Общая хирургия

специфічного збудника і, високої міри сенсибілізації алергізації хворого. Процес в першу чергу зачіпає метафази й епіфізи трубчастих кісток, в яких розвивається казеозний розпад тканин. У кістці утворюються невеликі порожнини, в яких містяться центрально розташовані м'які округлі секвестри, на подібність шматка цукру, що таїть. У довколишніх м'яких тканинах розвивається реактивне запалення.

При туберкульозному остеомієліті (оститі) губчаста речовина хребців також піддається швидкій некротизації, що супроводжується казеозним розпадом тканин. В області некрозу розвивається холодний натічний абсцес. Патологічний процес зачіпає головним чином передню частину тіла хребця, при цьому зруйнована частина «насідає» на хребець, що пролягає нижче, внаслідок чого розвивається деформація хребта-з'являється горб (gibbus). Туберкульозна деформація хребта має клиновидну форму. Холодний абсцес може проникати на значну відстань від первинного вогнища, слідуючи вздовж поперекового і клубово-поперекового м'язів вниз до пахової області, навіть виходе на передню поверхню стегна. Холодний абсцес-так звана мішковидна гранулюма – одночасно є запаленням рихлої сполучної тканини і її просторів.

Доцільно виділяти первинний остит (преартрична форма) і вторинний артрит(артрична форма), для якого характерне проникнення процесу в суглобову порожнину.

Суглобовий туберкульоз починається подібно до первинного оститу, проте при цій формі процес зачіпає прилеглий до суглоба губчастий шар кістки. Розрізняють синовиальну, фунгозну і кісткову форми суглобового туберкульозу.

Синовіальна форма характеризується підвищеним виділення ексудату з синовиальних оболонок суглоба. Ексудат може піддатися повному розсмоктуванню або відбувається відкладення фібрину – так звані рисові зерна, що наводить до обмеження рухів хворої кінцівки.

Фунгозная форма виникає тоді, коли домінують процеси

продуктивного запалення. Грануляційна тканина швидко заповнює всю суглобову порожнину, вростає в капсулу суглоба і в довколишні м'які тканини. В результаті суглоб помітно збільшується в розмірах, шкіра над ним стає блідою й витонченою, виникає «біла пухлина» (tumor albus). З синовиальних оболонок у порожнину суглоба і в підшкірні тканини вростають гілкоподібні грануляційні вирости (lipoma arborescens). Грануляційна тканина вростає і в кістку; суглобова порожнина звужується через зближення кінців кісток і виявляється так звана костоїда (caries sicca).

Кісткова форма суглобового туберкульозу характеризуєть картиною первинного оститу на тлі реактивного запалення суглоба. Запальний процес носить інфільтративний характер. Він викликає наростаючу контрактуру суглоба, супроводжується утворенням нориць

звиникненням патологічних вивихів, а також приєднанням вторинної інфекції.

Клініка. Кістково - суглобовий туберкульоз характеризує поступовим початком. Лише по закінченню тривалого часу з'являються місцеві симптоми: біль, обмеження функції, деформація ураженої кінцівки або порушення постави, атрофія м'язів. Поширення процесу залежить від всіляких чинників: його локалізації, реактивності організму, віку хворого.

Біль виникають у зв'язку з токсичним роздратуванням нервових закінчень, або через їх здавлення запальним інфільтратом. Біль носять постійний або переміжний характер, наростають при підвищенні навантаження на тіло або уражену кінцівку. Інколи спостерігається рефлекторне розповсюдження болю по ходу значних нервових стволів, яке спостерігається далеко від осередку запалення. Наприклад, при патологічному процесі в тазостегновому суглобі біль виявляються в області колінного суглоба у зв'язку з роздратуванням стегнового і

замикальног о нерв ів. Остит ниж ніх г рудних хребців, щ о супроводжується холодним натічним абсцесом, викликає невизначений боль на передній поверхні живота і в області стегна.

