Общая хирургия

ушкодженні порожнистого органа, Куленкампфа (біль під час відриву руки від передньої черевної стінки при м’якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі; тахікардія;

перкусія:

може визначитися притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (скупчення крові, рідше при скупченні вмісту порожнистих органів);

аускультація:

зниження звучності перистальтичних шумів або їх відсутність; зниження АТ (більш виражене при внутрішньочеревній кровотечі);

огляд per rectum:

нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини у черевній порожнині);

пункція заднього склепіння піхви:

наявність крові в пунктаті при кровотечі.

Додаткові методи дослідження

Лабораторні дослідження:

при внутрішньочеревній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів; при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Інструментальні методи:

оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині у положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми; при ультразвуковому дослідженні: виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий вміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод віалізує рідину від 200мл і більше);

лапароскопія – найбільш надійний метод діагностики , виявляє кр кишковий вміст у животі; при неясному діагнозі – лапароцентез із катетером , що обстеж

черевну порожнину (по середній лінії вище або нижче пупка від місцевою анестезією виконують розтин шкіри до 2см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар вводять катетер і оцінюють вміст, який виділяється по ньому, якщо виділень немає, вводять 20 мл фізіологічного розчину і відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоний колір, жовчі і кишкового вмісту – у жовтий. У сумнівних випадках катетер можна залишити у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.

Лікування

всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар для лікування і динамічного спостереження; при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження та часу,

що минув після травми (частіше – ушивання ран порожнистих органів); при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня і локалізації ушкодження (при розривах селезінки – ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки – ушивання рани печінки).

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Методи, за допомогою яких не можна визначити об’єктивні прояви хвороби:

огляд; пальпація; перкусія; аускультація; аналіз днк.

Завдання 2. До додаткових інструментальних мето дослідження не належить:

оглядова рентгенографія; ультразвукове дослідження; лапароскопія; лабораторні дослідження.

Завдання 3. До ускладнень ЧМТ належать:

внутрішньочерепні крововиливи, зовнішня кровотеча, діарея; емболії, внутрішньочерепні крововиливи, хронічний вегетативний стан (декортикація); менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку, сліпота;

посттравматична епілепсія і психічні порушення, адинамія.

Завдання 4. Яке скупчення крові при ЧМТ локалізується у товщ мозкової тканини?

субдуральна гематома; епідуральна гематома; внутрішньомозкова гематома;

травматичний субарахноїдальний крововилив.

Завдання 5. Причинами гемотораксу не можуть бути:

проникаючі поранення грудної клітки; переломи нижніх кінцівок;

ушкодження міжреберних і легеневих судин відламками ребер; контузійні і компресійні розриви легеневої тканини.

Завдання 6. При якому виді пневмотораксу у плевральну порожнину повітря потрапляє одномоментно і в невеликій кількості? відкритому; закритому; клапанному; іншому.

Глава № 16 Семіотика та принципи лікування переломів кісток та

вивихів

Мета: вміти лікувати переломи кісток та вивихи. Актуальність: під час виникнення будь-яких надзвичайних

ситуацій велика кількість постраждалих буде із переломами та вивихами. Гарний лікар має знати їх класифікацію та вміти вірно надати хворому першу допомогу.

Перелом (fractura) – часткове або повне порушення цілісності кісток і м’яких тканин.

Механізми травми:

згинання(у тому числі і відривні переломи); скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки); стискання; прямий удар ( у тому числі і вогнепальні переломи).

Класифікація переломів:

За походженням:

вроджені; набуті.

За причиною виникнення:

травматичні (механічні) переломи, виникають під дією зовнішньої сили; патологічні (спонтанні) переломи – виникають в результаті

патологічного процесу в кістці (остеомієліт, пухлини, порушення обміну речовин).

3) Стосовно зовнішнього середовища:

закриті переломи – відсутнє сполучення кістки із зовнішнім середовищем; відкриті переломи – сполучення кісткової рани із зовнішнім середовищем.

4) За ступенем ушкодження:

повний перелом – порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв’язку між відламками; неповний перелом (тріщина) – порушення цілісності кістки із

частковим порушенням анатомічного зв’язку між відламками; надлом – під надкістковий перелом зі збереженням цілісності окістя (перелом у дітей типу «зеленої гілочки»).

5) За локалізацією:

епіфазарні переломи – внутрішньосуглобні (різновид їх – епіфізіоліз – відрив епіфіза у дітей); метафізарні (навколосуглобові) переломи часто бувають вколоченими; діафізарні переломи.

6) За напрямком лінії перелому:

поперечні – від згинання, стискання поперек осі; косі, спіральні, винтоподібні (торзійні) – від скручування по поздовжній осі;

поздовжні і вколочені (фіксовані за рахунок зчеплення одного відламка з іншим) – від стискання по осі; дірчасті – від вогнепальних поранень; компресійні – від стискання.

7)За кількістю відламків:

одиночні; множинні; уламчасті;

переломи різних кісток.

