Общая хирургия

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Додаткова категорія , що характеризує сту

диференціювання пухлинної тканини не є: високодиференційована пухлина; помірнодиференційована пухлина; середньодиференційована пухлина; низькодиференційована пухлина; недиференційована пухлина.

Завдання 2. Незрілі новоутворення з перевагою клітинн атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм:

пухлина епітеліальної тканини; злоякісна пухлина; тератома; доброякісна пухлина.

ГЛАВА № 20 Ускладнення пухлин (кишкова непрохідність, перитоніт)

та основні принципи їх лікування

Мета (завдання): знати імовірні ускладнення пухлин , вміти лікувати.

Актуальність: будь-яке онкологічне захворювання може закінчитися різноманітними ускладненнями. Лікар має вміти проводити як профілактичні заходи щодо цих ускладнень, так і вміти ефективно їх діагностувати і лікувати.

При розвинених стадіях злоякісних пухлин можна виявити загальну і місцеву симптоматику , зумовлену впливом пухлини організм.

Загальна симптоматика:

Синдром загальної інтоксикації, що найбільш виражений у пізніх стадіях раку:

виникає через порушення злоякісною пухлиною азотистого і вуглеводного обміну, ферментного і гормонального балансу; прояви: безпричинна загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності протягом від кількох тижнів до кількох місяців; прогресуюча втрата маси тіла, стійке порушення чи зниження апетиту, відраза до окремих видів їжі; психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього

середовища, у запущених стадіях – прояв агресії стосовно родичів. Даний симптомокомплекс, об’єднаний терміном «синдром малих ознак», при наявності якого лікар зобов’язаний подумати ро злоякісне новоутворення і провести спеціальне обстеження для підтвердження або

виключення цього припущення. Інтоксикаційний синдром найбільш виражений при раку стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки, легенів і відсутній при зовнішніх локалізаціях пухлини.

Синдром компресії:

виникає через тиск пухлини на нервові стовбури, що оточують

органи і тканини; проявляється поступово наростаючим і постійним болем, що

спочатку виникає періодично, має тупий або ниючий характер, але з часом посилюється, стає гострим, постійним, а в пізніх стадіях – нестерпним; біль є одним із провідних симптомів при раку шлунка,

підшлункової залози, печінки, пухлинах нирок і саркомах кісток. Місцева симптоматика зумовлена впливом пухлини на окрем

органи і системи залежно від її локалізації:

Синдром обтурації:

спостерігається при раку більшості порожнистих і деяких паренхіматозних органів, нерідко є ведучим у клінічній картині захворювання; виникає поступово або раптово;

зумовлений звуженням або стисканням просвіту органа зростаючою пухлиною;

удеяких випадках прохідність органа може частково або повністю відновлюватися при розпаді пухлини, ліквідації спазму або набряку слизової оболонки.

Основні прояви:

дисфагія при локалізації пухлини у стравоході; шлунковий дискомфорт (втрата почуття задоволення від їжі,

розпирання і тяжкість у ділянці шлунка, відрижка, блювання) при локалізації пухлини в шлунку; затримка випорожнень та відходження газів при локалізації пухлини

утовстій кишці;

затримка сечовиділення при локалізації пухлини в передміхуровій залозі; жовтяничне забарвлення шкірних покривів при локалізації пухлини

у голівці підшлункової залози, поза печінкових жовчних протоках; задишка при локалізації пухлини в бронху.

Синдром деструкції:

найбільш характерний для злоякісних пухлин внутрішніх органів – виникає в результаті виразки, розпаду новоутворення або травми, яка наноситься твердим вмістом органа або інших механічних факторів; проявляється періодичними, прихованими або раптовими

кровотечами з пухлини, які виявляються домішкою крові в калових масах (рак товстої кишки), гематурією (рак нирки або сечового міхура), кровохарканням (рак легені), меленою або наявністю прихованої крові в калі (рак шлунка) і приводить до анемії;

вокремих випадках при розриві великої судини може початися профузна кровотеча, яку важко зупинити.

Загальні принципи лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин – оперативне.

Принципи лікування злоякісних пухлин:

вонкології більшість методів інвалідизує пацієнтів, тому тільки морфологічне підтвердження діагнозу надає право починати специфічне протипухлинне лікування; без морфологічного підтвердження діагнозу лікування може бути

призначене при локалізації пухлини у важкодоступному для взяття біопсії місці або при стані хворого, що не дозволяє виконати верифікацію морфологічного діагнозу; лікувальна допомога включає три етапи: підготовчий (корекція

наявних порушень гомеостазу), антибластомний і відновний (корекція порушень, індукованих лікуванням).

