резус-позитивних і резуснегативних еритроцитів відповідної групи крові. Краплі перемішують, а чашку ставлять на 10 хв у водяну баню температури 45-48°С. Якщо досліджувана кров аглютинується обома серіями сироватки-антирезус, то вона є резус-позитивною, а якщо аглютинація відсутня – резуснегативною. У контрольних краплях резус-позитивні еритроцити дадуть реакцію аглютинації, а з резус-негативними – аглютинація не відбувається.

Визначення резус-фактора за допомогою реакції конглютинації із застосуванням желатини

У центрифужні пробірки, які відповідно позначають, наливають по 1 краплі осаду еритроцитів, додають по 1 краплі 10 % розчину желатини і по 1 краплі антирезусної сироватки (у пробірку 1-го ряду – сироватку однієї серії, 2-го ряду — іншої). Пробірки струшують і ставлять на водяну баню температури 45-48°С на 5 хв, а потім додають 5 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Пробірки 2-3 рази перевертають і визначають результат реакції за наявністю аглютинінів, які видно неозброєним оком.

Визначення резус-фактора за допомогою експрес-методу

Визначення резус-фактора за допомогою експрес-методу використовується практичними лікарями у невідкладних ситуаціях. У чашку Петрі або на предметне скельце наносять краплю стандартної антирезус-сироватки АВ(ІV), а паралельно, для контролю, краплю

резус-негативної сироватки АВ(ІV) групи, що не містить антитіл. Додають у 3 рази меншу краплю досліджуваної крові, перемішують і спостерігають протягом 3– 4 хв, після чого додають по 1 краплі ізотонічного розчину натрію хлориду і через 5хв. визначають реакцію. За наявності аглютинації еритроцитів з антирезус-сироваткою і відсутності з контрольною сироваткою (в контрольній аглютинації не повинно бути) кров є резус-позитивною; за відсутності реакції аглютинації в обох сироватках кров оцінюється як резус-негативна.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. До помилок під час визначення груп крові належать:

відмитими еритроцитами встановлення аглютинації там , де

нема.

визначення групи крові за допомогою цоліклонів антигенів А і В.

в из начення г рупи к ров і з а стандартним и в і дм итим и еритроцитами .

визначення групи крові за допомогою цоліклонів антигенів С і В.

Завдання 2. Аглютинація відсутня з цоліклоном антигену А, з

цоліклоном антигену В. Це означає, що: кров належить до групи 0(І).

кров належить до групи А(ІІ). кров належить до групи В(ІІІ). це кров групи АВ(ІV).

Завдання 3. За допомогою простої реакції можна визначити групу крові людини. Якщо сироватки 0(І), А(П), В(ІП) груп крові дають позитивну реакцію в обох сироватках, кров належить

до 0(І) групи; до А(П) групи;

до АВ(ІV) групи; В(Ш) групи.

Завдання 4. При яких хворобах може спостерігатися автоаглютинація еритроцитів?

мієломна хвороба, опіки; гемофілія;