Общая хирургия
.pdfмікроорганізмів у рани. Тим самим вони повинні вважатися асептичними заходами і входять як важлива складова частина у поняття «асептика».
Профілактика повітряно-краплинної інфекції: Чітке зонування приміщень.
Розподіл потоків хворих («чисті» і «гнійні»). Дотримання правил поведінки в операційній:
до мінімуму скорочуються ходіння і рухи, тому що вони викликають турбулентні потоки повітря; обмеження розмов: у спокої людина виділяє за 1 годину до 100 тисяч
мікробних тіл, а при розмові – до 1 мільйона; в операційній не повинні перебувати особи, безпосередньо не зв’язані з
виконанням операції: присутність на операції групи студентів із 5 – 6 осіб приводить до зростання кількості мікробів в 1м³ у 20 – 30 разів.
Носіння масок (використовується для зменшення виділення секрету з носоглотки і ротової порожнини в навколишнє середовище; марлеві маски необхідно міняти кожні 2 – 3 години, а одноразові – щогодини, оскільки при більшому часі втрачається фільтруюча здатність маски і вона контамінується мікробною флорою). Прибирання приміщення. Види прибирання операційної:
попереднє – проводиться на початку робочого дня, включаючи вологе протирання горизонтальних поверхонь, підготовку стерильного стола; поточне – періодичне видалення під час операції використаного перев’язного матеріалу й операційної білизни, усунення забруднень, які виникли під час операції (витирання підлоги, столів та ін.); після кожної операції – видалення з операційного залу всіх
відпрацьованих матеріалів, протирання операційного стола розчином антисептика, з а необхідністю – миття підлоги, протирання горизонтальних поверхонь; заключне – виконується наприкінці робочого дня, додатково до
попереднього пункту обов’язково виноситься весь перев’язний матеріал та операційна білизна, проводиться вологе прибирання горизонтальних
поверхонь; і миття підлоги, включаються бактерицидні лампи; генеральне – проводиться один раз на тиждень: операційний зал миється з використанням антисептичних розчинів.
Переходимо до питання про передачу інфекції через зіткнення. Тут велику роль відіграють численні мікроорганізми, що знаходяться на поверхні тіла людини, зокрема на руках хірурга, на тілі хворого і т.п. Опорними пунктами для локалізації мікробів служать потові залози, жир сальних залоз і волосяні мішечки. Жир сальних залоз утворює оболонку, що важко знезаражується навколо мікробів. З іншого боку, за Шаде, на поверхні шкіри, внаслідок випару вологи з пір, утворюється тонкий кислотний шар – «кислотна мантія». Цей поверхневий кислотний шар має найвищу кислотну силу в людському тілі, крім секреції шлунка дорослих, і має бактерицидні властивості. Потіння ніби сприяє відновленню поверхневого кислотного шару, що руйнують бактерії і грибки. За Гершелевичем, на поверхні 1 см² шкіри долонь приходиться більше 1000 потових залоз, що можуть служити притулком для мікроорганізмів.
Роботи багатьох авторів показали, що бактерії, які знаходяться на шкірі рук, головним чином, розташовані в мікроскопічних складках шкіри, багато мікроорганізмів знаходиться в протоках сальних і потових залоз. За даними Смородинцева, до 95-96% загальної кількості бактерій зосереджено в піднігтьових просторах, а 5% – на поверхні шкіри рук. Процес лущення епідермісу сприяє постійному видаленню частини бактерій з рук, але в той же час руки знову засмічуються свіжими порціями бактерій, що надходять чи ззовні виділяються на поверхню шкіри з проток сальних і потових залоз разом із їх секретом. Механічне очищення рук дуже легко виводить бактерії на поверхню з вивідних проток сальних і потових залоз. За спостереженнями Смородинцева, рівномірне миття рук без попереднього очищення піднігтьових просторів мало знижує кількість мікробів, але попереднє очищення протягом 5-10 хв. гарячою водою, милом і щіткою піднігтьових просторів з наступним миттям інших ділянок різко знижує
кількість бактерій на руках – до 2% первісної їхньої маси.
