Общая хирургия
.pdfпролежні від тиску пов’язок і постільного режиму; алкогольний посттравматичний делірій.
Місцеві ускладнення переломів:
ушкодження прилягаючих органів і тканин (судин і нервів, легеневої тканини при переломі ребер, мозкової тканини при переломі черепа, сечового міхура і уретри при переломах кісток таза); нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи;
остеомієліт в результаті інфекції при відкритих переломах або введення фіксаторів, спиць; незрощення (несправжній суглоб) або неправильне зрощення перелому;
контрактури, анкілоз суглоба, деформуючий артроз в результаті тривалого обмеження рухів.
Несправжній суглоб Несправжній суглоб (псевдоартроз) – рухливість на протяз
кістки в результаті незрощення перелому.
Причини виникнення:
інфекція; розлади кровопостачання кістки;
інтерпозиція м’яких тканин між відламками; неправильне зіставлення кісткових відламків;
передчасне зняття гіпсової пов’язки (у зоні перелому розвивається не кісткова, а сполучна і хрящова тканина).
Клінічні ознаки:
Скарги: біль у кінцівці;порушення функції кінцівки.
Об’єктивні прояви:
огляд: деформація і скривлення кінцівки на рівні несправжн суглоба; пальпація:болючість може бути відсутня; визначається патологічна рухомість кістки.
Діагностика: при рентгенографії щілина між кістков
відламками, наявність хрящової мозолі.
Лікування: оперативне : при протипоказаннях до нього – носінн ортопедичних апаратів.
Вивихи
Вивих (luxatio) – стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.
Класифікація вивихів
За етіологією:
вроджені, які виникають в результаті недорозвитку суглобових поверхонь (частіше в кульшовому суглобі); набуті:
травматичний вивих – виникає при механічній травмі суглоба; звичайний вивих – це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть п невеликій травмі; причина – передчасне припинення іммобілізації після вправлення першого вивиху; патологічний вивих – настає в результаті руйнування суглобов
поверхонь або капсули суглоба будь-яким патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт); деструктивний – внаслідок руйнування суглобових кінців кісток або суглобової западини;
дистензійний – внаслідок розтягнення суглобової сумки випотом або фунгіозними масами; паралітичний – внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;
деформаційний – внаслідок деформації суглобових поверхонь і ослаблення зв’язкового апарата.
За ступенем зсуву:
повний зсув – зчленування суглобових поверхонь відсутнє; неповний зсув (підвивихи) – є часткове або ненормальне зчленування суглобових поверхонь.
Стосовно навколишнього середовища:
закриті вивихи; відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба.
За часом, що пройшов від моменту травми: свіжий вивих (до 2 діб); несвіжий вивих (до 3-4 тижнів);
застарілий вивих (більше 4 тижнів після травми). За наявністю ускладнень:
неускладнені; ускладнені – ушкодження нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток.
Ускладнення вивихів:
формування застарілого або звиклого вивиху; гнійний артрит при відкритому вивиху; контрактури суглобів;
утворення неоартрозу – формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки кістки і заглиблення через постійне користування хворою кінцівкою.
Клінічна картина
Скарги: біль у суглобі; неможливість активних і пасивних рухів.
Об’єктивні прояви: огляд:
порушення конфігурації суглоба: деформація, припухлість, фіксоване положення кінцівки; вкорочення або подовження кінцівки;
порівняльна пальпація:
відсутність голівки кістки на звичайному місці і виявлення її в іншому місці; розлита болючість у ділянці суглоба;
пружна фіксація кінцівки – опір при спробі зробити пасивний рух.
Діагностика вивиху:
базується на клінічних даних; підтверджується за допомогою рентгенографії суглоба, при якій
виявляють зсув суглобових поверхонь, зміну ширини суглобової щілини, можуть виявлятися ознаки перелому.
Перша медична допомога:
знеболювання; іммобілізація кінцівки в тому положенні, який вона прийняла після
вивиху: верхню кінцівку підвішують на косинці або пов’язці з бинта, нижню – іммобілізують за допомогою шин або підручних засобів; транспортування до медичної установи ( вправляння вивиху – це лікарська процедура!).
