Общая хирургия

2см від краю рани; при забруднених, розтрощених ранах, ранах нижніх кінцівок

висічення повинне бути досить широким; при ранах на обличчі висікаються лише некротизовані тканини, а при

різаній рані висічення її країв не виконується; не висікаються рани на долонях і підошовній частині стоп;

гемостаз ( після висічення країв рани проводиться рет гемостаз); відновлення цілісності ушкоджених тканин і структур (при

підготовленості хірурга, за показанням, виконується шов нервів, сухожиль, судин, з’єднання кісток; накладання швів на рану, за показаннями, із дренуваннями рани – завершальний етап ПХО:

пошарове ушивання рани(при невеликих ранах із малою зоною ушкодження, мало забруднені рани, рани на обличчі, шиї, тулубі, верхніх кінцівках при тривалості до 6 годин з часу ушкодження); ушивання рани із залишенням дренажів у ній (при ризику розвитку інфекції, наявності рани на стопі, гомілці, значному ушкодженні за обсягом, при виконанні ПХО через 6-12 годин з часу ушкодження); рану не ушивають при проведенні ПХО більш ніж через добу після поранення, при сильному забрудненні рани землею, масивному ушкодженні тканин, локалізації ран на стопі і гомілці, літньому віці травмованого.

Основні види ПХО (залежно від давності поранення):

рання (виконується в строк до 24 годин з часу поранення). Включає всі етапи ПХО рани з накладанням первинних швів; у разі потреби в рані залишають дренажі на 1-2доби; проводиться лікування, як при чистій рані; відстрочена (проводиться в строк від 24 до 48 годин з часу

поранення). Операція проводиться на тлі терапевтичного застосування антибіотиків; рана не ушивається, можливе накладання первинно-відстрочених швів (шви накладають через 1-5 діб після

ПХО у зв’язку з ризиком розвитку інфекції); пізня (виконується пізніше 48 годин із моменту травми). Мається

висока ймовірність нагноєння рани; рана не ушивається і проводиться курс антибіотикотерапії; можливе накладання вторинних швів на 7– 20 добу, коли рана покривається грануляціями (вторинні шви накладають для зменшення ранової порожнини).

Показання до проведення ПХО: будь - яка глибока рана протяго 48– 72 годин з часу її одержання.

Не підлягають ПХО такі види ран:

поверхневі рани і садна; невеликі рани з розбіжністю країв менше 1см;

множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин; колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;

удеяких випадках – наскрізні кульові поранення м’яких тканин.

Протипоказання до проведення ПХО:

ознаки розвитку в рані гнійного процесу; критичний стан хворого.

Лікування гнійних ран 1. Місцеве лікування:

1)завдання лікування у фазі запалення:

боротьба з інфекцією в рані; забезпечення адекватного дренування рани;

сприяння очищенню рани від некротичних тканин; зниження запальної реакції;

2)вторинна хірургічна обробка виконується при наявності в ні інфекції та включає:

видалення некротичних тканин (скупчення мікроорганізмів, живильне середовище для життєдіяльності мікробів); виявлення заглиблень, «карманів» або запливів, з яких утруднений

відтік ексудату; розсічення вузьких ходів і каналів, що ведуть у порожнину із

гнійним ексудатом, для створення сприятливих умов для його відтоку;

3) лікування гнійної рани після операції:

застосування гігроскопічних пов’язок із препаратами, що забезпечують відтік ексудату і боротьбу з інфекцією; поетапна нефректомія нежиттєздатних тканин (видалення некротичних тканин, хімічна нефректомія);

фізичні методи впливу на гнійну рану (ультразвукова кавітація, вакуумна обробка гнійної порожнини, обробка пульсуючим струменем, лазерне опромінення рани);

4) лікування гнійної рани у фазі регенерації:

стимуляція репаративних процесів у рані, захист грануляцій, що легко травмуються, мазевими пов’язками; Пригнічення інфекції (промивання рани розчинами антисептиків,

застосування мазей, емульсій і лініментів, що включають антибіотики);

5) лікування рани у фазі утворення і організації рубця:

прискорення епітелізація рани і захист її від зайвої травматизації ( пов ’ яз к и з і ндиферентним и і стим улюючим и м аз ям и , фізіотерапевтичні процедури).

2. Загальне лікування:

антибактеріальна терапія (застосовується в першій і другій фазі ранового процесу); дезінтоксикаційна терапія; імунокоригуюча терапія; протизапальна терапія; симптоматична терапія.

