Общая хирургия

спокій для постраждалої ділянки; протягом доби для зменшення крововиливу і набряку тканин – холод до травмованого місця;

3 2 – 3доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе тепло, УВЧ); із гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона

гемолізується (пункція на 5 – 7день).

Розтягнення (distorsio) – ушкодження зв'язок, м’язів, сухожилків та інших тканин без порушення їх анатомічної цілісності або з частковим надривом.

Причини травми: вплив сили, що перевищує межі еластичност тканин.

Механізм травми: виникає надрив окремих волокон тканин крововиливом у їх товщу.

Класифікація:

розтягнення зв'язок суглобів (найчастіше гомілковостопного або колінного суглобів); розтягнення сухожилків; розтягнення м’язів.

Клінічні прояви Скарги: біль у ділянці суглоба, м’яза, сухожилка, що

посилюється при рухах і навантаженні.

Огляд: набряк і крововилив (може з’явитися через 1-3 дні після травми) у місці локалізації розтягнення.

Лікування:

може проводитись амбулаторно; спокій; для суглоба – туге бинтування;

холод протягом доби; масаж, лікувальна гімнастика;

Всі явища стихають через 5-10 днів, а працездатність відновлюється через 7 днів.

Розрив (ruptura) – ушкодження зв'язок, м’язів, сухожилків та інших тканин із порушенням їх анатомічної цілісності.

Причини травми: вплив сили, що перевищує еластичність тканин.

Механізм ушкодження:

виникає порушення анатомічної цілісності тканини; можливий відрив зв'язок від місця прикріплення або разом з місцем прикріплення їх до кістки.

Класифікація:

розрив зв'язок; розтягнення сухожилків; розтягнення м’язів.

Клінічні прояви Скарги:

біль у ділянці суглоба, м’яза, що посилюється при рухах (в момент травми біль дуже інтенсивний, як удар струмом); обмеження чи втрата функції кінцівки (наприклад, неможливість ходити).

Огляд:

при розриві зв'язок – набряк, синець, зміна конфігурації суглоба; при розриві м’язів – у місці розриву западіння і гематома; при розриві сухожилків – порушення функції згинання або розгинання в суглобі залежно від ушкодження сухожилків.

Пальпація:

локальна болючість у ділянці суглоба, м’яза, сухожилка; наявність випоту в суглобі (гемартроз); симптом «висувного ящика» при розриві хрестоподібних зв'язок колінного суглоба; западіння в місці розриву м’яза.

Діагностика розриву тканин:

при рентгенографії: у випадку розриву зв'язок спостерігається розширення суглобової щілини, відрив кісткової тканини від

епіфіза. Лікування:

іммобілізація гіпсовою лонгетою при неповному розриві м’яза, неповному розриві зв'язок суглоба до 3 тижнів; при різкому порушенні функції суглоба – лікування оперативне (відновлення зв’язкового апарата);

при повному розриві м’яза – лікування оперативне (зшивання з наступною іммобілізацією); при розриві сухожилка лікування тільки оперативне – зшивання сухожилка;

після зняття іммобілізації: масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури; працездатність відновлюється протягом 3-4 тижнів.

Ушкодження головного мозку Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – це сукупність патологічних

процесів, які відбуваються всередині черепа і поза ним внаслідок травматичного впливу і які мають певну послідовність і закономірність у розвитку.

Черепно-мозкова травма є реальною загрозою для життя постраждалого, а ушкодження середнього ступеня тяжкості і тяжкі приводять до інвалідизації.

Ускладнення ЧМТ:

внутрішньочерепні крововиливи; зовнішня кровотеча; емболії;

набряк (набрякання) головного мозку і дислокація стовбура у великий потиличний отвір, що приводить до смерті потерпілого; хронічний вегетативний стан (декортикація); менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку; посттравматична епілепсія і психічні порушення.

Стискання головного мозку травматичного характеру – це місцева і загальна компресія речовини мозку зі зсувом серединних

структур, деформацією і стиском вмістищ ліквору, дислокацією та защемленням стовбура мозку в результаті об’ємного скупчення рідкої або зсілої крові, ліквору або детриту в суміші з кров’ю.

