Общая хирургия

П і с л яо пе р а ці йне з не б о л юв а ння є в а ж л ив им е т а по м анестезіологічної допомоги, тому що вчасно некупіруваний біль, незалежно від локалізації, може вплинути практично на всі органи, з бі л ьш у юч и р из ик р о з в итк у у ск л аднень і л етал ьні сть у

післяопераційному періоді. Біль – це сигнал на будь – яку агресію, яка веде до пошкодження клітин і потребує відповіді в якості захисної реакції. Для усунення больового синдрому використовується системне (внутрішньовенне, внутрішньом’язове) введення опіатів та їх синтетичних аналогів; інгібіторів циклооксигенази; антидепресантів, нейролептиків, кортикостероїдів, антиконвульсантів.

Крім того, методи післяопераційної аналгезії включають:

призначення анальгетиків усередину, сублінгвально, прямокишково, блокаду периферичних нервів; центральну блокаду із застосуванням місцевих анестетиків;

черезшкірну електростимуляцію і фізіотерапію.

Вибір методу післяопераційного знеболювання визначається:

станом хворого; виразністю больового синдрому; характером операції;

наявністю умов (амбулаторне знеболювання або в стаціонарі).

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. У хворого, 54 роки, хірургом поліклініки діагностовано підшкірний панарицій нігтьової фаланги 2–го пальця правої кисті. Показано оперативне лікування – розтин і дренування гнійника. Який вид знеболення найбільш доцільно використати в даному випадку?

Провідникову анестезію за Лукашевичем – Оберстом. Плексусну анестезію за Куленкампфом.

Поверхневу анестезію шляхом зрошення 10% розчином лідокаїну.

Місцеву інфільтраційну анестезію. Анестезію охолодженням хлоретилом.

Завдання 2. До хірургічного відділення поступив хворий, 69 років, із защемленою лівобічною пахвинною грижею. З початку защемлення минуло 5 годин. Хворий страждає на атеросклеротичний кардіосклероз із миготливою аритмією, а також ішемічною хворобою серця. Відмічається набряк гомілок і стоп, задишка. У зв’язку з гострою хірургічною патологією необхідне термінове оперативне втручання. Який вид знеболювання доцільно використати у хворого?

Місцеву інфільтраційну анестезію. Спинномозкову анестезію. Епідуральну анестезію. Перідуральну анестезію. Пресакральну анестезію.

Завдання 3. Для будь-якої анестезії є показання, у тому числі і для місцевої. До них не належить:

порушення психіки, підвищена нервово – психічна збудливість; короткочасні невеликі оперативні втручання; хворі, що страждають на дихальну і серцево – судинну

недостатність; хворі, які мають великий ризик до проведення інкубаційного

наркозу з м’язовими релаксантами та ШВЛ;

Завдання 4. Залежно від місця введення препарату розрізняють: абдомінальне введення; епігастральне; ендоневральне та периневральне; внутрішньовенне.

Завдання 5. Клінічні ознаки передозування анестетиком можуть надходити з боку різних фізіологічних систем організму, окрім

нервової системи; дихальної системи; серцево – судинної системи; травної системи.

Завдання 6. Після знеболювання ділянки шкіри найтоншою голкою шляхом утворення жовника у вигляді «лимонної кірки» по ходу передбачуваного розсічення через це місце вводять більш товсту і довгу голку і пошарово просочують (інфільтрують) тканини анестезуючим розчином. Після проведення розсічення шкіри і підшкірної клітковини почергово працюють шприцом, інфільтруючи глибше розташовані тканини, та скальпелем, розсікаючи їх після досягнення анестезії – це опис проведення

поверхневої анестезії; інфільтраційної футлярної анестезії; інфільтраційної анестезії; провідникової (реґіонарної) анестезії.

Глава № 6 Кровотеча та крововтрата. Класифікація, клініка та

діагностика. Методи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі. Геморагічний шок

Актуальність: знання цієї теми разом із вченням про десмургію належить до правил надання першої медичної допомоги. Треба знати, що таке кровотечи, вміти їх розрізняти. Необхідні практичні навички по методам тимчасової та остаточної зупинки кровотечі.

Мета(завдання):вміти класифікувати,знати клінічні прояви та

загинули від кровотечі. Але попри те, що кровотеча, її наслідки, засоби першої допомоги та лікування вивчаються з моменту виникнення медицини, ця проблема є дуже актуальною і нині.