Для того, щоб не внести інфекцію руками лікарів у рани, необхідно, щоб руки лікаря, з одного боку, були «постійно чистими», з іншого боку, перед кожною операцією потрібно відповідно обробляти руки. «Життєва чистота» – поняття відносне. Тут головний упор робиться на те, що кожний хірург повинен завжди бути в стані асептичної сторожкості у відношенні своїх рук. Наприклад, ви спускаєтеся по сходах і тримаєтеся руками за поручні в трамваї, автобусі та руками торкаєтеся тварин, обмацуєте ними ділянку гнійника, займаєтеся грабарством на городі, у саду, полі – усе це буде порушенням асептики. Просимо правильно зрозуміти нас: ми зовсім не хочемо сказати, що хірург повинен бути білоручкою і не повинен займатися господарськими, домашніми справами. Однак хірург забов’язаний завжди пам’ятати, що руки його не повинні торкатися нічого такого, після чого на шкірі рук могли б залишитися патогенні мікроорганізми, що можуть бути внесені ним у рани хворої людини. Повторюємо і підкреслюємо, асептичною сторожкістю повинно бути пронизане все життя хірурга в побуті, на роботі, у громадських місцях, у питаннях особистої гігієни і тощо.
Інша задача – це обробка рук перед кожною операцією. Які би ви не були охайні, але на ваших руках, які оцінюються як «чисті», завжди знаходиться та чи інша кількість мікроорганізмів, що являють собою небезпеку у випадку проникнення їх у рани. Необхідно постійно доглядати за своїми руками: не допускати утворення тріщин, мозолів, задирок, піодермій і т.п. – усе це улюблені місця для скупчення мікроорганізмів, що важко піддаються видаленню. Не можна носити довгі нігті, їх необхідно коротко обрізати. Неприпустиме покриття нігтьових пластинок лаком, тому що під лаком можуть залишатися мікроорганізми, що під час операції можуть потрапити до рани.
Існує багато способів миття рук перед операцією. Це спосіб Фюрбрингера, спосіб Альфельда, спосіб Заблудовського-Татаринова, спосіб Спасокукоцького-Кочергіна – усі вони спрямовані на механічне
очищення шкіри з наступним її дубленням і стерилізацією. Однак варто підкреслити, що всі способи мають істотний недолік – це значна тривалість обробки рук і небайдужість для шкіри рук хірурга. З 1972 року за наказом МЗ №720 з успіхом використовують розчин С-4 (первомур) для обробки рук хірурга перед операцією.
Обробка рук первомуром:
руки миють проточною водою з милом 1хв., потім ополіскують до повного видалення мила, насухо витирають стерильною серветкою та обробляють у 2,4% розчині первомуру до ліктьових згинів протягом 1 хв., витирають насухо стерильним рушником або серветкою та одягають стерильні рукавички.
Природно, що виникла думка досягти такої ідеальної чистоти за допомогою вдягання рукавичок. Запропоновано нитяні рукавички (Мікуліч) і гумові (Цеге-фон-Мантейфель). Гумові рукавички більш зручні, вони облягають руку хірурга, ізолюючи її від зовнішнього середовища. Нитяні рукавички зручні для роботи операційної сестри, що руками не торкається крові, рідин. Руки повинні оброблятися одним із наведених способів, після чого руки осушуються, припудрюються стерильним тальком, щоб можна було легко одягти рукавички, які, в свою чергу, перед одяганням також присипаються зсередини стерильним тальком. Деякі вважають, що працювати в рукавичках незручно, тому що в них притупляється чутливість пальців рук хірурга. Насправді це справа звички. Той, хто постійно працює в рукавичках, не відчуває цієї незручності. Той, хто рідко вдягає рукавички, той дійсно скаржиться на недостатню дотикальну здатність пальців. Але є інша незручна сторона роботи в рукавичках – це небезпека ушкодження рукавичок під час роботи. Справа в тому, що в рукавичках руки упрівають, піт вимиває назовні бактерії, у рукавичках утворюється так названий «рукавичний сік», що складається з поту, злущеного епідермісу та бактерій. Він дуже небезпечний при потраплянні його через ушкоджену частину рукавички в рани. При найменшій підозрі,
що рукавичка ушкоджена, проколота, її необхідно замінити іншою. Під час роботи рекомендується кілька разів обмивати рукавички розчином С4 з наступним обтиранням марлевою серветкою.
