Общая хирургия

інфекційних хвороб (псевдотуберкульоз, іерсиніоз, черевний тиф і паратифи), а також від гострого апендициту.

Легенева форма. Протікає у вигляді бронхітичного або пневмонічного варіанту. Бронхітичний варіант обумовлений ураженням бронхіальних, медіастинальних, паратрахеальних лімфатичних вузлів. На тлі помірної інтоксикації з'являються сухий кашель, біль за грудиною, в легенях вислуховують сухі хрипи. Зазвичай цей варіант протікає легко і закінчується одужанням через 10-12 днів. Пневмонічний варіант характеризується гострим початком, млявою, виснажуючою течією з високою тривалою лихоманкою. Патологія в легенях клінічно виявляється осередковою пневмонією. Пневмонію відрізняють досить важкою і ациклічною течією, схильністю до розвитку ускладнень (сегментарної, лобулярної або дисемінованої пневмонії, що супроводжується збільшенням вищеперелічених груп лімфатичних вузлів, бронхоектази, абсцеси, плеврити, каверни, гангрена легенів).

Генералізованная форма. Клінічно нагадує тифо - паратиф інфекції або важкий сепсис. Висока лихоманка стає неправильно ремітуючою, зберігається довго. Виражені симптоми інтоксикації: головний біль, озноби, міалгії, слабкість. Можлива сплутана свідомості, марення, галюцинації. Пульс лабільний, тони серця глухі, артеріальний тиск низький. У більшості випадків з перших днів захворювання розвивається гепатолієнальний синдром. Надалі можлива поява стійкого висипу розеолезного і петехіального характеру з локалізацією елементів висипу на симетричних ділянках тіла - передпліччях і кистях рук, гомілках і стопах, на шиї і обличчі. При цій формі можливий розвиток вторинних бубонів, обумовлених гематогенним дисемінуванням збудників, і метастатичної специфічної пневмонії.

Диференціальна діагностика. Туляремію слід відрізняти від лі м фадені ту к ок ов ої , туберк ульоз ної та і нш ої еті олог і ї , лімфогранулематозу, пневмоній (при легеневій формі), лімфосаркоми,

інфекційного мононуклеозу, орнітозу, у природних вогнищах – від чуми.

Уск ладнення. У більшості випадків роз виваються при генералізованій формі. Найбільш часто зустрічаються вторинні туляремійні пневмонії. Перитоніт. Можливий інфекційно-токсичний шок. В окремих випадках спостерігають менінгіти і менінгоенцефаліт, міокардит, поліартрити.

Лікування. Етіотропна терапія передбачає поєднане вживання стрептоміцину по 1 г/на добу і гентаміцину по 80 міліграмів 3 рази на день внутрішньом'язово. Можна призначати доксициклин по 0,2 г/сут всередину, канаміцин по 0,5 г 4 рази в добу і сизомицин по 0,1 г 3 рази в добу внутрішньом'яз овий. Курс лікування антибіотиками продовжують до 5-7-го дня нормальної температури тіла. Другий ряд антибіотиків включає цефалоспорини III покоління, рифампіцин і левоміцетин.

Профілактичні заходи. Основу профілактики туляремії складають заходи щодо знешкодження джерел збудника інфекції, нейтралізації чинників передачі і переносників збудника, а також вакцинація тих контингентів населення що становлять загрозу.

Лейшманіоз Лейшманіоз (хвороба Боровського) –захворювання ендемічне

для регіонів, де тривало зберігається температура повітря не нижче 200С, але одиничні випадки можуть зустрічатися як ексквізитні в будьякому регіоні. Для сільського типа характерна сезонність, пов'язана з наявністю москітів у теплу пору року. Захворюваність починає відмічатися навесні, зростає влітку і знижується до зими. Міський тип характеризується відсутністю сезонності і може виявитися у будь-яку пору року.

Інфекція має багато спільного з малярією, також передається через укуси кровососучих, але уже не комарів, а москітів. Захворювання протікає в двох формах – з ураженням шкіри й ураженнями внутрішніх органів.