Кровотеча (hаеmоrrhаgiа) – витікання крові із кровоносних судин у зовнішнє середовище, порожнистий орган або порожнину організму в результаті ушкодження стінки судини або порушення її проникності.

Крововилив (suggillatio, suffusio) – просочування та імбібування кров’ю тканин навколо судини внаслідок травми судини або порушення проникності її стінки.

Гематома (hаеmatoma) – штучно утворена й заповнена кров’ю

порожнина, що виникла в результаті розшарування тканин при кровотечі.

Причини виникнення кровотечі:

механічне ушкодження стінки судини або серця (hаеmоrrhаgіа реr rhехіn);

порушення цілості стінки судин патологічним процесом (hаеmоrrhаgіа рег dіаbrоsіn); кровотеча виникає внаслідок гнійного запалення, туберкульозу, пухлини тощо;

порушення проникності стінки судин ( hаеmоrrhаgіа ре r dіареdеsіn); кровотеча при авітамінозі С, віспі, уремії, холемії та ін.

Важливе значення для виникнення кровотечі мають різкі зміни артеріального тиску і зниження здат ності крові згортатися.

Класифікація кровотечі: За характером:

артеріальна кровотеча є найнебезпечнішою у зв ' язку зі швидки темпом втрати крові, що має червоний колір (насичена киснем) і б'є пульсуючим або фонтануючим струменем. За відсутності колатералей кров витікає лише з центрального кінця артерії, а якщо вони є, то кровоточать обидва кінці артерії; венозна кровотеча має повільний темп, кров витікає безперервно та

має темний колір (мале насичення киснем). Вона виникає, як правило, з периферичного кінця ушко дженої вени. З центрального кінця вени кровотеча буває за відсутності у венах клапанів, у разі їх недостатності, атонії стінки судин, приливу крові у центральний відрізок через анастомози. Якщо велика вена знаходиться поряд із артерією (стегнова), то внаслідок передачі пульсової хвилі кровотеча із цієї вени може мати пульсуючий характер (невеликою хвилею). Синхронна з пульсом кровотеча з вени спостерігається за наявності артеріовенозної аневризми або фістули. Кровотеча з вен шиї і легеневих вен може ускладнюватися повітряною емболією внаслідок негативного тиску в них за рахунок присмоктувальної дії грудної клітини (під час вдиху кровотеча зменшується, під час видиху – збільшується);

капілярна кровотеча виникає внаслідок ушкодження капілярі кровоточить уся травмована поверхня, вкрита так званою кривавою росою, крововтрата незначна, колір крові червоний. Капілярна кровотеча, як правило, невдовзі самостійно припиняється; паренхіматозна кровотеча спостерігається внаслідок ушкодження паренхіматозних орга нів (печінки, селезінки, нирок, легенів тощо). Попри невеликий діаметр травмованих судин, ця кровотеча характеризується великою крововтратою, оскільки ці судини пов'язані зі стромою органа та зіяють, самостійної зупинки кровотечі не спостерігається.

2. Залежно від місця виливу крові:

зовнішні – витікання крові з рани в зовнішнє середовище; внутрішні – витікання крові у просвіт порожнистих орга (гематоми), тканини (крововилив).

3. Залежно від часу виникнення:

первинна – виникає відразу або в перші години після травми; вторинна – виникає через деякий час після ушкодження (первинної кровотечі). Ранньою вторинною вважається кровотеча, яка виникає вдруге в перші години — добу (до 48 год.) після первинної, як правило, внаслідок зісковзування лігатури, накладеної при ПХО, вимивання тромбу з судини при підвищенні тиску, а також травмуючої перев'яз ки. Вторинна пізня кровотеча виникає через доби з часу ушкодження і навіть через декілька тижнів. Це арозивна кровотеча, що виникла внаслідок гнійного розплавлення тромбу, стінки судини, розпаду пухлин, анаеробної інфекції, сепсису, пролежня судини тощо.

візуально не визначається: витікання крові у плевральну порожнину

– гемоторакс, черевну – гемоперитоніум, у порожнину перикарда

гемоперікард, суглоба — гемартроз.

5. За клінічним перебігом:

–гостра – раптове витікання крові за короткий проміжок ч (травматичні ушкодження); одномоментна втрата близько 40% об’єму циркулюючої крові (ОЦК) несумісна з життям;

–хронічна – поступове або періодичне витікання крові малими порціями за певний проміжок часу (виразкова хвороба, злоякісні пухлини, геморой та ін.); без реальної загрози для життя втрачається більш значний, ніж при гострій крововтраті об’єм крові.