На антибластомному етапі в лікуванні використовують:

місцевий вплив: операція, радіаційне опромінення; загальний вплив: фармакотерапія (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія);

комплексний метод: поєднання кількох методів місцевого впливу на пухлину (променевий, хірургічний). Він ефективний при відносно повільному рості і місцевому поширенні пухлини (рак шийки матки, рак гортані, нижньої губи, шкіри);

комбінований метод – поєднання методів місцевого впливу на пухлину із загальним впливом на організм (фармакотерапія). Ефективний при пухлинах із швидким ростом, схильних до раннього метастазування (рак легені, шлунка, молочної залози, більшість сарком, меланома шкіри, лімфоми, лімфогранулематоз).

Принципи онкологічної хірургії:

абластика – це комплекс заходів , спрямованих на переш поширенню пухлинних клітин по організму та імплантації їх у рані під час операції. Для цього пухлину видаляють без оголення і поділу на шматки в межах одного анатомічного футляра одним блоком із зонами регіонарного лімфатичного відтоку за допомогою електроножа або лазерного скальпеля; антибластика – це комплекс заходів , під час і після опе

спрямованих на знищення пухлинних клітин, які можуть залишитися в рані і привести до рецидиву захворювання. До методів антибластики відносять: інтраопераційне опромінення рани або її обробку розфокусованим променем лазера, 70% спиртом, цитостатичними препаратами.

Види операцій при злоякісних пухлинах:

діагностичні операції, до яких вдаються як до останнього засобу діагностики морфології і поширеності пухлин. Найчастіше діагностичні операції після уточнення діагнозу переходять у лікувальні.

Лікувальні операції:

радикальні втручання – видалення пухлини в межах здорових тканин, з дотриманням принципів абластики та антибластики; розширені радикальні операції – з додатковим видаленням лімфатичних вузлів, які не є реґіонарними;

комбіновані радикальні операції – додаткове видалення або резекція органа, в який проросла або дала метастази первинна пухлина; паліативні операції – видалення первинної пухлини (іноді в обсязі радикальної операції), але при свідомому залишенні віддалених

метастазів, які видалити неможливо; симптоматичні операції – виконання хірургічного втручання у хворих із

пухлиною, яку неможливо видалити, але з усуненням симптомів захворювання, що ускладнює пухлинний процес (формування гастроентероанастомозу при стенозуючій невидалимій пухлині шлунка, формування холецистоєюноанастомоз у при пухлині головки підшлункової залози).

Основні принципи променевої терапії – показана при наявності радіо-чутливої пухлини:

в икористов ується в радикальному лікув анні як самостійно (лімфогранулематоз), так і в комплексі з іншими методами лікування (компонент комбінованого лікування при раку молочної залози, прямої кишки, легені та ін.); використовується як паліативне лікування, що дозволяє затримати ріст

і розвиток пухлини, подовжити життя хворому і поліпшити його якість, наприклад, при метастазах у кістках та ін. ; може призначатися до, під час і після операції або хіміотерапії.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Хворий К ., 58 років , тривалий час стр виразковою хворобою шлунка. В останній час постійно турбує шлунковий дискомфорт у вигляді втрати апетиту, почуття незадоволення від їжі, розпирання і тяжкість в ділянці шлунка, відрижки. Відзначає зниження маси тіла за місяць до 10кг. У клінічному аналізі крові анемія. Про яке захворювання слід думати? Загострення виразкової хвороби шлунка.

Малігнізацію виразки шлунка. Залізодефіцитну анемію.

Ускладнення виразкової хвороби шлунка кровотечею. Аліментарне виснаження.

Завдання 2. Хворий Т., 75 років, звернувся зі скаргами на хронічні запори, періодичне виділення крові і слизу із прямої кишки. В останні 7-8 днів стан хворого поступово погіршився: з’явилася нудота, періодичне блювання, випорожнень не було 4 дні, гази не відходять 1 добу. В анамнезі: операції і травми черевної порожнини відсутні. Хворому поставлений діагноз: гостра кишкова непрохідність. Яка найбільш імовірна причина непрохідності?

Спайкова хвороба. Рак товстої кишки. Заворот кишечника. Рак шлунка.

Рак тонкої кишки.

Завдання 3. Під час фіброезофагогастродуоденоскопії у хворої Р., 67 років, виявлена пухлина астрального відділу шлунка зі стенозом. Пр и бі о псі ї і насту пно м у г і сто л о г і чно м у до сл і дж енні – низькодиференційована аденокарцинома. При ультрасонографії реґіонарні лімфатичні вузли не візуалізуються. Який символ N

необхідно використати в цьому випадку?

–Nх;

–Nо;

–N1;

–Nı;

–N3.