Рефлекторне обмеження функції кінцівки спостерігається уже в початковій стадії розвитку кістково-суглобового туберкульозу. Хворий прагне щадити уражену кінцівку, додаючи їй положення, при якому зменшуються біль. Наприклад, хворий грудним або поперековим спондилітом, аби узяти предмет, що лежить на підлозі, спочатку сяде навпочіпки (з метою щадіння спини) і лише потім візьме його. Вимушені положення кінцівок створюють стійкі суглобові контрактури, які супроводжуються відповідними анатомічними змінами.

У зв'язку з тривалим обмеженням функції і дією токсинів розвиваються порушення нервової трофіки і виникає прогресуюча м'язова атрофія. Характерно, що одночасно з розвитком м'язової атрофії з'являється склероз шкіри і підшкірних тканин і виникає набряк кінцівок. Складка шкіри з підшкірною клітковиною на хворій кінцівці завжди товще, ніж на здоровій (симптом Александрова). Потовщення шкірної складки виявляється по всій довжині кінцівки, незалежно від того, де розташовується патологічний процес. Зміна суглобових контурів, деформація ураженої кінцівки з'являються в більш пізній термін.

Скупчення рідини легко виявити на тих суглобах, які мають поверхневе розташування. Виявляють флюктуацію, а в області колінного суглоба – балотування надколінника. У неясних випадках удаються до пункції суглоба.

Суглоб веретеноподібно потовщений, з блідою і потовщеною шкірою над ним. Відкриваються норицяі, з яких виділяється рідкий гній, пластівці фібрину і продукти казеозного розпаду тканин, інколи дрібні кісткові секвестри. Норицяуватий отвір заповнений блідими, млявими грануляціями. Інколи виникають множинні норицяі, які виявляють певну небезпеку у зв'язку з можливістю нашарування вторинної інфекції.

Холодні абсцеси характеризуються випинанням і припухлістю шкіри в паховій області, рідше в районі стегна. Визначається

флуктуація з часом. Шкіра над утворенням має звичайний колір, місцева температура нормальна. При пункції евакуюють гній. При бактеріологічному дослідженні виявляють туберкульозні палички. Біологічний метод полягає в ін'єкційному введенні суспензії гною морським свинкам, в яких уже через 6 тижнів після зараження (інколи пізніше) виявляється туберкульозна дисименація. З часом шкіра над утворенням запалюється, виникають норицяі, з яких у великій кількості виділяється гній.

На початковій стадії захворювання загальна симптоматика виражена слабо. Спостерігається субфибрильна температура, повільно наростаюча слабкість, анемія. Приєднання гнійних ускладнень або вторинної інфекції супроводжується погіршенням загального стану, різ ко підвищується температура, з'являється сильний біль, спостерігається високий лейкоцитоз і підвищене ШОЕ. З ускладнень слід зазначити амілоїдоз паренхіматозних органів; існує небезпека виникнення міліарних форм туберкульозу.

В більш пізній постартричній стадії кістково-суглобного туберкульозу відзначаються деформації суглобів і хребта, укорочення кінцівок, зміна постави, патологічні переломи і вивихи. При туберкульозном спондиліті інколи процес переходить на спинний мозок, внаслідок чого можуть виникнути парези і паралічі.

Для виявлення діагнозу важливу роль маає рентгенологічне дослідження. Проводяться повторні томограми кісток і прицільні рентгенівські знімки.

Летальність останніми роками помітно знизилася. Вона вагається від 1-3%, головним чином пов'язана з виникненням сепсису, амілоїдозом внутрішніх органів і розвитком міліарного туберкульозу.

Диференціальний діагноз. Від кістково-суглобового туберкульозу слід відрізнити підгострий і первинний хронічний неспецифічний остеомієліт(для останніх характерні періостальні нашарування, яких не буває при туберкульозі), сифіліс кісток і суглобів, кісткові пухлини, інфекційні артрити(гонорейні, тифозні, скарлатинозні, постгрипозні),

посттравматичні, ревматичні, ендокринні артрити.

