Общая хирургия

Загальна анестезія чи наркоз ( від грецького narcosis – ціпеніти

– це гальмування ЦНС, що виникає під впливом різних анестетиків, супроводжується втратою свідомості, чутливості, рухів, умовних і деяких безумовних рефлексів і яке зникає при припиненні введення анестетиків.

Методи анестезії:

Термінальна (місцева) – блокування больових імпульсів анестетиком, що безпосередньо впливає на чутливі нервові закінчення.

Реґіонарна (або анестезія «протягом») – блокування проведення больового імпульсу на відстані від зони операції, але не на рівні ЦНС. До її різновидів належать:

провідникова (стовбурна); анестезія нервових сплетень (паравертебральна, плексусна); епідуральна;

спинномозкова або субарахноїдальна.

Загальна анестезія – блокада сприйняття болю на рівні ЦНС.

Різновиди за глибиною пригнічення свідомості:

Седація – контрольований рівень медикаментозної депресії свідомості, при якому збережені захисні рефлекси, що забезпечують адекватне дихання, і збережені відповіді на фізіологічні стимули або вербальні команди.

Наркоз – штучно викликаний глибокий сон із втратою свідомості та больової чутливості. Його поділяють на види:

1 ) з а к і л ьк і стю анестетик і в , щ о в ик о р исто в у ються : однокомпонентний та багатокомпонентний;

2) з а способом в в едення анестетиків: інг аляційний і неінгаляційний;

3 ) з а м е т о д о м і н г а л я ц і й н о ї а н е с т е з і ї : м а с к о в и й (орофарингеальний, назофарингеальний), за допомогою ларингомаски, ендотрахеальний (назо– або оротрахеальний), через трахеостому;

4) з а способом в в едення неінг аляційних анестетиків: внутрішньовенний, внутрішньом’язовий, пероральний, прямокишковий, внутрішньо порожнинний.

2. Різновиди за кількістю компонентів, що використовуються:

однокомпонентний – всі етапи , починаючи від вступного нарко до завершення анестезії, забезпечують введенням одного фармакологічного препарату; багатокомпонентний – проводиться одночасним введенням кількох

загальних анестетиків. Підвиди багатокомпонентної анестезії: змішана(введення кількох анестетиків одним шляхом), комбінована (послідовне використання кількох загальних анестетиків, які вводять різними шляхами, або їх комбінація з іншими препаратами).

3. Компоненти загальної анестезії:

медикаментозний сон (хворий не повинний бути присутнім на власній операції);

аналгезія – блокада сприйняття болю; -нейровегетативна блокада – гальмування соматичних і вегетативних

( нейров егетатив них і нейроендокринних ) реакцій на біль застосуванням анальгетиків,анестетиків,місцевої анестезії;

-міорелаксація – розслаблення поперечносмугастої мускулатури й усунення рухових реакцій;

підтримка адекватного газообміну і легеневої вентиляції шляхом забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів за допомогою усунення западання язика, интубації, трахеостомії, штучного підвищення змісту кисню в крові в результаті збагачення дихальної суміші киснем чи проведенням ГБО; проведення ШВЛ, зниження потреби організму в кисні внаслідок штучної гіпотермії.

підтримка адекватного кровообігу і контроль за ним шляхом заповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові переливанням крові і кровозамінників; попередження гноблення насосної функції серця; регуляції тонусу кровоносних судин, екстракорпоральним кровообігом.

регуляція обмінних процесів – попередження кисневого голодування, забезпечення водно-електролітного балансу, енергетичних потреб організму, попередження порушень терморегуляції.

Перед будь-якою анестезією, виконуваної в плановому порядку, необхідно:

поговорити з хворим про майбутню анестезію, одержати його згоду на обраний метод, дати рекомендації про поводження в найближчому післяопераційному періоді; заборонити йому приймати їжу перед операцією (не менше ніж за 5– 6 годин);

порадити хворому спорожнити сечовий міхур вранці перед операцією і зняти зубні протези; призначити премедикацію.

Крім того, при необхідності призначають очисну клізму ввечері, напередодні операції, а також ранком.

П р е м е д и к а ц і я – ц е к о м п л е к с м е д и к а м е н т о з н и х безмедикаментозних заходів, спрямованих на забезпечення підготовки хворого до проведення анестезії.