Патогенез стискання головного мозку:

при травмі утворюється гематома, що спочатку стискає «запасні» простори черепа. Це зумовлює наявність світлого проміжку, коли потерпілий перебуває у свідомості; світлий проміжок триває від кількох хвилин до кількох днів і його

тривалість залежить від калібру, типу (вена або артерія), кількості ушкоджених судин, стану згортання крові, об’єму крововиливу;

уміру зростання гематоми стискаються вени на поверхні мозку, виникає його набряк, що посилює стискання мозкової речовини в неподатливій черепній коробці; при кількості вилитої крові 65-70 мл епідуральна або 100-120

субдурально компенсаторні механізми виснажуються, і хворий знову непритомніє.

Локалізація скупчення крові:

під пав утинною оболонк ою в спинномоз к ов ому к аналі (травматичний субарахноїдальний крововилив); над твердою мозковою оболонкою (епідуральна гематома);

під твердою мозковою оболонкою (субдуральна гематома);

утовщі мозкової тканини (внутрішньомозкова гематома);

ушлуночках мозку.

Клінічна картина

Скарги:

різке посилення локального нестерпного головного болю (перша грізна ознака підвищення внутрішньочерепного тиску); багаторазове блювання.

Анамнез захворювання:

наявність світлого проміжку після травми, коли до потерпілого повертається свідомість і його стан поліпшується.

Об’єктивні дані:

різка брадикардія; підвищення артеріального тиску;

температура тіла може підвищуватись до 40 – 41ºС.

Огляд:

загальномозкові симптоми:

хворий тримається за голову на боці ушкодження і прагне лягти на хворий бік; обличчя гіперемоване, пропасниця, позіхання, «гусяча шкіра»;

шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні; з’являється млявість, апатія, підвищена сонливість при збереженні свідомості та орієнтування;

вторинна втрата свідомості винятково за стовбурним типом (оглушення, сопор, кома);

вогнищеві симптоми:

з’являється або посилюється геміпарез на боці, протилежному локалізації гематоми; виникає односторонній мідріаз (прогресуюче стійке розширення зіниці на боці гематоми); тахіпное.

Особливості клінічної картини: стискання головного мозк часто поєднується із забоєм головного мозку і переломом черепа (крововилив у ретробульбарну клітковину – екзофтальм або парабульбарну клітковину – «шоферські окуляри», підшкірна емфізема в лобовій ділянці, витікання ліквору і/або крові з вуха, ліквореї з носа).

Діагностика внутрішньочерепних гематом:

візуалізація гематоми при комп’ютерній томографії; зсув серединних структур мозку на ехоенцефалографії.

Лікування внутрішньочерепних гематом:

як правило, оперативне – трепанація черепа, видалення гематоми і зупинка кровотечі; консервативна терапія при крововиливах малого об’єму;

у післяопераційному періоді лікування аналогічне лікуванню забою головного мозку.

Ушкодження грудної клітки Гемоторакс – накопичення крові у плевральній порожнині.

Причини травми:

проникаючі поранення грудної клітки; ушкодження міжреберних і легеневих судин відламками ребер;

контузійні і компресійні розриви легеневої тканини.

Механізм ушкодження:

кров, що виливається, приводить до стискання легені і розвитку дихальної недостатності.

Клінічна картина

Скарги:

біль у грудній клітці на боці ураження; задишка; загальна слабкість.

Об’єктивні прояви: огляд:

стан тяжкий; шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом; тахіпное;

пальпація:

болючість у місці травми; тахікардія;

зниження артеріального тиску (залежить від швидкості та ступеня крововтрати);

перкусія:

притуплення перкуторного звуку на боці ураження, починаючи з нижніх відділів грудної клітки; рівень притуплення визначається об’ємом гемотораксу (гемоторакс до

200 мл клінічно і рентгенологічно не визначається);

аускультація:

ослаблення дихання або його відсутність на боці ураження при тотальному гемотораксі.

Діагностика Лабораторні дані: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту,

кількості еритроцитів.

Інструментальні методи дослідження:

рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки стоячи – повне або часткове затемнення легеневого поля із косим або горизонтальним рівнем рідини, зсув середостіння у здоровий бік; при діагностичній пункції плевральної порожнини – кров; для діагностики кровотечі, що триває, використовують пробу

Ревілуа – Грегуара: отриману при пункції плевральної порожнини кров вміщують у суху пробірку і стежать за її згортанням. Якщо кров не згортається, то кровотеча зупинилася, при кровотечі, що триває, кров згортається протягом 10 хвилин.