Глава № 21 Семіотика та принципи лікування хронічної специфічної

хірургічної інфекції (туберкульозу, сифілісу, актиномікозу та інших). Генералізована інфекція та принципи ії лікування, системна запальна відповідь

Хронічна специфічна хірургічна інфекція найчастіше має первинній характер, викликається специфічним збудником і відрізняється в’ялою течією. До хірургічної хронічної специфічної інфекції відноситься хірургічний туберкульоз, актиномікоз, кістковосуглобовий сифіліс; набагато рідше зустрічаються хірургічні форми лепри, бруциллюзу туляремії, лейшманіозу. Кожне з цих захворювань викликається своїм збудником, проте всі вони характеризуються повільним, по початку зазвичай малопомітною течією. У тканинах розвиваються специфічні гранулюми. Часто діагноз у початковій стадії захворювання скрутний, тому важливе значення має біопсія тканин і бактеріологічне дослідження, а також специфічні серологічні реакції.

Мета (загальна): уміти діагностувати та володіти загальними принципами лікування хронічної специфічної хірургічної інфекції

Хірургічний туберкульоз

До групи хірургічного туберкульозу відносять: кістковосуглобовий туберкульоз, туберкульоз лімфатичних вузлів, серозних порожнин, кишечника, нирок і статевих органів, а так само деякі форми

легеневого туберкульозу.

Етіологія і патогенез. Збудником туберкульозу є туберкульозна паличка (Mycobacterium tuberculosis) найчастіше typus humanus, яка була відкрита Р.Кохом (1882). Широко поширена в зовнішньому маренні, стійка до висушування і до інших фізичних і хімічних чинників.

Інфікування відбувається наступними шляхами: повітрянокраплинним (85-90% випадків); через травний тракт при вживанні заражених м'ясо-молочних продуктів (існує так само вірогідність самозараження при заковтуванні інфікованої мокроти; через пошкодження шкіри і слизових оболонок, у тому числі через виразки і пролежні; через інфіковану плаценту (природжений туберкульоз).

При попаданні в тканині туберкульозна паличка розвиває місцеву хронічну запальну реакцію. Розвивається специфічна гранулюма, так

з в аний туберкульоз ний горбок ( tuber culum) , в якому при мікроскопічному дослідженні виявляються гігантські клітки ПіроговаЛангханса, між якими розташовуються туберкульозні мікобактерії й епітеліоїдні клітки. Довкола туберкульозного горбка виникає скупчення лімфоцитів. Потім у центрі горбка настає специфічний так званий казеозний (сирнистий) некроз. При злитті декількох мікроскопічних вузликів розвивається крупніший вузол величиною з макове або просяне зерно, помітний неозброєним оком. Злиттям декілька таких вузлів формується туберкульозий осередок. У свою чергу, в цьому вогнищі або відбувається некроз і казеозний розпад тканин, або в нім відкладаються солі кальцію і вростає сполучна тканина(некрозу сприяють протеолітичні ферменти).

Вважається, що при високій опірності відбувається звапніння туберкульозного осередку і його інкапсуляція. Проте пізніше, під впливом несприятливих умов (голодування, гипо- и авітамінозу, інфекційних захворювань, хронічної алкоголізації, наркоманії), туберкульозний процес може дати новий спалах. Туберкульозна паличка надалі може поширюватися контактним, лімфогенним і

гематогенним шляхом. Одним з основних перешкод на шляху поширення інфекції є лімфатичні вузли, в яких відбувається затримка збудників. У результаті можуть виникнути гігантські пакети з лімфовузлів, настільки характерні для туберкульозу лімфатичних залоз. Інколи відбувається генералізація туберкульозного процесу гематогенною шляхом і внаслідок замету інфекції з'являються вторинні вогнища у віддалених органах і тканинах. Подібний шлях характерний і для кістково-суглобового туберкульозу.

Кістково-суглобовий туберкульоз

Епідеміологія кістково - суглобового туберкульозу в ос десятиліття зазнала істотних змін. Якщо в попередні десятиліття кістково-сугдобовим туберкульозом переважно хворіють діти, то зараз захворюванню найчастіше підвергаються люди похилого віку. Більш того, у літніх людей останнім часом на частину кістково-суглобового туберкульозу припадає 72-75% всіх захворювань туберкульозного характеру в осіб цієї вікової групи.

Найчастіше кістково-суглобовий туберкульоз вражає поперекові і грудні хребці (туберкульозний спондиліт, складає 40% випадків всіх форм кістково-суглобового туберкульозу). Зустрічається туберкульоз тазо-стегневого (20%) і колінного(15%) суглобів. Набагато рідше виявляють туберкульоз плоских кісток ребер, грудини, кісток черепа, зап'ястних кісток і фалангів (spina ventosa), а також туберкульоз плечового і гомілковостопного суглобів.

На розвиток різних форм кістково-суглобового туберкульозу впливають травми тіла і міра вірулентності інфекції, проте головну роль грають міра опірності організму. Якщо опірність швидко падає, як це буває, наприклад, у дітей після перенесеної інфекційної хвороби, то процес(латентна інфекція) може швидко активізуватися.

Паталогоатнатомічна картина. В основі змін леж виникнення і розвиток специфічної туберкульозної гранулюми.

Кістков ий туберкульоз характериз ується в иникненням