Наступне питання – це підготовка тієї частини тіла, що повинна бути піддана оперативному втручанню. Ви вже чули, що на будь-якій ділянці нашого тіла є мікроорганізми. Якщо не обробимо відповідно операційне поле, то, проникнувши ножем у тіло хворого, ми внесемо туди мікроорганізми з поверхні шкіри. Звичайно підготовка починається з того, що напередодні операції хворого миють у ванні з милом і вдягають у чисту білизну. До операції необхідно оглянути хворого, якщо в нього на шкірі будуть виявлені гнійні вогнища, то повинне ставитися питання про відкладення операції , тому що наявність гнійних мікроорганізмів на тілі порушує асептику. Необхідно ретельно оглянути ділянку майбутнього операційного поля, якщо воно забруднено, то обов'язково обмити дезинфікуючими засобами. Рекомендується звернути увагу на стан пупка. Нерідко в неохайних людей там можна знайти цілі поклади бруду, яку приходиться «викопувати» пінцетами й іншими інструментами. Погано, якщо на операційному столі при обробці операційного поля, хірург виявляє ці «поклади» у пупку – це конфуз для медичної сестри і для лікуючого лікаря, що не перевірив якість санітарної обробки хворого до операції. Операційне поле та прилеглі тканини варто поголити. Одні голять операційне поле напередодні операції, інші – в день операції. Перші вважають, що якщо голити волосся у день операції, то шкіра, яку для гоління варто намилити, буде розпушена і гірше буде піддаватися наступній обробці. Ті ж, що вважають, що краще голити волосся у день операції, мотивують тим, що якщо голити напередодні, то можуть виникнути ділянки роздратування шкіри з запальними явищами навколо, що само по собі вже порушує асептику. Питання вирішується просто: голити гострою бритвою і вмілими руками, а замість мила змазувати волосся спиртом. Потрібно сказати, що нерідко процес гоління хворих перетворюється в дуже болісний акт, тому що часто не
вважають потрібним мати гострі леза, а процес гоління доручається особам, які не вміють це робити, чи самим хворим. Цього, звичайно, не повинно бути.
Тривалий час для обробки операційного поля безпосередньо перед операцією застосовувався найпростіший спосіб, запропонований Гроссихом і Філончиковим – дворазове змазування 10% настойкою йоду. Останній має бактерицидні і фіксуючі властивості та забезпечує хірургічну чистоту операційного поля. До кінця операції варто змазати краї рани, а по закінченні операції – з'єднані краї рани тієї ж 10% настойкою йоду та накласти на рани стерильну пов'язку для ізоляції цієї ділянки від навколишньої шкіри і зовнішнього середовища. Необхідно відзначити, що йод сам по собі має деякі недоліки. Деякі люди його не переносять, вони страждають ідіосинкразією до йоду. Від одного змазування йодом шкіри вони занедужують: у них на шкірі з'являється характерна висипка, нежить. У деяких йод викликає опіки тіла. Особливо це стосується дитячого віку з ніжною шкірою і такими частинами тіла, як шия,статеві органи та ін. У даний час для обробки операційного поля ефективно застосовується розчин С4 (трьох-, чотириразовим обмиванням тіла протягом 1-1,5 хвилин) і перед розтином додатково розчином йодонату.
Особливо варто зупинитися на техніці оперативного втручання, що має безпосереднє відношення до питань асептики. Насамперед, після обробки операційног о поля, в оно із олюється стерильними простирадлами з таким розрахунком, щоб у вікно, утворене операційною білизною, видна була тільки та ділянка, де хірургу прийдеться маніпулювати. Деякі хірурги, зробивши скальпелем розтин шкіри з підшкірною клітковиною, негайно видаляють скальпель і більше його вже не вживають на цій операції. Точно також вони поводяться з інструментами, якими зупиняється кровотеча на ділянці шкіри і підшкірної клітковини, вважаючи, що в цих ділянках маються зафіксовані мікроорганізми, які можуть потрапити на інструменти, при подальшій роботі з якими інфекція буде занесена в більш глибокі
тканини. Дуже важливо ретельно зупиняти кровотечу по ходу операції й оперувати анатомічно правильно, ніжно, без грубих прийомів, без зайвого ушкодження тканин (ви потім дізнаєтеся, що там, де мається крововилив, розірвання, розтрощування тканин, рани загоюються гірше, інфекція легше проникає, а мікроорганізми прекрасно розвиваються). Ви бачите, що і ця сторона справи відноситься до дотримання асептики.