Епідеміологія. Хвороба викликається збудником з роду простих, що має декілька різновидів. Загальна назва збудника Leischmania tropica, оскільки вперше він був виявлений Лейшманом (1872), а в 1898 р. описаний російським ученним П.Ф. Боровським. Збудник лейшманіозу Leischmania tropica відноситься до простих (Protozoa). Для його виявлення горбок або краєвий інфільтрат лейшманіоми з метою анемізації здавлюють двома пальцями і скальпелем роблять невеликий і неглибокий надріз шкіри. З країв надрізу зіскоблюють скальпелем шматочки тканини і тканинну рідину. З отриманого матеріалу готують мазок, який забарвлюється по Романовському-Гимзе. Збудник (тільця Боровського) являє собою овїидне, яйцевидне утворення довжиною 2-5 мкм, шириною від 1,5 до 4 мкм, в протоплазмі якого виявляють два ядра – велике овальне і додаткове паличкоподібне (блефаробласт).

Диференціальна діагностика здійснюється з туберкульозним вовчаком, сифілідами вторинного і третинного періоду, хронічною виразковою піодермією, злоякісними новоутвореннями, саркоїдозом.

Клінічна картина. Для сільського (зоонозного) типу характерні відносно короткий інкубаційний період (від 1-2 до 3-5 нед.) і не дуже тривала (3-6 міс.) течія. На обличчі і на відкритих ділянках кінцівок з'являються конічні горбки з широкою основою, червоно-синюшного кольору з бурим або жовтуватим відтінком, тестоватої консистенції. Зливаючись, висипання нагадують осередки ураження при лепрі. Надалі горбки збільшуються в розмірах і через 1-3 міс. розкриваються з утворенням округлої або неправильної форми виразки з нерівним дном і рясним серозно-гнійним ексудатом, що зсихається в шаруваті щільні кірки. Краї виразки ніби роз’єднані. У колі формується тестоватий інфільтрат рожево-синюшного кольору, за яким промацуються тяжи запалених лімфатичних судин і так звані чотки вторинних лейшманіом. Характерна відсутність укривання виразками уражень слизових оболонок. У дітей відзначається гостріша течія з фурункулоподібним, флуктуючим утв оренням в огнища, шв идко абсцедуючим і некротизуючим. Незрідка у дорослих і дітей процес ускладнюється

гнійною інфекцією з розвитком флегмони, бешихового запалення, що вимагає хірургічного лікування. Запальний процес закінчується через - 3-8 міс з утворенням рубця і стійкого імунітету до даного типу збудника. Вісцелярний лейшманіоз, який протікає з ураженням внутрішніх органів може закінчитися летальним результатом. Довго тримається висока температура, можуть збільшитися розміри печінки і селезінки, порушитися функції кровотворної системи, різних внутрішніх органів. Може знадобиться і хірургічне втручання.

Профілактика. Проведення комплексу дератизаційних робіт в місцях природного осередку. Велике значення має своєчасне виявлення і лікування хворих, вживання індивідуальних засобів захисту від москітів (місця появи москітів (зокрема, скупчення сміття) обробляють хлорним вапном).

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Хворий В., 30 років поступив зі скаргами на сильні переймоподібні біль в животі, більше в правих відділах, здуття живота, загальну слабкість, прогресуюче схуднення, підвищення температури до субфебрильних цифр. У правій клубової області пальпується пухлиноподібне утворення хворобливе, малорухливе. Хворий оперований. При лапаратомії встановлена наявність пухлини в куполі сліпої кишки, до 10 см в діаметрі, є білясті висипання по вісцелярній очеревині, в брижі товстої і тонкої кишки безліч збільшених лімфовузлів. У 30 см від ілеоцекального кута – пухлина тонкої кишки. Зроблена розширена правостороння геміколектомія. На розрізі – пухлина блюдцеподібної форми, слизова оболонка на інших ділянках не змінена. Гістологічна відповідь – в кишці обширна виразка з розростанням в дні її грануляційної тканини і великою кількістю епітеліоїдноклітинних горбків з гігантськими клітками ПіроговаЛанганса, ділянками некрозу казеозного типу в деяких з них. У лімфовузлах велика кількість горбків аналогічної будови.