Методика хірургічної обробки гнійної рани:

Адекватне знеболювання: без повної анестезії неможливе добре виконати цю операцію.

Техніка оперативного втручання: хірургічну обробку гнійної рани (гнійного процесу) необхідно виконувати за принципом ПХО «свіжої» колотої рани.

Виконується ретельний туалет і обробка шкіри навколо рани, рану широко розкривають, рановий канал і порожнину гнійника ретельно висушують, видаляють гній і залишки розплавлених тканин, рану промивають антисептиками і проводять ревізію. Потім ретельно висікають нежиттєздатні тканини.

Ступінь життєздатності тканин у ході операції визначають на основі клінічних ознак (наявність видимої деструкції тканин, просочування гнійним ексудатом і кров’ю, ступінь крововиливу, зміна кольору тканин, відсутність або присутність блиску та скорочення м’яких волокон і т.п.).

Ознакою життєздатності тканини є рясна кровотеча, а для м’язової тканини характерні колір і скорочення м’язів.

Висікання тканин слід виконувати ощадливо, але досить радикально. Розкриття шкіри повинне бути широким і достатнім для повноцінної ревізії рани.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Які препарати використовують для лікування гнійно рани в першій фазі ранового процесу?

Антисептики, багатокомпонентні мазі на водорозчинній основі.

Протеолітичні ферменти.

Альгіпор, ектерицид, метил урацил. Мазі на жировій основі.

Бальзам Шостаковського (вінілін).

Завдання 2. Які препарати використовують для лікування гнійно рани в другій фазі ранового процесу?

Антисептики. Некролітичні.

Препарати дегідратуючої дії.

Багатокомпонентні мазі на водорозчинній і жировій основі. Сорбенти.

Завдання 3. Назвіть один із захисних бар’єрів місцевої реакції організму на проникнення гноєтворної інфекції:

Фасція. Очеревина. Плевра.

Підшкірна клітковина. Піогенна оболонка.

Завдання 4. Вкажіть один із компонентів загального лікуван при гнійних ускладненнях ран:

Профілактика грибкових уражень шкіри. Відмова від дезінтоксикаційної терапії. Проведення антибіотикотерапії.

Придушення життєдіяльності гноєтворних мікробів. Відмова від корекції порушень вуглеводного і водноелектролітного обміну.

відноситься до внутрішньо лікарняної інфекції? Нагноєння післяопераційної рани. Панарицій.

Післяопераційна пневмонія. Сепсис.

Тромбофлебіт.

Завдання 7. Чим досягається найбільш ефективна профілактик ранової інфекції?

Накладенням асептичної пов’язки. Внутрішньовенним введенням антибіотиків. Первинною хірургічною обробкою рани. Введенням у рану протеолітичних ферментів. Обколюванням рани антибіотиками.

Глава № 14 Семіотика та принципи лікування опіків, електричних

ушкоджень та відморожень

Мета:знати семіотику та принципи лікування опіків, електричних ушкоджень та відморожень.

Актуальність: термічні опіки, за даними ВООЗ, займають 2-3 місце серед усіх травм, що пов’язано з високою енергонасиченістю виробництва, транспорту, побуту. В Україні за останнє десятиліття частота термічних уражень склала 31-34 на 10 000 чоловік, зросла кількість масових і важких опіків. При воєнних діях із застосуванням горючих сумішей, атомної зброї опікові ураження можуть досягати 85%. Летальність при обширних важких опіках становить від 16 до 50% і може бути значно вищою при військовому травматизмі, тому дуже важливо знати принципи їх лікування.

Термічні опіки – це ушкодження шкіри , слизових оболонок глибоко лежачих тканин високотемпературними факторами (понад +45ºС)– полум’ям, гарячими рідинами, парою, розпеченими предметами.

Опік – це складні місцеві і загальні патологічні зміни, що виникають в організмі внаслідок дії екзогенних факторів: високої температури, електричного струму, променевої енергії, агресивних хімічних речовин.

шкіри зі збереженням її придатків, епідерміс зруйнований, опікова поверхня являє собою рану з рожевим дном або коричневим чи сірим тонким струпом, больова чутливість збережена);

ІІІ ступінь – дермальний глибокий опік ( повний некроз шкі

епідерміс на обпечених ділянках відсутній, опікова поверхня суха, щільна, сірого або коричневого кольору, больова чутливість відсутня);

ІV ступінь – субфасціальний опік ( некроз не тільки шкіри , але глибоко лежачих тканин – підшкірної клітковини, фасцій, апоневрозу, м’язів, сухожилків, судин,нервів, кісток. Опікова рана являє собою темний щільний товстий струп, відсутні всі види чутливості).