Лікування. Важливе значення кістково-суглобового туберкульозу має рання діагностика саме в той період, поки що не настали деструктивні процеси в кістках і суглобах, не виникли норицяі і не приєдналася вторинна інфекція. Лікувальні заходи діляться на загальні і місцеві. За своєю значимістю загальне лікування при туберкульозі не може бути порівнянно ні з однією іншою інфекцією. Кістково- с у г л о б о в и й т у б е р к у л ь о з л і к у є т ь с я в с п е ц і а л і з о в а н и х протитуберкульозних лікарнях, санаторіях і диспансерах.

Заходи загального лікування ставлять за мету підняти опірність організму, підвищити його імунно-біологічні властивості й активізувати регенеративні процеси. Особливе значення має повноцінне харчування, свіже повітря і сонячна радіація, трудова терапія, л і к у в а л ь н а ф і з к у л ь т у р а , в ж и в а н н я п р е п а р а т і в к р о в і і хіміотерапевтичних засобів.

Важливе тривале перебування на свіжому повітрі. Сонячна радіація помітно підвищує опірність організму. Дефіцит геліотерапії (особливо в зимовий період) відшкодовується штучним УФопроміненням. Кліматотерапія бажана в південній приморській зоні (Кримське узбережжя, Кавказ).

Особливе місце в лікуванні кістково-суглобового туберкульозу займає антибактеріальна терапія: канаміцин, парааміносаліцилова кислота(ПАСЬК), фтивазит, рифадин, этамбутол та інші сучасні засоби помітно поліпшили результати лікування. Канаміцин або пасомицин призначається в дозах 1-2 г на день(дітям 0.5-1 г) протягом декількох місяців зазвичай в комбінації з ПАСК-ом (6-10 г) або з бепаском і фтивазидом, тубазидом, салузидом, стрептоміцином, этамбутолом або рифадином(по 10000 ОД 2-3 рази в добу). Лікування кістковосуглобового туберкульозу туберкуліном втратило своє значення.

Місцева терапія пов'язана з консервативними і оперативними заходами, що взаємно доповнюють один одного.

Головним завданням консервативних заходів є розвантаження

кісток і суглобів, іммобілізація їх і забезпечення спокою. Використовують витягнення, гіпсові пов'язки й ліжечка. Застосовують лейкопластирне і витягнення манжета, кругові гіпсові пов'язки і лонгети. Гіпсові пов'язки міняють кожні 4-6 тижнів, одночасно проводячи етапну редресацію. При туберкульозному ураженню хребта у дітей, хворого розміщують у гіпсовому ліжечку, яке із зростанням дитяти слід оновлювати. Іноді в такому ліжечку дитяти тримають 1-2 роки, а в подальшому застосовують гіпсовий корсет або спеціальні пластмасові фіксатори.

У п о с т а р т р и ч н о м у п е р і о д і з а с т о с о в у ю т ь м і с ц е в і фізіотерапевтичні процедури. При наявності нориць рекомендується геліо-неонова лазерна терапія з дією червоним монохроматичним світлом (лазер ЛГ-75 потужності 25мВ, тривалість сеанса10-15 хв).

Застосовуються різні хірургічні методи: пункції, розтин абсцесу, суглобові резекції, ампутації, кістково-суглобові пластики, іммобілізуючи та коригуючи ортопедичні операції.

Пункції застосовуються з діагностичною й лікувальною метою. За наявності холодного абсцесу голка вводиться криво зверхувниз, щоб канал після уколу спався і не виникала нориця. Відсмоктують гній, порожнину абсцесу промивають і вводять 1 г канаміцину, 10-15 мл 10% роз чину Паська або 2- 3мл йодоформної емульсії. Абсцеси пунктируються неодноразово до припинення накопичення гною.

Слід остерігатися широкого розтину абсцесу, особливо в разі помилкового діагнозу. Радикальне видалення абсцесу поєднують з некректомією й подальшим промиванням порожнини, а також посіченням інфільтрированих м'яких тканин.