6. За тяжкістю крововтрати ( залежить від характеру кровот калібру судини, що кровоточить, швидкості виливання крові) виділяється 5ступенів крововтрати (за Брюсовим П.Г.):

–крововтрата малого об’єму – дефіцит ОЦК 0,5 – 10% (до 500мл);

–крововтрата середнього об’єму – дефіцит ОЦК 11 – 20% (500 – 1000мл);

–крововтрата великого об’єму – дефіцит ОЦК 21 – 40% (1000-2000мл);

–масивна крововтрата – дефіцит ОЦК 41-70% (2000-3500мл);

–смертельна крововтрата – дефіцит ОЦК понад 70% (понад 3000мл). Кровотеча є над то небезпечним ускладненням травм або захворювань.

Гостра недостатність кровообігу та кисневе голодування спричи няють зміни функціонального стану цен тральної нервової системи, яка регулює життєдіяльність організму. Зменшення об'єму рідини в серцевосудинній системі призводить до падіння кров'яного тиску з порушенням кровопостачання мозку, серця, нирок та інших органів. У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосувальні реакції: рефлекторно скорочуються дрібні артерії та вени (централізація кровообігу) і мобілізується кров із кров'яних депо (селезінка, печінка, кишки), що поєднується з тахікардією, прискоренням току крові,

надходженням рідини з тканин у судини (автогемодилюція). Одночасно підвищується легенева вентиляція (задишка) та посилюється активність червоного кісткового мозку. Це призводить до стабілізації артеріального тиску, відновлення об'єму ОЦК, компенсує кисневе голодування. Швидка втрата крові веде до смерті хворого від зупинки серця (дефіцит ОЦК), важкої кисневої недостатності (гіпоксії) та паралічу дихального центру.

Одним із небезпечних ускладнень кровотечі є повітряна емболія

внасл і до к у ш к о дж ення в ен ш иї та л ег енев их в ен . Во на супроводжується блідістю, ціанозом, падінням артеріального тиску, рідким пульсом, непритомністю, розширенням зіниць, судомами. Смерть настає від перерозтягнення правого відділу серця, що призводить до його паралічу.

Уразі кровотечі в тканини утворюється крововилив або гематома. Гематома може розсмоктатися, нагноїтися, інкапсулюватися з утворенням несправжньої кісти, організуватися, петрифікуватися. Якщо гематома зберігає сполучення з пораненою артерією (у разі вузького зигзагоподібного ранового каналу), то вона називається пульсівною гематомою. З часом гематома по периферії організується і утворюється несправжня аневризма .

Клініка несправжньої аневризми (пульсівної гематоми). Хворий скаржиться на наявність пульсівної припухлості в проекції судиннонервового пучка. Нижче від неї хворий відчуває біль, парестезії, мерзлякуватість, зменшення чутливості, похолодіння кінцівки, іноді виникають парези та паралічі. Дані анамнезу хвороби свідчать про травму

вмежах судинно-нервового пучка, особливо часто про колотому або

вогнепальному пораненнях. Під час об'єктивного обстеження визначається пульсівна припухлість круглої або овальної форми, що

зникають. На периферичній ділянці кінцівки спостерігається атрофія шкіри і м'язів, зменшення чутливості. Пульс тут ослаблений. Діагноз підтверджується ангіографією або пункцією за допомогою тонкої голки (в ургентних випадках). Лікування аневризми оперативне. Застосовуються перев'язки проксимального кінця артерії, центрального і периферичного кінців судини з розсіченням аневризматичного мішка, видалення аневризми з перев'язкою всіх судин, перев'язка всіх судин усередині мішка, уши вання мішка до розмірів просвіту судини. Більш сучасними способами опе ративного лікування є судинний шов після видалення мішка, автове нозна пластика, або протезування за наявності великих дефектів судини.

Патогенез гемостазу при кровотечі.

Самостійна зупинка кровотечі є захис ною реакцією організму з

фібриноген, який перетворюється на фібрин (нерозчинний білок). Фібрин є ос новою для утворення згустків крові — тромбів, які закривають дефект судин, таким чином відбувається зупинка кровотечі.

Клініка гострої кровотечі

Скарги:

1.1. Загальні:

– слабкість, запаморочення, потемніння в очах або мерехтіння мушок перед очима, відчуття нестачі повітря, страху, нудота;

1.2. Місцеві:

– при зовнішній кровотечі – витікання крові із рани ; привнутрішній явній – кровохаркання ( бронхи ), блювання кров ’ ю ( стравохід ,