Лікування вивиху
Свіжий вивих:
вправляють у невідкладному порядку; вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні
грубої сили, а максимальному розслабленні м’язів і подоланні м’язової рефракції, для чого використовують місцеву або загальну анестезію; про вправляння вивиху свідчить прояв «щиглика» і відновлення
функції кінцівки; після вправлення вивиху обов’язків рентгенологічний контроль;
іммобілізація вправленої кінцівки м’якою або гіпсовою пов’язкою: при вивиху плеча до 5-10 днів, при вивиху стегна до 2-3 тижнів; в і д но в не л і к у в а ння : л і к у в а л ьна ф і з к у л ьт у р а , м а с а ж , фізіотерапевтичні процедури.
Способи вправляння вивихів стегна:
Спосіб Коломбо – Стимсона – Джанелідзе:
хворий у положенні лежачи на столі обличчям вниз; вивихнута кінцівка звисає (протягом 20-30 хвилин);
кінцівку поступово згинають у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, ненабагато відводять і ротують назовні; повільно натискають своїм коліном на гомілку хворого у верхній її третині, роблять кілька ротаційних рухів.
2. Спосіб Кохера:
вправляння проводять під наркозом; помічник фіксує таз двома руками, притискаючи його до столу;
лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у колінному суглобі, і сильно тягне стегно догори з одночасною ротацією всередину.
Способи вправляння вивихів плеча:
Спосіб Мота:
тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину; тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку.
2. Спосіб Гіппократа – Купера:
хворий лежить на спині; лікар сідає поруч із хворим і п’ятою впирається в пахвову
западину, а руку за кисть і передпліччя тягне на себе.
При застарілих і звичних вивихах показане оперативне втручання. При патологічному вивиху використовують оперативне лікування
або ортопедичні апарати.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
Завдання 1. Несправжній суглоб (псевдоартроз) – це: Нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи.
Рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.
Стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.
Часткове або повне порушення цілісності кісток і м’яких тканин.
Завдання 2. По характеру зсуву розрізняють переломи: Зсув під кутом.
Зсув по ширині. Зсув по довжині. Зсув по периферії. Зсув до середини.
Завдання 3. Скільки ви знаєте пунктів класифікації переломів? 7; 5; 11; 8.
Глава № 17 Семіотика та принципи лікування гнійно-запальних
захворювань кисті та гематогенного остеомієліту. Гнійні захворювання кисті
Мета: вміти лікувати гнійно-запальні захворювання кисті та гематогенного остеомієліту.
Актуальність: кисть – основний орган праці, ураження якого запальним процесом приводить до втрати працездатності. Складна будова кисті, особливо долонної поверхні, зумовлює специфічний перебіг гнійних процесів. Тому необхідно знати семіотику та принципи лікування гнійно-запальних захворювань кисті та гематогенного остеомієліту.
Гнійні захворювання кисті – гнійне запалення клітковинних просторів і тканин внаслідок травм або ж поширення інфекції з пальців при панариціях.
Види гнійних захворювань на кисті: Підшкірний абсцес долоні:
в иникає в наслідок інфікув ання з моз олілих ділянок або епідермальних пухирів, які локалізуються між дистальною складкою та основою пальця.
Міжпальцьова флегмона:
виникає вторинно шляхом проникнення інфекції в міжпальцьові проміж к и в основ і пальців, пош ирюючись по к аналах лумбрикальних м’язів.
Передапоневротична флегмона:
поверхнева, підшкірна долонна флегмона.
Флегмона середнього фасціального простору:
розвивається в щілині між долонним апоневрозом і вільними від піхв сухожилками ІІ-ІV пальців.
Флегмона фасціального простору тенора:
ускладнення підшкірного панарицію або гнійного тендовагініту І-ІІ
пальців.
Флегмона фасціального простору гіпотенора:
гнійний процес, обмежений межами фасціального ложа гіпотенора. Підшкірна флегмона тильної сторони кисті.
Підапоневротична флегмона тильної сторони кисті.
Клінічні прояви флегмони кисті Скарги:
біль розпираючого характеру на кисті на ділянці гнійно-запального процесу; набряклість кисті;
порушення функції пальців.
