Общая хирургия

тахіпное.

Огляд: наявність вхідних воріт інфекції (рана).

У початковий період:

тонічні і клонічні судоми кістякових м’язів:

спазми і судоми починаються біля місця поранення, або в жувальних м’язах (тризм жувальних м’язів); ранні симптоми правця (Лорина -Епштейна);

при стисканні кінцівки проксимальніше зони ушкодження відзначаються посмикування м’язових волокон у рані; при постукуванні молоточком (пальцем) по підборіддю при

напіввідкритому роті жувальні м’язи скорочуються і рот різко закривається;

при спадному правці судоми починаються із тризму жувальних м’язів, і при прогресуванні захворювання з’являються судомні скорочення кістякової мускулатури кінцівок і тулуба; при висхідному правці порядок втягнення м’язів у судомний синдром зворотний.

У період розпалу:

гіпертонус м’язів, напруження різних груп м’язів надають тілу хворого всіляких положень:

найчастіше через різкий спазм м’язів спини хворий вигинається у вигляді арки. Впираючись тільки п’ятами і потилицею.

судоми:

судоми мімічних м’язів: сардонічна посмішка – чоло у зморшках, рот розтягнутий, а його куточки опущені; спочатку обмежені, потім з охопленням значних груп м’язів тетанічні

судоми від кількох секунд до кількох хвилин, у легких випадках – до 1-2 разів на добу, у тяжких – тривають практично безперервно; судомний синдром провокується навіть незначними подразниками – дотик, світло, звук та ін.; сила судом така, що можуть виникати розриви м’язів, сухожилків,

переломи трубчастих кісток або компресійні переломи хребта;

підвищене потовиділення – шкіра вкрита краплями поту.

Пальпація:

хвороблива ригідність м’язів потилиці; хворобливі напружені м’язи кінцівок; доскоподібне напруження м’язів живота.

Перкусія:

з7-8 доби розширення межі серця вліво;

Аускультація:

до 7-8 доби тони серця звучні, тахікардія;

з8-9 доби тони серця глухі, аритмія, може настати зупинка серця.

Загальне лікування:

специфічна серотерапія (протиправцевий людський імуноглобулін; у гострому періоді для стимуляції активного імунітету вводять1мл правцевого анатоксину); протисудомна терапія (препарати фенотіазинового ряду,

нейролептики, транквілізатори, барбітурати); гіпербарична оксигенація.

Ускладнення правця

Ранні:

ателектатичні, аспірацій ні та гіпостатичні пневмонії, бронхіти; розриви м’язів, сухожилків, переломи кісток; сепсис; асфіксія;

інфаркт міокарда.

Пізні:

тривала тахікардія, гіпотонія, загальна слабкість; компресійна деформація хребта (може зберігатися до 2 років); контрактури м язів і суглобів; паралічі черепно-мозкових нервів.

Глава № 19 Семіотика, класифікація, діагностика пухлин

Мета: знати семіотику , вміти класифікувати та діагностув пухлини.

Актуальність: щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. (друге місце в структурі смертності). Серед чоловіків перше місце у світі займає рак легенів, серед жінок – рак молочної залози. Знання семіотики, класифікації, діагностики пухлин є важливим додатком до багажу знань лікаря.

Онкологія – галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їх діагностики, профілактики та лікування.

Пухлина або бластома – це атипове новоутворення тканини, що відрізняється безмежністю росту , недоцільністю , відносною автономністю і прогресією.

Передпухлинні (передбластомні) стани – дисплазії, які х а р а к т е р и з у ю т ь с я к л і т и н н о ю а т и п і є ю , н е н о р м а л ь н и м диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією і метаплазією клітин:

облігатні передбластомні стани, на основі яких завжди або в більшості випадків виникає злоякісне захворювання; факультативні передбластомні стани, на основі яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.