По ходу операції потрібно кілька разів мити руки, рукавички дезинфікуючими розчинами, змивати засохлу кров, ізолювати стерильними рушниками чи серветками анатомічні шари операційного поля: шкіру з підшкірною клітковиною, очеревину, уражений орган і т.п. Усе це повинно оберігати від поширення мікроорганізмів від одного шару тканини до іншого, від «менш чистого» до «більш чистого».Сюди слід додати важливість послідовності оперативних втручань, які виконуються хірургом протягом операційного дня, наприклад, призначені операції з приводу грижі та апендициту. У процесі видалення червоподібного відростка хірургу доводиться розкривати порожнину кишківнику. Зрозуміло, що ця операція буде «менш чистою», ніж операція з приводу грижі. Тому першим повинен оперуватися хворий із грижею, а потім хворий із апендицитом.
Уявіть собі, що хірург хворий ангіною чи грипом. Чи має він право оперувати в такому стані? Безумовно, не має, оскільки доведено, що на руках людини під час хвороби є багато мікроорганізмів, що викликали його захворювання. Як би ретельно хірург не готував свої руки, усе-таки є велика небезпека залишення на руках патогенних мікробів і внесення їх до рани хворого. Не говорячи вже про те, що при ангіні та грипі можна повітряним шляхом внести інфекцію в рани. Більш того, хірург, що хворий ангіною чи грипом, узагалі не повинний знаходитися серед хворих, оскільки він стає для них небезпекою. І це теж, як бачите, відноситься до проблеми асептики.
Цим, однак, не вичерпуються наші заходи щодо забезпечення асептики при оперуванні. Особливе місце займає стерилізація всього
того, що так чи інакше приходить у зіткнення з раною хворого. Ми мали на увазі білизну, марлю, інструменти. До білизни відносяться халати, що одягаються хірургами й операційними сестрами, простирадла, якими обкладають хворого під час операції, рушники, якими відгороджуються рани. Усе це закладається в спеціальні бікси, що потім містяться в автоклав і стерилізуються.
Операційні приміщення повинні бути світлими, з вікнами, зверненими на північ. Хоча під час операції користуються штучним світлом, а світло з вікон для висвітлення операційного поля значення не має, усе-таки потрібно враховувати те, що у світлому приміщенні під дією сонячних променів, сонячної радіації, повітря менш заражене, ніж у темному приміщенні. Вимога, щоб вікна виходили на північ, обумовлена тим, що вдень на південній стороні пекуче працювати. Найкраще, якщо є спеціальна кімната, в якій присипляють хворого до операції, а потім перевозять до операційної. Чим менше часу хворий буде знаходитися в операційній, тим краще для умов асептики. Точно також, чим менше людей в операційній, тим більш сприятливо для умов асептики. З цього погляду краще, якщо в операційної одночасно знаходяться 5-6 чоловік студентів, гірше, якщо їхня ціла підгрупа, ще гірше, коли їх ціла група чи навіть дві групи. З цього повинні зрозуміти, чому ми не дозволяємо заходити до операційної відразу багатьом студентам. У цьому раціональна наявність прозорого купола над операційним залом, через який студенти можуть спостерігати хід операції, а викладач вести коментар.