Кісткові резекції застосовують лише після затихання активного туберкульозного процесу. У дітей від проведення резекції кісток слід стримуватися. Доцільніше виконати пластику кісток або суглобів. З цією метою використовуються консервовані алотрансплантати, в т.ч цілих суглобів. Оптимальним методом оперативного лікування є ендопротезування, яке забезпечує повну рухливість суглоба. Ампутацію

застосовують при повному розпаді кісток і суглобів, коли виникає загроза розвитку сепсису. Зрідка показані ортопедичні операції (коригуючі остеотомії), економні резекції суглоба, фіксація хребта, позасуглобовий артродез та ін.)

Туберкульозний лімфаденіт

Туберкульозний лімфаденіт вражає приблизно третину всіх хворих хірургічним туберкульозом. Розрізняють туберкульоз бронхіальних (зараження відбувається повітряним шляхом), мезентеріальних (зараження через органи травлення) і шийних лімфовузлів (найчастіше туберкульоз вражає лімфатичні вузли шиї, підщелепні і надключичні лімфовузли).

Клініка. Хвороба має хронічну течію. Загальний стан хворого задовільний. Температура субфебрильна. Інколи спостерігають ізолювання одноабо двостороннє запалення лімфовузлів. Інколи відзначається загострення процесу, захворювання носить сезонний характер – влітку лімфовузли зменшуються, а взимку збільшуються.

Диференціальний діагноз . Захворювання слід відрізняти від актиномікозу, лімфогранулюматозу, лимфосаркоми і деяких інших захворювань крові.

Лікування. Використовуються методи консервативного і оперативного лікування. Консервативна терапія в принципі схожа з методами лікування туберкульозу іншої локалізації. У лікуванні використовується геліотерапія, ультрафіолетове й рентгенівське опромінення, слабкі дози геліо-неонової лазерної терапії. Широко застосовуються антибактеріальні препарати.

У разі здавлення кровоносних судин, шиї, нервів або дихальних шляхів збільшеними лімфовузлами виробляють екстирпацію конгломерату лімфовузлів. У пред- і післяопераційному періоді широко застосовують специфічні антибактеріальні препарати.

Актиномікоз

Акт ином і коз є хронічним специфічним інфек ційн захворюванням, що характеризується розвитком щільного інфільтрату, в якому виявляються специфічні друзи.

Етіологія і патогенез. Збудником захворювання є особливі гриби Actinomyces israeli, грампозитивні мікроорганізми з групи грибів Fungi imperfecti, а також Actinomyces naestundii рослин, широко поширені в природі. При вдиханні пилу, що містить ці гриби, він потрапляє в легені. При жуванні стеблинок гриби можуть попасти в кишечник.

У тканинах тварин і людини грибами формуються зерноподібні утворення, які називаються друзами. У центрі друзи спостерігаються нитки, що переплітаються між собою, які в зовнішній зоні переходять в характерні, схожі з шпилькою, закінчення. У поживному середовищі гриби зростають у вигляді сапрофітів, особливо в каріозних зубах, в криптах збільшених мигдалин. У разі пошкодження слизових оболонок гриби укориняються в тканини, в яких розвивається інфільтрат дерев'яної щільності.

Клініка. Інкубаційний період триває декілька днів, інколи місяців. Тверді інфільтрати мають різну локалізацію, найчастіше (близько 50%) захворювання вражає нижню щелепу і шию. З часом інфільтрат піддається розпаду, розвиваються множинні нориці, виділяється гній, в якому можна виявити друзи гриба у вигляді жовтуватих зерняток. Шкіра довкола нориць стає темно-синього або багрового кольору.

У разі ураження легенів в їх нижніх долях розвивається перифокальна пневмонія, абсцеси легень і вторинні бронхоектази. Процес переходить на стінку грудної клітки, діафрагму, утворюються міжреберні норицяі. З органів черевної порожнини найчастіше уражується сліпа кишка. Виникає ущільнення, що нагадує апендикулярний інфільтрат, яке з часом відкривається норицяемо на передній черевній стінці.