Види премедикації:

лікувальна – призначається з метою нормалізації життєво важливих функцій організму, корекції показників гомеостазу, лікування супутніх і профілактики загострень хронічних захворювань; профілактична:

психологічна – кожен пацієнт має право і повинен інформований про майбутнє знеболювання, на яке він повинен дати письмову згоду; механічна – порожній або спорожнений шлунок і кишечник;

медикаментозна – перед наркозна підготовка нейролептика транквілізаторами, снодійними, центральними анальгетиками, антигістамінними, антихолінергічними препаратами.

Завдання медикаментозної підготовки:

забезпечити седативний ефект; зменшити споживання анестетиків і підсилити їх аналгетичну та анестетичну здатність.

NB! Після премедикації хворий не повинен вставати з ліжка! Доставляти хворого в операційну слід тільки на каталці! Ввідний наркоз – етап комбінованого загального знеболювання,

що забезпечує поступове введення в наркоз без стадії збудження. Препарати для ввідного наркозу: інгаляційні (фторотан, закис азоту), неінгаляційні анестетики (тіопентал натрію, натрію оксибутират, кетамін, пропофол) або їх комбінації).

Наркоз періоду підтримки – проведення наркозу протягом усього оперативного втручання. Основне завдання полягає в ефективному захисті хворого від операційного стресу і забезпеченні оптимальних умов для роботи хірурга.

Виведення з наркозу починається з моменту припинення подачі анестетика. Основне завдання – відновлення адекватного спонтанного дихання (відсутність ознак тахіпное, ціанозу при диханні повітрям протягом 5 – 10 хвилин; правильний ритм дихання) та захисних рефлексів (глоткового, кашльового).

Клінічна картина наркозу залежить від особливостей впливу того

чи іншого загального анестетика на ЦНС, що визначається характером і послідовністю зміни рефлексів, дихання й кровообігу, тонусу м’язів.

СТАДІЇ ТА КЛІНІКА ЕФІРНОГО НАРКОЗУ (за Гведелом – Жоровим)

Стадія І – аналгезії.

Починається від початку введення в наркоз до моменту втрати свідомості. Тривалість в середньому складає 3-8 хвилин.

Клініка стадії аналгезії:

на початку цієї стадії проявляється подразлива дія ефіру: задуха; затримка дихання, його нерегулярність; кашель;

значне слиновиділення; помірне розширення зіниць;

деяке збільшення частоти або прискорення пульсу і підвищення АТ; до кінця І стадії зникає больова чутливість на тлі збереження тактильної.

Рівні І стадії за Артузіо:

відсутність аналгезії та амнезії; часткова аналгезія й амнезія;

повна аналгезія й амнезія (може бути застосований для виконання невеликих поверхневих операцій, наприклад, розкриття гнійника).

2. Стадія ІІ – збудження.

Починається з моменту втрати свідомості.

Клініка стадії збудження:

рухове занепокоєння і мовне збудження; порушення ритму дихання; підвищується артеріальний тиск; частішає пульс;

зіниці розширені, реакція на світло збережена; підвищується м’язовий тонус і всі рефлекси;

можливо блювання і фібриляція шлуночків. 3. Стадія ІІІ – хірургічна.

Клініка хірургічної стадії по рівнях:

ІІІı – рівень руху очних яблук або поверхневий наркоз. Характеризується настанням спокійного сну на тлі глибокого та рівномірного дихання:

зіниці звужуються, реакція на світло збережена; очні яблука роблять повільні колоподібні рухи або фіксовані ексцентрично;

збережені рогівкові і глотково-гортанний рефлекси (що перешкоджає інкубації трахеї); артеріальний тиск і пульс наближаються до вихідних величин; м’язовий тонус збережений;

відсутня реакція на слабкі больові подразники, але викликаються відповідні рухові та вегетативні реакції на сильний біль.

ІІІıı– рівень рогівкового рефлексу або виражений наркоз (можливе виконання більшості операцій). Характеризується фіксацією очних яблук:

подальше ослаблення рефлекторної активності у відповідь на болючі подразники; очні яблука розташовані центрально, нерухомо;

зіниці вузькі, слабко реагують на світло; рогівка волога; гортанний і глотковий рефлекси відсутні;

рогівковий рефлекс зникає до кінця другого рівня; дихання рівне, глибоке; артеріальний тиск і пульс у межах вихідних показників; м’язовий тонус знижений.

ІІІııı – рівень розширення зіниць , або глибокий наркоз . Почи проявлятися токсична дія ефіру на організм:

очні яблука фіксовані центрально; зіниці розширюються до кінця цього рівня, не реагують на світло;

рогівка суха; настає виражена релаксація м’язів, у т.ч. дихальних;

вдих триваліший за видих; дихання часте, поверхневе, іноді парадоксальне, забезпечується в основному рухом діафрагми; пульс частішає; артеріальний тиск знижується; знижується м’язовий тонус;

зберігається реакція на розтягування сфінктера прямої кишки.