Причини розвитку пухлин:

мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища і способом життя (70-75%):

екзогенні канцерогени: фізичні, хімічні, біологічні; ендогенні канцерогени: гормони і їх метаболіти;

спонтанні мутації; спадкова патологія генома – 5 – 10%;

порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

Номенклатура пухлин:

Доброякісна пухлина:

назва в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканин із закінченням – оmа ( фіброма , папілома аденома).

Злоякісна пухлина:

назва злоякісних пухлин із епітеліальної тканини формується шляхом

у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає у просвіт порожнистого органа, або розташовується у товщі паренхіматозного і росте, розсовуючи навколишні тканини; при розпаді пухлини утворюється виразка.

Інфільтративний ріст ( більш характерний для злоякі пухлини):

інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж вглиб і по стінці органа, проростаючи та руйнуючи нормальні тканини; при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина.

Апозиційний ріст ( характерний для дермоїдів передньої черевно стінки):

ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлині.

Особливості метастазування пухлин:

лімфогенне (найбільш характерне для раку, метастази в першу чергу

виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах); гематогенне (найбільш характерне для сарком – метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці);

імплантаційне (контактне) – злущування клітин із первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині і плеврі; змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин.

Класифікація пухлин

За клінічним перебігом:

доброякісні пухлини – зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізняються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації; злоякісні пухлини – незрілі новоутворення з перевагою

к л і т инно г о ат ипі з м у , як і в і д р і з няют ься б ез м еж ним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм.

За гістогенезом:

пухлини епітеліальної тканини; пухлини сполучної тканини; пухлини м’язової тканини; пухлини судин; пухлини меланінотворної тканини;

пухлини нервової системи та оболонок мозку; гемобластози; тератоми.

Міжнародна класифікація бластом оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного

підтвердження діагнозу):

Т (tumor) – характеризує поширеність первинної пухлини в рамках

Tx, To, Tis, T1, T2, T3, T4;

Tx – використовується , коли розміри і ступінь інвазії перви пухлини оцінити неможливо;

To – первинна пухлина не визначається; Tis – внутрішньо епітеліальна пухлина;

T1,2,3,4 – критерії символів різні для різних локалізацій і відображають розміри пухлини або різний ступінь її інвазії в стінку органа;

N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів Nx, No, N1, N2, N3;

Nx – використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо;

No – метастази у регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються; N1,2,3 – критерії символів різні для різних локалізацій і відображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів із метастазами від первинної пухлини або різну їх кількість; M(metastasis) – вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів Mx, Mo, M1;

Mx – використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо;

Mo – віддалені метастази не виявлені; M1 – є віддалені метастази;

G (gradus) – додаткова категорія , що характеризує сту диференціювання пухлинної тканини;

G1 – високодиференційована пухлина;

G2 – помірнодиференційована пухлина;

G3 – низькодиференційована пухлина;

G4 – недиференційована пухлина.

Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначенн категорій TNМ. Використовують 4 стадії, критерії яких різні для

будь-яких локалізацій і залежать від категорій TNМ.

Іа – підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні і спостереженні); Іб – передбластомні захворювання;

ІІа – хворий потребує радикального лікування; ІІб – хворий потребує продовження лікування;

ІІІ – хворий видужав або перебуває в ремісії;

ІV – хворий потребує симптоматичного лікування.

Клініка пухлинних захворювань

Скарги:

при доброякісній пухлині – наявність пухлинного утворення; при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики у переважній більшості випадків немає.

Історія захворювання:

частіше виявляється короткий період захворювання; іноді є вказівка на передпухлинні захворювання (поліпи, поліпоз, папіломи та ін.).

Об’єктивні дані: Огляд:

У запущених стадіях визначають:

зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії); землисто-сірий колір шкірних покривів; зниження тургору та еластичності шкіри.

Синдром пухлинного утворення:

є найбільш достовірною ознакою пухлини; пухлина зовнішньої локалізації визначається візуально;

пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження.