Лікування

стандартна консервативна гемостатична терапія кровотеч;

при зупиненій кровотечі – пункція плевральної порожнини в V – VI міжребер’ї по середній пахвовій лінії та евакуація крові до повного розправлення легені (контроль здійснюється рентгенологічно); при кровотечі, що триває, показане оперативне лікування –

торакотомії, зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини. Пневмоторакс – скупчення повітря у плевральній порожнині.

Класифікація пневмотораксу:

1.Відкритий – при диханні повітря через рановий канал і в зворотному напрямку вільно переміщується із зовнішнього середовища у плевральну порожнину.

2.Закритий – у плевральну порожнину повітря потра одномоментно і в невеликій кількості.

3.Клапанний (напружений) – при кожному вдиху повітря потрапляє у плевральну порожнину, а при видиху не виходить і, поступово

накопичуючись, стискає легеню і зміщує органи середостіння у здоровий бік, при цьому виникають порушення дихання і кровообігу.

Клінічні прояви

Скарги:

біль у грудній клітці, задишка.

Об’єктивні прояви: огляд:

стан важкий; блідість, у важких випадках – синюшність шкірних покривів, при клапанному – ціаноз;

задишка, наростаюча дихальна недостатність при клапанному пневмотораксі; підшкірна емфізема при клапанному пневмотораксі;

пальпація:

болючість у місці ушкодження; прискорення пульсу;

перкусія:

голосний тимпанічний звук на боці ураження;

аускультація:

ослаблення везикулярного дихання або відсутність дихальних шумів на боці ураження; зниження АТ (найбільш виражене при клапанному пневмотораксі).

Інструментальна діагностика:

рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки – вільне повітря в плевральній порожнині, підтискання тканини легені до кореня, сплощення або прогин униз купола діафрагми, при клапанному пневмотораксі – зсув середостіння у здоровий бік.

Перша допомога

при клапанному пневмотораксі на догоспітальному етапі виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою в ІІму міжребер’ї , голка залишається (переведення клапанного

пневмотораксу у відкритий); при відкритому пневмотораксі – оклюзійна пов’язка (переведення

відкритого пневмотораксу в закритий); транспортування потерпілого до медичної установи у положенні напівсидячи.

Лікування:

при закритому пневмотораксі: пункція (повторні пункції) плевральної порожнини в ІІ-му міжребер’ї по середньо ключичній лінії та евакуація повітря до повного розправлення легені (контролюється рентгенологічно); при відкритому пневмотораксі: евакуація повітря, припинення

доступу у плевральну порожнину (ушивання рани) до повного розправлення легені, антибактеріальна терапія; при клапанному пневмотораксі: в ІІ-му міжребер’ї встановлюється

катетер, через який виконується постійна евакуація повітря до пов ного роз прав лення легені. Якщо роз прав ити легеню

консервативними заходами не вдається, то виконують торакотомії і ушивання дефекту легені.

Травма живота та органів черевної порожнини

Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини.

Механізм ушкодження органів черевної порожнини:

ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їх вмісту з розвитком перитоніту;

п р и у ш к о д ж е н н і п а р е н х і м а т о з н и х о р г а н і в в и н и к а є внутрішньочеревна кровотеча, яка через особливості їх будови

(стінки судин фіксовані і не спадаються) самостійно не зупиняється, кров, що потрапляє у черевну порожнину, згодом гемолізується і нерідко нагноюється; двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки):

спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім – розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.

Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа):

при ушкодженнях печінки, селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати; при ушкодженні порожнистого органа – перитоніт.

Скарги:

біль у животі; слабкість, запаморочення.

Об’єктивні прояви: огляд:

наявність синця чи синців на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дні після травми); при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;

симптом «ваньки-встаньки» – посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров’ю, що вилилась) або лежачи зі зігнутими в колінних і кульшових суглобах кінцівками (зменшує напруження м’язів черевної стінки);

пальпація:

болючість і напруження черевних м’язів, що більш різко виражене при р о з р и в і п о р о ж н и с т о г о о р г а н а і с л а б к о в и р а ж е н е п р и внутрішньочеревній кровотечі; позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна – Блюмберга при