8)За наявністю ускладнень:

прості (неускладнені) переломи; ускладнені переломи (із ушкодженням судин, нервів, інших органів).

9) По стоянню відламків:

переломи без зсуву – частіше виникають при неповних переломах;

переломи зі зсувом – виникають при повному переломі.

10) По виду зсуву:

первинний зсув – в результаті дії механічної сили; вторинний зсув – в результаті тракції при скороченні м’язів, що кріпляться до кістки; третинний зсув – в результаті зовнішніх впливів на зламану

кістку: неправильне транспортування, неспокійна поведінка постраждалого).

11) По характеру зсуву розрізняють:

зсув під кутом; зсув по ширині; зсув по довжині; зсув по периферії.

Клінічна картина

Ймовірні симптоми:

біль, болючість при пальпації,

припухлість, порушення функції.

Достовірні симптоми:

деформація (скривлення, подовження або вкорочення кінцівки); патологічне положення кінцівки; патологічна рухомість; крепітація кісткових відламків.

Скарги:

біль, що посилюється при рухах; неможливість користуватися кінцівкою; деформація кінцівки.

Об’єктивне обстеження: огляд:

припухлість у місці перелому; деформація, патологічне положення, подовження або вкорочення кінцівки;

при відкритих переломах – наявність рани (можливо, з кістковими відламками);

пальпація:

болючість у місці перелому; патологічна рухомість і крепітація, посилення болю при осьовому навантаженні на кістку; обмеження активних і пасивних рухів;

перкусія супроводжується посиленням болю.

Додаткові методи обстеження

Найбільш інформативна рентгенографія кісток у двох проекціях, при якій виявляють лінію перелому і зсув кісткових відламків.

Перша допомога при переломах:

при необхідності – зупинка кровотечі; знеболювання;

при відкритому переломі – закриття рани асептичною пов’язкою після обробки шкіри розчином антисептиків; транспортна іммобілізація (створення нерухомості кісткових відламків).

Лікування переломів кісток

Принципи лікування:

репозиція кісткових відламків – надати кінцівці положення, при якому зберігається її вісь, довжина і форма; фіксація кісткових відламків – зафіксувати ушкоджену кістку так,

щоб не відбувся повторний зсув кісткових відламків – лікувальна іммобілізація, утримувати кістку в такому положенні до утворення кісткової мозолі і зрощення кісткових відламків; відновлення функції кінцівки після зняття іммобілізації.

Репозиція кісткових відламків може бути:

одномоментна:

закрита – ручна або за допомогою спеціальних апаратів; відкрита – оперативне зіставлення відламків з наступною їх фіксацією (остеосинтез);

тривала репозиція шляхом поступового витягнення відламків:

кістякове витягання за спицю, поведену через кістку; шкірне лейкопластирне витягання;

витягання за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (Ілізарова, Волкова – Оганесяна).

Принцип закритої одномоментної репозиції:

ліквідувати спазм і напруження м’язів кінцівки – новокаїнова блокада місця перелому або наркоз; послабити м’язове напруження, надавши кінцівці фізіологічного положення;

проводити репозицію за рахунок сильного витягання дистального відламка по довжині і проти витягання (утримання) проксимального відламка.

Показання до оперативного лікування переломів:

відкриті переломи; переломи з ушкодженням життєво важливих органів (речовини

головного мозку, спинного мозку, великих судин і нервів, органів черевної і грудної порожнини);

інтерпозиція м’яких тканин між кістковими відламками; відривні та уламчасті переломи і множинні діафізарні переломи; неможливість утримати відламки після репозиції; неправильно зрослі переломи.

Види лікувальної іммобілізації:

гіпсова пов’язка (циркулярна, лонгетна, вікончаста, мостоподібна) – як правило, після накладання пов’язки проводять рентгенографічний контроль стояння відламків; остеосинтез:

інтрамедулярний (через кістковомозковий канал); екстрамедулярний (поза кістковомозковим каналом) – фіксація відламків дротом, металевими пластинами, шурупами, спеціальними цвяхами, спицями); компресійно-дистракційний (апаратами Ілізарова, Гудушаурі).

Терміни іммобілізації залежать від виду і локалізації перелому.

Функціональне і відновне лікування переломів:

лікувальна фізкультура, масаж як під час, так і після іммобілізації; фізіотерапія: на 2-3 добу після травми УВЧ-терапія, електрофорез із розчином новокаїну, індуктотермія; через 7-10 днів після травми – ультразвук або іонофорез (введення

лікувальних препаратів за допомогою ультразвуку).

Ускл аднення пер ел ом і в м ож уть бути пов ’ яз ані безпосередньо із самим переломом, так і з процесом його лікування.

Загальні ускладнення переломів:

травматичний шок; жирова емболія гілок легеневої артерії при переломах довгих

трубчастих кісток і множинних переломах; тромбоемболія легеневої артерії як наслідок застою та утворення тромбів у кінцівках при тривалій іммобілізації;

набряк легенів, пневмонія (найчастіше обумовлені тривалим постільним режимом); сепсис, ранове виснаження;