Паранеопластичні синдроми:

сукупність ознак (симптомів), обумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормоноподібних речовин, біологічно-активних

речовин, які виникають із появою пухлини і зникають при її видаленні (наприклад, шкірні прояви – іхтіоз, акантоз, сверблячка; неврологічні прояви – поліневрити, міонейропатії; кісткові прояви – остеопороз та ін.).

2. Пальпація:

при зовнішній локалізації пальпується щільна безболісна пухлина із чіткими межами, не пов’язана з навколишніми тканинами (доброякісна пухлина), або горбиста, без чітких меж, і фіксована, погано зміщувана (злоякісна пухлина); при внутрішній локалізації пухлину можна пальпувати тільки при її значних розмірах.

3. Перкусія:

дозволяє виявити ускладнення пухлинного процесу: притуплення перкуторного звуку над поверхнею легенів при ателектазі або плевриті, над поверхнею живота – при асциті, тимпаніт над поверхнею живота при кишковій непрохідності тощо.

4. Аускультація:

може бути інформативною для виявлення ускладнень пухлинного росту.

Діагностичні методи

Лабораторні дослідження:

патогномонічних лабораторних ознак злоякісних пухлин немає; характерні гематологічні паранеопластичні синдроми: стійка, часом наростаюча анемія, прискорення ШОЕ, зниження рівня білка крові, гіперкоагуляція, прихована гіпоглікемія та ін.; при пухлинах ряду локалізацій для топічної діагностики та оцінки

поширеності процесу можуть бути корисні дослідження рівня гормонів і пухлинних маркерів в крові.

Додаткові спеціальні методи обстеження : застосовується весь арсенал інструментальних досліджень: рентгенографія, ендоскопія, сонографія, комп’ютерна і магніторезонансна томографія та ін.

Послідовність обстеження:

безпечні для здоров’я і життя методи використовуються в першу чергу, а найнебезпечніші – в останню (наприклад, для підтвердження наявності метастазів у печінці в першу чергу слід виконати УЗД, потім – лапароскопія і тільки потім – лапаротомію).

Доцільність планового обстеження:

небезпека від діагностичної або лікувальної процедури не повинна перевищувати небезпеку захворювання; для виконання інвазивних досліджень повинні бути вагомі підстави, у

протилежному випадку вони повинні бути змінені іншими, менш небезпечними дослідженнями.

Час обстеження:

Повинен бути обмежений 10 днями, особливо для стаціонарних хворих; при використанні рентгенографічних методів дослідження шлунковокишкового тракту із застосуванням барієвої суміші необхідно пам’ятати, що перед ендоскопічними обстеженнями, КТ або МРТ необхідно чекати 3 – 4 дні, поки кишечник не очиститься від барію.

Вибір методу дослідження:

необхідно використати найбільш інформативні методи, для візуалізації пухлини (наприклад, УЗД при пухлині головки підшлункової залози набагато інформативніше, ніж непрямі дані рентгенографії шлунка).

Значущість діагностичних даних:

необхідність одержання даних, що мають кардинальне значення для підтвердження чи виключення діагнозу пухлинного процесу або оцінки поширеності процесу таких, як морфологічна верифікація діагнозу.

Достатність діагностичних даних:

при безперечних даних про характер патологічного процесу в органі та його поширеності проведення подальшого обстеження недоцільне; для правильного вибору методу лікування вирішальною є оцінка поширеності пухлинного процесу.

Принципи побудови онкологічного діагнозу – сучасний онкологічний діагноз складається, як правило, з кількох компонентів:

характеристика патологічного процесу; характеристика клініко – морфологічного варіанта хвороби; локалізація процесу; стадія (поширеність) процесу;

характеристика лікувального впливу.

Приклади формулювання клінічного діагнозу:

Рак попереково-ободової кишки Т2NoMo, ІІ стадія, стан після хірургічного лікування в 2005р.

Рак лівої молочної залози, набряково-інфільтративна форма Т4NoM1, ІV стадія, стан після комплексного лікування в 2005р.