Клінічна оцінка ступеня опіків:

поверхневі І–ІІ ст.: можливе спонтанне загоєння за рах збереження росткових зон і епітелію придатків шкіри;

глибокі – ІІІ – ІV.: спонтанне загоєння неможливе внаслідок повної загибелі епітелію дерми і придатків шкіри. У цих випадках необхідне оперативне пластичне закриття опікових ран – пересадка шкіри.

Визначення площі опіку і клінічна оцінка опіків по площі:

Площа опіку розраховується у відсотках стосовно всієї поверхні

шкіри за допомогою таких способів:

«Правило долоні» – площа долоні потерпілого дорівнює 1% поверхні його тіла.

«Правило дев’яток» – площа певних сегментів тіла дорівнює 9%: голова і шия – 9%; верхні кінцівки – по 9 %; стегна – по 9%; гомілки і стопи по 9%; груди – 9%; живіт – 9%; спина – 9%;

поперек і сідниці – 9%; промежина – 1%.

Метод Постникова – на обпечену поверхню накладається стерильна прозора плівка, обводиться контур обпеченої ділянки, плівка переноситься на міліметровий папір і розраховується кількість відсотків опіку з розрахунку 1% = 170 кв. см.

Метод Вілявіна – на міліметровий папір ставлять штамп у вигляді силуету тіла, наносять контури опіку і розраховують його площу спочатку в кв. см, а потім переводять у відсотки.

Метод Долиніна – на схему – силует тіла , поділений на сегментів, кожний з яких дорівнює 1% поверхні тіла, наносять

контури опіку і відразу визначають площу у відсотках.

При цьому використовують різне забарвлення в залежності від ступеня опіку:

І ст. – жовтий колір; ІІ ст. – червоний колір;

ІІІ ст. – синій колір; ІVст. – чорний колір.

Фази перебігу ранового процесу опікової рани:

фаза ексудації – триває від 1 до 5 діб з моменту опіку, характеризується набряком, лейкоцитарною інфільтрацією в зоні опіку; фаза альтерації та демаркації – триває від 5 до 10 діб,

характеризується відмежуванням мертвих тканин від живих і зменшенням набряку; фаза очищення рани від гнійно-некротичних тканин – триває від 10

до 15-17 діб, характеризується нагноєнням і відторгненням змертвілих тканин, формуванням на межі зі здоровим тканинами грануляцій, тобто молодої сполучної тканини; фаза регенерації або репарації – настає після 17-18 доби,

характеризується рубцюванням та епітелізацією опікової рани і може бути досить тривалою. Прискорити її можна оперативним втручанням – шкірною пластикою.

Місцеве лікування опікових ран

Проводиться паралельно із загальною терапією і складається з

виведення хворого із шоку або паралельно із протишоковою терапією під знеболюванням і включає:

обережне очищення рани від бруду, залишків одягу, обривків епідермісу; обробка обпеченої поверхні розчинами антисептиків;

підсікання в основі великих пухирів, видалення ексудату і трансудату і збереження епідермісу пухиря як біологічної пов’язки.

Подальше лікування проводиться з використанням таких методів:

закритий (під пов’язками);

відкритий:

зрошення ран розчинами антисептиків; висушування обпеченої;

комбінований, коли з відкритого методу переходять на закрит (при нагноєнні).

Оперативні втручання в першу фазу перебігу ранового процесу опікової рани – фазу ексудації:

некротомія при глибоких циркулярних опіках кінцівок для усунення «ефекту джгута» і порушень кровообігу (проводиться без знеболювання); некротомія при глибоких циркулярних опіках грудної клітки для

усунення обмеження екскурсій і порушень дихання (проводиться без знеболювання);

фасціоміотомія, остеонекротомія, артротомія при опіках ІVступеня (проводиться без знеболювання).

Оперативні втручання в другу фазу перебігу ранового процесу

ферментна (трипсин, хімотрипсин, іруксол та ін.); хірургічна:

проводиться під знеболюванням; одномоментне або поетапно;

при опіках ІV стадії виконують остеонекректомії, резекції кісток і суглобів, нетипові ампутації.

У третю фазу перебігу ранового процесу опікової рани – фазу очищення і формування грануляцій основним оперативним втручанням є дермопластика:

тимчасова:

алотрансплантація (пересадка донорської людської шкіри); ксенотрансплантація (пересадка шкіри тканини – свині або