Общая хирургия

наявність у рані сторонніх предметів, крові і некротичних тканин; важкі соматичні хвороби, що знижують опірність організму;

особливості фази запалення (1 фаза) при загоєнні рани вторинним натягом:

значно більше виражені явища запалення; очищення рани перебігає повільніше;

рана характеризується не лише значною кількістю мікробних тіл у рані, але й їх інвазією в прилеглі до рани тканини; на межі проникнення мікробних тіл у тканині навколо рани формується виражений лейкоцитарний вал;

утворений лейкоцитарний вал відмежовує інфіковані тканини від здорових, у рані відбувається лізис, секвестрація і відторгнення нежиттєздатних тканин; у міру розплавлювання ділянок некрозу і всмоктування продуктів

розпаду наростає інтоксикація організму; при очищенні рани інтоксикація зменшується;

тривалість першої фази залежить від обсягу ушкодження, характеру мікрофлори, стану організму та його опірності;

будова і функції грануляційної тканини ( друга фаза раново процесу):

при загоєнні рани вторинним натягом у другій фазі ранового процесу утворена порожнина заповнюється грануляційною тканиною; грануляційна тканина – це особливий вид сполучної тканини, що

сприяє швидкому закриттю ранового дефекту, і в нормі без ушкодження в організмі її немає;

утворення грануляційної тканини:

важливе значення в утворенні грануляцій має ріст судин; новоутворені капіляри об’єднуються в капілярні петлі на стінках і ділянці дна рани; у петлі із капілярів мігрують формені елементи, утворюються

фібробласти, що дають початок росту сполучної тканини;

рана поступово заповнюється дрібними гранулами сполучної тканини, структурну основу яких складають петлі капілярів; грануляції являють собою яскраво – рожеві дрібнозернисті утворення, які швидко ростуть і заповнюють собою рановий дефект; утворення і розвиток грануляційної тканини – принципова відмінність загоєння ран вторинним натягом від загоєння первинним натягом;

будова грануляційної тканини:

у грануляційній тканині виділяють такі шари:

поверхневий лейкоцитарно – некротичний шар, що складається з лейкоцитів, детриту і злущених тканин; шар судинних петель, що, крім судин, містить полібласти; при

тривалому перебігу ранового процесу в цьому шарі можуть утворитися колагенові волокна; шар вертикальних судин, що найбільш виражений у ранньому

періоді загоєння рани, складається з периваскулярних елементів та аморфної проміжної речовини, із клітин цього шару утворюються фібробласти; дозріваючий шар, що є більш глибокою частиною попереднього

шару, характеризується поліморфізмом клітинних утворень; у цьому шарі фібробласти приймають горизонтальне положення, і між ними розвивається колагенові й аргірофільні волокна; фіброзний шар відображає процес дозрівання грануляційної тканини; функції грануляційної тканини:

заміщення ранового дефекту (грануляційна тканина є основним пластичним матеріалом); захист рани від проникнення мікроорганізмів забезпечується

вмістом у грануляціях великої кількості макрофагів, лейкоцитів і щільною структурою зовнішнього шару:

секвестрація і відторгнення некротичних тканин, що відбувається в результаті діяльності макрофагів і лейкоцитів і виділення клітинами

протеолітичних ферментів;

процес загоєння рани вторинним натягом:

одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація; епітеліальні клітини шляхом розмноження і міграції «наповзають» на грануляційну тканину із країв рани в напрямку до центру; фіброзна тканина, що розвивається в нижніх шарах, вистилає стінки і дно і стягує її (ранова контракція); поступово порожнина рани скорочується, а поверхня її епітелізується;

грануляційна тканина, що заповнила рановий дефект, поступово трансформується у зрілу грубоволокнисту сполучну тканину, і на місці рани формується рубець; патологічні грануляції:

виникають при впливі на процес загоєння рани несприятливих факторів (погіршення кровопостачання й оксигенації, приєднання високопатогенної вторинної інфекції і розвитку гнійного процесу, декомпенсації функції життєво важливих органів і систем і т.п.), в результаті чого ріст і розвиток грануляцій та епітелізація значно сповільнюються або припиняються; клінічно це проявляється відсутністю скорочення рани і зміною

зовнішнього вигляду грануляцій: вони стають тьмяними, блідими або синюшними, вкриті фібриновим нальотом і гноєм; при наявності в рані сторонніх предметів, нориць можуть

розвиватися гіпертрофічні грануляції – гористості, виступаючі за межі рани, нависаючі над її краями, що перешкоджає епітелізація; виникнення патологічних грануляцій потребує активних лікувальних заходів, спрямованих на усунення причини їх виникнення.

3. Загоєння рани під струпом:

відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях (садна, потертості, поверхневі опіки); процес загоєння рани під струпом (триває 3 – 7 днів):

згортання на поверхні рани крові, що вилилась, лімфи і тканинної

рідини, які підсихають, утворюючи струп; струп виконує захисну функцію, будучи своєрідною «біологічною пов’язкою»;

під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу і струп відривається; струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення;

при виникненні нагноєння під струпом показано ПХО з видаленням струпа.

Ускладнення ранового процесу : приєднання специфічно ранової інфекції – правця, анаеробної інфекції, сказу, дифтерії ран.

Ускладнення загоєння ран:

розвиток неспецифічної гнійної інфекції в рані; кровотеча із рани; розходження країв рани.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Які речовини викликають розширення судин , супроводжується порушенням їх проникності, в першій фазі ранового процесу?