ІІІıv – рівень діафрагмального дихання або передозування . Зін розширені, відсутня реакція на світло:

очні яблука м’які; рогівка суха, тьмяна4;

параліч міжреберних м’язів; низький АТ; пульс ниткоподібний, слабкий; ціаноз;

параліч сфінктерів.

4. Стадія ІV – пробудження.

Відбувається через 15 – 20 хвилин (в середньому) після припинення подачі анестетика. Цей період є повторенням пройдених стадій у зворотному порядку, але межі між стадіями нечіткі, менше виражена стадія збудження. Після глибокого наркозу настає вторинний сон, що може тривати кілька годин.

NB! Навіть після відновлення свідомості хворий про кількох годин має потребу в інтенсивному нагляді і контролі.

Загальна анестезія з інтубацією трахеї і штучною вентиляцією легень (ШВЛ) показана при виконанні порожнинн оперативних утручань, при операціях на ділянці лицьового черепа, на гортані і трахеї, при не порожнинних утручаннях тривалістю більше 1-1,5 години, якщо мається хитлива компенсація гемодинамічних і дихальних розладів, при наявності ознак декомпенсації систем подиху і

кровообігу при обсязі оперативного втручання, оцінюваного в 2 і більше балів.

Вибір конкретного методу анестезії визначається, насамперед, станом водно-електролітного балансу і серцево-судинної системи. Зокрема, одномоментне введення великих доз дроперидолу (нейролептаналгезія), навіть при проведенні планової анестезії нерідк обумовлює розвиток вираженої артеріальної гіпотензії за рахунок його α-адреноблокуючої дії. При наявності ж явної чи схованої гіповолемії (перитоніт, кишкова непрохідність, крововтрата, важка травма чи поранення і т.п.) небезпека зриву компенсаторних реакцій чи з б і л ьш ення сист ем них р о з л ад і в о со б л ив о в ел ик а . Т о м у нейролептаналгезія може бути застосована лише після усунення

невідповідності між ємністю судинного русла й обсягом циркулюючої крові, а також при відсутності вираженої міокардіальної слабкості. Те ж саме відноситься і до анестезії, що припускає використання гангліоблокаторов. У подібних випадках перевагу варто віддавати атаралгезії й іншим методам, що не викликають кардіодепресії та різкого зниження судинного тонусу.

Загальна анестезія зі збереженням спонтанного подиху може бути застосована при не порожнинних операціях, особливо на кінцівках, хірургічній обробці опікових поверхонь і великих перев'язок тривалістю до 2,5-3 годин. При наявності ознак хитливої компенсації гемодинамічних і дихальних розладів тривалість такої анестезії повинна складати не більш 1-1,5 год. Це в однаковій мірі відноситься як до інгаляційного, так і неінгаляційної анестезії.

Анестезію ефіром не рекомендують застосовувати при захворюваннях легень, що супроводжуються бронхоспастичним синдромом, діабеті, гіпертиреозі, важких захворюваннях печінки і нирок. Протипоказаннями до анестезії фторотаном служать захворювання печінки, велика некомпенсована крововтрата і виражена серцево-судинна недостатність. Кетамін не показаний хворим із гіпертонічною хворобою 2-3 стадії, при епілепсії, психомоторному

порушенні, внутрічерепній гіпертензії.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Який із нижче перерахованих препараті одночасно і анестезуючим і аналгезуючим?

А Тіопентал натрію. Б Сибазон.

В Пропофол. Г Кетамін.

Д Натрію оксибутират.

Завдання 2. На якій стадії наркозу ( за Гведелом – Жоров починає проявлятися токсична дія ефіру на організм?

А І стадія. Б ІІ стадія.

В ІІІ2 стадія. Г ІІІ3 стадія. Д ІV стадія.

Завдання 3. Який із нижче перерахованих препар метаболізується до CO2 H2O в організмі і практично нетоксичний?

А Закис азоту.

Б Натрію оксибутират. В Кетамін.

Г Пропофол. Д Фентаніл.

Завдання 4. Що необхідно зробити для попередж регургітації в ургентного хворого?

А Поставити очисну клізму.

Б Ввести препарати, що підсилюють перистальтику кишечнику. В Поставити товстий шлунковий зонд.

Г Укласти на операційний стіл з опущеним головним кінцем.