Яке захворювання найімовірніше? А. Рак.

В. Дивертикульоз. С. Виразковий коліт. Д. Хвороба Крона. Е. Туберкульоз.

Завдання 2. Хворий Д., 32 років звернувся зі скаргами на нічний біль. в великогомілковій кістці, її деформувіння. При обстеженні позитивна реакція Васермана.

Збудником сифілісу являється:

А. Brucella melitensis. В. Mycobacterium leprae. С. Тreponema pallidum. Д. Actinomyces israeli.

Е. Mycobacterium tuberculosis.

Завдання 3. Хворий Ю., 23 років скаржиться на сухість у роті,

носі, сукровичне відокремлюване, часті кровотечі, утруднене дихання, осиплість голосу, порушення чутливості верхніх і нижніх кінцівок. Дослідження шматочка тканини, узятої з осередку шкірного ураження дозволило встановити діагноз, – лепра.

Як ий ч инник з а на м не з у ж ит т я м і г д о о т р им а ння бактеріологічного аналізу передбачити діагноз?

А. Наявність в анамнезі туберкульозу легенів. В. Наявність в анамнезі переливання крові.

С. Наявність в анамнезі вірусного гепатиту.

Д. Довготривале перебування в країнах Південної Америки, Африки і Азії.

Е. Довготривале перебування на крайній півночі.

Завдання 4. Хвора С., 43 років пред'являє скарги на переміжний біль у суглобах, переважно в нижніх кінцівках, підвищення температури тіла до 38-39 0C, наявність збільшених лімфовузлів. Діагностований бруцельоз.

Яка форма бруцельозу у хворої? А. Первинно-латентна.

В. Гостросептична.

С. Первинно-хронічна метастатична. Д. Вторинно-хронічна метастатична. Е. Вторинно-латентна.

Завдання 5. Хвора К., 16 років звернулась із скаргами на наявність на шкірі передпліччя численних утворень червоно-синюшного кольору, які збільшуються в розмірах, почервоніння і виражений больовий синдром в зоні одного з цих утворень, підвищення температури тіла. При огляді на медіальній поверхні лівого передпліччя - інфільтрат 3х4 см, хворобливий, шкіра над ним гіперемірувана. Так само мають місце неправильної форми виразки з нерівним дном. Виставлені показання до оперативного лікування у зв'язку з наявністю

абсцедивного інфільтрату лівого передпліччя.

Для уточнення діагнозу й визначення подальшої тактики лікування необхідно:

А. Посів вмісту гнояка. В. Ренгенографія.

С. Вкрибок тканини і вмісту гнояка. Д. Спостереження в динаміці.

Е. Проведенння реакції Манту.

ЛІТЕРАТУРА

Березницький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шідловський В.О. Хірургія Т.1.– Дніпропетровськ, РВА «Дніпро-VAL», 2007.-445 с. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология Т.1.-М.: Медицина, 1979.-695с.

Вихреев Б.С., Бурмистров Б.М. Ожоги. – М. -Л.: Медицина, 1986. – 272с.

Гостищев В.К. Загальна хірургія. – М.: Медицина,1993. Гостищев В.К. Руководство по практическим занятиям по общей хирургии. – М.: Медицина, 1987 – 317с.

Григорян А.В. Практикум по общей хирургии.– М.: Медицина, 1970 – 286 с.

Григорян А.В., Гостищев В.К., Комтиков Б.А. Гнойные заболевания кисти. – М.: Медицина, 1976 – 215 с.

Дарбинян Т.М. Руководство по клинической реаниматологии. – М.:

Медицина, 1975 – 391с.

Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран.– К.: Здоров’я, 1995.

Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И. Гнойная рана. К.: Здоров’я, 1986.– 133 с.

Дудкевич Г.А. Десмургия. – М.: Медицина, 1968 – 112 с. Котельников В.П. Отморожения. – М.: Медицина, 1988 – 225 с.