Диференціальний діагноз. Актиномікоз слід відрізняти від тубекульозного лімфоденіту, злоякісних і доброякісних пухлин. Для

встановлення діагнозу проводять внутрішньошкірні проби і серологічні реакції з актинолізатом, досліджують гній на наявність друз.

Лікування. Застосовується комплексна терапія, яка має бути тривалою, але не завжди буває ефективною. Застосовують антибіотики, йодисті препарати, рентгеноопромінення, переливання компонентів крові, а також специфічні актинолізати. Актінолізати вводять внутрішньошкірно або внутрішньом'язово двічі на тиждень, починаючи з 0,5 мл; дозу послідовно підвищують на 0,1 мл (до 2,0 мл). За курс доцільно зробити 20 – 25 ін'єкцій; курс лікування можна повторити через 2-3 місяці. По можливості щільний інфільтрат видаляють, інколи дренують осередки скупчення гною.

Сифіліс кісток і сулобів

Сифіліс є хронічним захворюванням, яке виникає зазвичай в результаті контактної інфекції (рідко – трансфузіоно). Збудник сифілісу

– бліда трепонема (treponema pallidum). Вона проникає через найдрібніші дефекти шкіри або слизових оболонок і викликає комплекс місцевих і загальних реакцій.

Первинний сифілітичний афект – твердий шанкр (ulcus durum) – переважно локалізується на зовнішніх статевих органах, але може виявитися в області щік, губ, підборіддя, на язиці і м'якому піднебінні, мигдалинах і сідничних складках, в пахвовій западині і задньому проході, на сосках молочних залоз, а також на пальцях кисті.

Кістки і суглоби зазвичай вражаються вторинним сифілісом або в пізньому періоді захворювання (четвертинний сифіліс); кістки найчастіше уражуються четвертинним сифілісом.

Клініка. У вторинному періоді сифілісу можуть виникнути хворобливі кісткові нашарування – так з ваний люетичний (сифілітичний) періостит. Найчастіше періостит розвивається в кістках черепа, великогомілкової кістки і в ребрах. Для нього характерний нічний біль. Аналогічні зміни спостерігаються також у випадках природженого сифілісу. Особливо характерні зміни у великогомілкової

кістці, яка деформується і набуває шаблевидної форми.

У четвертинному періоді в кістках утворюються гуми (gummae). Процес захоплює не лише надкістницю, але і саму кістку (ostitis) і кістковий мозок (osteomyelitis). При утворенні гуми одночасно відбуваються два процеси – руйнування кістки і її утворення. Найчастіше гуми спостерігають в ребрах, в грудині, в кістках передпліччя або гомілки. Дрібні кістки піддаються повному руйнуванню. Виникають виразки, оточені щільним шкірним валиком. При загоєнні виразок залишаються великі зіркоподібні рубці, тісно спаяні з кісткою. Виділяють моно- і поліартрити в колінному, гомілковостопному, ліктьовому суглобах.

Диференціальний діагноз . Захворювання слід відрізняти від кісткового туберкульозу, хронічного остеоміеліту, злоякісної пухлини (саркоми). Значну роль в постановці правильного діагнозу грає сіро- і лікворологічна діагностика (класичні реакції Вассермана і Кана, їх модифікація), а також позитивні результати при вживанні специфічного протисифілітичного лікування.

Лікування. Лікування сифілісу , в т . ч . кісток і с специфічне. Лише в разі нашарування вторинної інфекції необхідне хірургічне втручання.

Лепра (LEPROSY) хвороба хансена (hansen 's disease)

Проказа (лепра) – інфекційне захворювання , що спричиняєтьс бактеріями вигляду Mycobacterium leprae; ці бактерії уражають шкіру, слизисті оболонки і нерви в організмі людини.

Епідеміологія. За відомостями ВОЗ в світі зареєстровано близько 15 млн. хворих лепрою, в основному в країнах Південної Америки, Африки та Азії. Спорадичні випадки бувають повсюдно. Проказу вважають малозаразливим захворюванням, при якому вирішальним чинником є тривалий, повторний контакт, під час якого відбувається сенсибілізація організму. Більш всього чутливі до прокази діти,