Анамнез захворювання:
перенесені травми кисті; гнійні процеси на пальцях кисті.
Об’єктивні дані: Огляд:
припухлість кисті на ділянці гнійного процесу, що поширюється на тильну поверхню; гіперемія шкірних покривів;
вимушене положення (напівзігнутий стан) пальців кисті;
Пальпація:
різке посилення болю.
Лікування флегмони кисті:
хірургічне: широке розкриття і дренування ураженого фасціального простору під наркозом або ж реґіонарною анестезією; парентеральне (реґіонарне) застосування антибіотиків; дезінтоксикаційна терапія; іммобілізація кисті у фізіологічному положенні.
Гематогенний остеомієліт Гематогенний остеомієліт – це запалення кісткового мозку,
компактної та губчастої частини, окістя і навколишніх м’яких тканин. Він переважно вражає у грудному, дитячому і ранньому
юнацькому віці. Захворювання нерідко переходить у хронічну форму, приводить до повної або часткової втрати працездатності та інвалідності.
Фактори, що сприяють розвитку остеомієліту:
вік (найчастіше хворіють діти у віці 7 – 15років); стать (хлопчики хворіють у 3 рази частіше, ніж дівчатка);
наявність джерела ендогенної інфекції (гостре або хронічне вогнище: садно, фурункул, ангіна, хронічний тонзиліт); стан сенсибілізації; переохолодження, травми.
Фактори, що викликають розвиток остеомієліту:
мікробний фактор (стрептококи, стафілококи та інші інфекції).
Переважна локалізація остеомієліту:
г о л о в ним ч ино м у р а ж а ют ьс я д о в г і т р у б ч а с т і к і с т к и (великогомілкова, стегнова, плечова, малогомілкова); найчастіше уражаються метафізи довгих трубчастих кісток;
діафізарні ураження спостерігаються втроє рідше, ніж метафізарні.
Механізм розвитку остеомієліту:
мікроорганізми гематогенним шляхом проникають у капіляри метафізу і фіксуються там, викликаючи початок гнійного процесу; невеликий гнійник, що утворився в метафазі, викликає тромбоз судин і змертвіння прилеглих кісткових балок; процес поширюється в напрямі діафізу (епіфізарний хрящ стійкий до нагноєння);
виникає запалення кісткового мозку, який через деякий час мертвіє і піддається гнійному розплавленню; через систему гаверсових каналів гній поширюється під окістя,
відшаровує його від кістки та утворює субперіостальний гнійник; у процес може бути втягнений прилеглий суглоб із розвитком гнійного остеоартриту; кістка на певній ділянці втрачає живлення зсередини і збоку окістя
та починає мертвіти з утворенням ділянки остеонекрозу;
гній, розплавлюючи окістя, проривається у м’які тканини, викликаючи розвиток між м’язової флегмони;
уподальшому гній може прорватися назовні з утворенням нориці.
Клінічна картина гострого гематогенного остеомієліту
(залежить від клінічної форми захворювання)
Місцева (вогнищева) форма:
Скарги:
загальні симптоми:
раптове підвищення температури до 39-40ºС, озноб; головний біль, іноді марення;
удітей молодшого віку нерідко спостерігаються нудота, багаторазове блювання.
місцеві симптоми:
постійний сильний біль у певному фрагменті кінцівки; біль посилюється при рухах, перекладанні хворого.
Анамнез захворювання:
наявність ендогенного вогнища інфекції; травма, переохолодження.
Об’єктивні дані:
загальні симптоми:
зазвичай починається як тяжке загальне інфекційне захворювання;
уперші дні загальні симптоми превалюють над місцевими; постійна висока пропасниця; тахікардія,тахіпное; схильність до гіпотонії;
можливе порушення свідомості, особливо у дітей молодшого віку: місцеві симптоми (з’являються з 3 дня захворювання):
гіперемія і набряк фрагмента кінцівки (епіфізо-метафізарна зона); болючість при пальпації, навантаженні на кінцівку; окружність ураженого сегмента кінцівки помітно збільшується;
через 7 – 10 днів, коли розвивається під надкісничний абсцес, посилюється локальна болючість і припухлість;