Кути в операційній повинні бути закругленими, а не прямими. На закруглених кутах менше осаджується пилу; підлога повинна бути обкладена плиткою, що дозволяє легше піддавати її вологому прибиранню і не дозволяти всмоктуватися крові чи гною. Про колір стін приміщення операційної писалося і говорилося дуже багато. Деякі рекомендують фарбувати стіни в білий колір. Білий колір своєю яскравістю дратує око й на його тлі не виділяється пил. Оппель пропонував фарбувати стіни операційної в чорний колір, але ця
пропозиція не знайшла собі прихильників у силу того, що чорний колір дуже похмурий і погано діє на хворих і персонал. Найкраще фарбувати стіни в молочно-сірий колір. Плитки підлоги повинні бути одного кольору, краще білого із сіруватим відтінком. Ми вже говорили, що стеля та стіни повинні бути пофарбовані, а не побілені. Стеля, стіни повинні щотижня піддаватися обробці дезинфікуючими рідинами; такому ж вологому прибиранню повинні щодня піддаватися нижня половина стін і підлога. Опалення повинно бути централізоване, парове чи водяне. Краще, якщо труби забиті в стіни. Температура приміщення 22-25оС. Вентиляція повинна бути проточно-витяжною.
У приміщенні не повинно бути нічого зайвого,тільки те, що дійсно необхідно. Усе зайве сприяє скупченню пилу та погіршує умови санітарної обробки. Хірург, одягнений у стерильне, готовий для виконання операції, повинен навіть підсвідомо почувати, що його можуть ненавмисно зачепити, торкнутися і порушити його асептику. Студентам порада: не будьте активними в операційній, поки не опануєте асептику, ви повинні знаходитися в операційній у стані пасивних глядачів, перебувати на місці, не пересуватися, не розмовляти.
Ви бачите, друзі, що асептика – це цілий комплекс заходів, спрямованих на недопущення інфекції в рани. Цей комплекс складається з різних ланок, що охоплюють різноманітну діяльність хірурга, його поводження, поводження навколишніх осіб, самого хворого, техніку роботи та виконання операційного втручання, підготовку хворого до операції, пристрій операційної, підготовку матеріалів для операції і т.п. Порушення однієї якої-небудь ланки у всій цій складній системі порушує всю асептику. Тому правила асептики варто виконувати скрупульозно, ретельно. Не бути педантом у питаннях дотримання асептики, значить не знати її і не дотримувати її, а це, у свою чергу, означає, що ви безвідповідально відноситеся до хворої людини, до її долі і до свого почесного звання хірурга. Не думайте, що дотримуванню асептики легко навчитися. Це вимагає не тільки знань, але й відповідного, досить тривалого виховання. І ви не ображайтеся,
якщо за вами в цьому відношенні в клініці буде встановлений ретельний нагляд. Самі розумієте, ми маємо справу з хворими людьми, і наш із вами святий обов'язок оберігати їх від усяких негод, у тому числі таких, які пов'язані з внесенням інфекції в їхній організм. В операційній повновладною господаркою повинна бути старша операційна сестра, саме вона повинна стежити за всіма правилами дотримання асептики, не допускати порушення цих правил. Потрібно пам'ятати, що операційне приміщення – свята святих у клініці, не варто зайвий раз туди заходити, поза роботою воно повинно бути закрито на ключ, ключ не повинен бути доступним для всіх працівників клініки; необхідно заходити туди в належній формі, у масці, у чистому взутті. Усі зауваження і вимоги старшої операційної сестри обов'язкові для беззаперечного виконання всіма працівниками клінік й усіх відвідувачів операційної. ЇЇ права й авторитет повинні бути обов'язково непорушні.
Стерилізація перев’язного матеріалу й операційної білизни проводиться автоклавуванням. Перед стерилізацією перев’язний матеріал і білизну укладають у бікси (існує три види укладання матеріалу в бікси):
універсальне (використовується у перев’язній і при малих операціях): бікс умовно поділяється на сектори, і кожний із них заповнюється певним видом перев’язного матеріалу або білизни (один сектор – серветки, другий – кульки, третій – тампони і т.п.); цілеспрямоване (призначене для виконання типових маніпуляцій, процедур і малих операцій, наприклад, укладання матеріалу та інструментів для трахеотомії, для катетеризації підключичної вени, для перидуральної анестезії: у бікс укладається весь набір (інструменти, перев’язний матеріал) для проведення конкретної процедури; видове (застосовується для підготовки роботи операційної, де
необхідна велика кількість стерильного матеріалу): одні бікси заповнюються халатами, інші – простирадлами, треті – серветками і