Лактатдегідрогеназа. Лужна фосфатаза. Кисла фосфатаза. Гістамін, серотонін. Кисла РНК-аза

Завдання 2. Головного значення в період проліфер набувають:

Лейкоцити. Моноцити. Ендотелій капілярів. Макрофаги. Фібробласти.

Завдання 3. Основними збудниками внутрішньолікарняної інфекції є:

Стрептококи, протей, стафілококи. Синьогнійна паличка, пневмококи, серрація. Протей, стафілококи, синьогнійна паличка. Синьогнійна паличка, клебсієла, протей Усі перераховані.

Завдання 4. Прийнято вважати, що лейкоцитарний вал: Розвивається на межі життєздатних і змертвілих тканин.

Не відокремлює життєздатності тканини від змертвілих, а завжди тісно пов’язаний із зоною розташування мікробів.

Характеризується розвитком грануляційної тканини, що

поступово заповнює рановий дефект.

На ранніх етапах формування еластичних волокон складається з паралельно розташованих скупчень фібрил діаметром 10нм.

Утворює межу між ушкодженими і підлягаючими шарами, перешкоджає зневоднюванню тканин рани, втраті електролітів і білків, попереджає інвазію мікроорганізмів.

Завдання 5. При яких ранах найчастіше спостерігаються інфекційні ускладнення?

Різаних. Рвано-забитих. Колотих. Вогнепальних. Колото-різаних.

Завдання 6. Яка причина первинного мікробного забруднення

рани?

Вторинні сторонні предмети і пил, що потрапили в рану. Невірне накладання пов’язки.

Запізніле накладання пов’язки. Накладання нестерильної пов’язки. Пізнє оперативне втручання.

Завдання 7. На що повинні бути спрямовані лікувальні заходи в період біологічного очищення рани?

Відновлення азотистого балансу. Прискорення епітелізація.

Якнайшвидкіше відторгнення загиблих тканин. Відновлення водно-електролітного балансу.

Активацію процесів заміщення ранового дефекту живою тканиною.

Глава № 13 Принципи лікування різних видів ран. Профілактика сказу

Мета (завдання):знати принципи лікування різних видів ран, вміти проводити профілактику сказу.

Актуальність: знання принципів лікування різних видів ран тісно пов’язане із знанням антисептики та десмургії . У сукупності з цими розділами та досконалим знанням поданого, майбутній лікар володітиме чи не найважливішими знаннями у його практиці.

Загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будьякої рани:

боротьба з ранніми ускладненнями ран; профілактика і лікування ранової інфекції; досягнення загоєння рани в найкоротший термін; відновлення функції ушкоджених органів і тканин.

Перша допомога при виникненні випадкових ран:

Усунути загрозливі для життя клінічні прояви ускладнень рани:

–кровотеча;

–травматичний шок;

–ушкодження життєво важливих внутрішніх органів.

2.Запобігти подальшому інфікуванню рани:

–всі випадкові рани є бактеріально забрудненими;

–при наявності рани можливе подальше інфікування її попаданням мікрофлори зі шкіри хворого, з навколишнього повітря, з різних предметів.

Лікування операційних ран

Операційні рани умовно асептичні, різані.

Умови, необхідні для загоєння операційної рани:

асептичність виконання операції; надійність гемостазу в рані;

відсутність у рані сторонніх предметів і некротичних тканин; ретельне пошарове зшивання рани наприкінці операції (при

ушиванні рани на кінцівці показана іммобілізація травмованої кінцівки); за неможливості ушивання ранової порожнини в рані залишають

знеболювання (метод післяопераційного знеболювання обирається залежно від характеру і обсягу оперативного втручання); профілактика вторинної інфекції (накладання асептичної пов’язки, що міняється через добу після операції, а потім по необхідності; контроль за функціонуванням дренажів і своєчасним їх видаленням); прискорення процесів загоєння рани ( у перші години після операції

на рану прикладають міхур зі льодом; з третьої доби після операції, за відсутності протипоказань, призначають фізіотерапевтичне лікування); корекція загального стану хворого (корекція анемії, гіпопротеїнемії,

недостатності кровообігу, дегідратації і т.п.).

Загоєння ран і зняття швів:

у переважній більшості випадків післяопераційні рани гояться первинним натягом; формально рана стає рубцем після зняття швів;

терміни з няття шв ів в из начаються локаліз ацією рани і особливостями кровообігу в ділянці рани.

Терміни зняття швів із ран, в залежності від їх локалізації

Лікування свіжоінфікованих ран

NB! При наявності поверхневої рани не можна забувати про можливості попадання в рану збудників правця і сказу ( у подібних випадках показана профілактика правця, введення антирабічної вакцини).

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани:

основний метод лікування свіжоінфікованої рани. важливий етап механічної антисептики;

дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну шляхом висічення країв, стінок і дна рани разом із сторонніми предметами і зонами некрозу; при ПХО видаляються всі тканини, які торкалися нестерильних

предметів і зовнішнього середовища, в яких можуть перебувати мікроби.

каналу та характеру ушкодження; висічення країв, стінок і дна рани на всю глибину, що сприяє видаленню некротизованих тканин, сторонніх предметів, а також усієї ранової поверхні, інфікованої при пораненні; висічення стінок рани дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну); краї рани висікають єдиним блоком, відступивши приблизно на 0,5 –