Общая хирургия

потім розвивається клінічна картина глибокої міжм’язової флегмони; при прориві гною назовні та утворенні нориці гострі явища вщухають.

Генералізована форма (септико – піємічна і токсична):

швидко виникають ознаки тяжкої загальної інтоксикації; через кілька днів з’являються гнійні вогнища в інших кістках або органах; на шкірі нерідко з’являється токсичне висипання;

часто розвивається клініка септичного шоку.

Діагностика

Лабораторні дані:

клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво); клінічний аналіз сечі (можливо, наявність білка, лейкоцитів, циліндрів).

Рентгенологічні дані:

у перші 1,5 тижні патологічні зміни на рентгенограмі відсутні; надалі з’являються ознаки періоститу, відшарування окістя; пізніше з’являються зони розрідження та ознаки змін структури губчастої кістки в ділянці метафізу; утворення секвестрів і секвестральної порожнини з’являються на 3 місяці;

при наявності нориці в діагностиці допомагає фістулографія.

Лікування

Гострий остеомієліт:

вплив на макроорганізм:

боротьба з інтоксикацією; корекція порушень гомеостазу; симптоматична терапія; підтримка енергетичного балансу;

підвищення імунорезистентності;

вплив на мікробного збудника:

адекватна антибіотикотерапія; введення гаммаглобуліну (антистафілококового);

вплив на вогнище інфекції:

іммобілізація; антибіотики внутрішньокістково;

фізіотерапевтичне лікування.

У фазі флегмони кісткового мозку:

перфоративна трепанація медулярного каналу; дренаж за Роденом.

Уфазі субперіостального абсцесу:

періостостомія; дренування гнійника.

Уфазі флегмони м’яких тканин:

розкриття і дренування флегмони.

Уфазі гнійного остеоартриту:

пункція суглоба, евакуація гною; постійний промивний дренаж.

Хронічний остеомієліт:

При переході процесу в хронічну стадію і формуванні

висічення всіх нориць після попереднього фарбування їх метиленовою синькою; трепанація кістки з розкриттям остеомієлітичної порожнини на всьому протязі; секвестректомія;

видалення з порожнини гною, інфікованих грануляцій, а також внутрішніх стінок порожнини до нормальної кісткової тканини; санація порожнини (промивання антисептиками, обробка лазером); пластика кісткової порожнини.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. До лікарні поступив хлопчик 11-ти років зі скаргами на раптове підвищення температури до 39-40ºС, озноб, нудоту, багаторазове блювання, головний біль, іноді марення. Згідно зі свідченнями матері, він зазнав переохолодження декілька днів назад. Клінічний аналіз крові показав лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Який попередній діагноз можна поставити? Гострого гематогенного остеомієліту. Передапоневротична флегмона.

Рак попереково-ободової кишки Т2NoMo.

Завдання 2. До алгоритму лікування гострого остеомієліту належать такі об’єкти впливу:

Вплив на макроорганізм. Вплив на мікробного збудника.

Вплив на токсичне висипання шкіри. Вплив на вогнище інфекції.

ГЛАВА № 18 Семіотика та принципи лікування гострої специфічної

хірургічної інфекції (сибірка, газова гангрена, правець, сказ).

Сибірка

Мета: семіотику та принципи лікування гострої специфічної хірургічної інфекції (сибірки, газової гангрени, правцю, сказу).

Актуальність: серед основного контингенту хворих можуть зустрічатися і працівники сільського господарства, які часто мають справу із свійськими тваринами або працюють у м’ясній, шкірній промисловості. Саме вони є основною групою ризику на захворювання сибіркою, газовою гангреною, правцем, сказом та ін. Тому лікарю важливо знати семіотику та принцип їх лікування.

Сибірка – гостре інфекційне захворювання, що характеризується важкою інтоксикацією, лихоманкою і перебігає у вигляді шкірної (сибірковий карбункул)і вісцеральної форм.

Класифікація (за клінічними проявами):

шкірна форма (сибірковий карбункул); легенева форма (геморагічний трахеїт, бронхіт, пневмонія, плеврит);

шлунково-кишкова форма (геморагічне запалення кишечника – кишковий карбункул); септична форма із сибірковим менінгоенцефалітом геморагічним синдромом.

Клінічні прояви

Скарги:

у перші години – нездужання, розбитість, головний біль; до кінця першої години – лихоманка, озноб, сверблячка, набряк, виразка на місці вхідних воріт.

Огляд:

на місці вхідних воріт послідовно розвиваються пляма, везикула, пустула, виразка;

пустула діаметром ı-3мм, заповнена темною кров’янистою або багрянофіолетовою рідиною, після її руйнування утворюється ранка під темнокоричневою кіркою, що через добу перетворюється в чорний твердий струп, який збільшується, піднімається над поверхнею шкіри, гнійного відділення немає; навколо вогнища виникають вторинні папули, що нагадують перлини;

далі – виникає розповсюджений набряк шкіри і клітковини навколо вогнища, лімфангіт, лімфаденіт.

Пальпація:

під струпом визначається щільний інфільтрат, який безболісний навіть при уколах голкою (диференційна ознака з банальним карбункулом, що є досить болючим).

Лікування

Загальна терапія:

ізоляція хворого (окрема палата, предмети догляду); антибактеріальна терапія; специфічна терапія: проти сибірковий гамма-глобулін і сироватка; симптоматична терапія.

Місцеве лікування:

мазеві пов’язки з антисептиками; розкривати карбункул заборонено – небезпека генералізації процесу.

Виписка хворого зі стаціонару після відторгнення струпа і формування рубця (кінець 2-4 тижня).

Клостридіальна хірургічна інфекція (газова гангрена)

Це ранова інфекція з вираженим токсичним впливом на м ак роорг ані з м в наслі док і нфі к ув ання тк анин з будник ам и клостридіальної анаеробної інфекції.

Умови, що сприяють розвитку анаеробної клостридіальної інфекції:

великий обсяг некротизованих і погано оксигенованих тканин;

масивне ушкодження м’язів; глибокий рановий канал;

наявність ранової порожнини, що погано сполучається із зовнішнім середовищем; ішемія тканини через ушкодження магістральних судин, або

накладеного на тривалий термін джгута.

Клінічні форми анаеробної інфекції:

За особливостями клінічних проявів:

емфізематозна (класична) форма; набрякова (токсична) форма; змішана форма; гнильна форма; флегмонозна форма.

За локалізацією процесу в тканинах:

зпереважним ураженням м’язів (клостридіальний міозит);

зпереважним ураженням клітковини (клостридіальний целюліт); змішана форма (тканини однаково втягнені в процес).

За швидкістю розвитку клінічних проявів:

блискавична форма (інкубаційний період кілька годин); швидко прогресуюча форма; повільно прогресуюча форма.

Клінічна картина

Скарги:

місцеві симптоми анаеробної інфекції:

сильний розпираючий біль у рані; відчуття стискання накладеною пов’язкою внаслідок швидкого наростання набряку;

загальні симптоми анаеробної інфекції:

слабкість, спрага, нудота, блювання, загальмованість, лихоманка.

Об’єктивні прояви:

місцеві симптоми анаеробної інфекції (залежать від форми

гангрени):

при емфізематозній (класичній) формі:

поява наростаючого болю в ділянці рани; блідість шкірних покривів;

вид рани: тьмяний колір тканин, блідо-сірі м’язи, виділення із рани пінисті, виділяються пухирці газу; при видаленні тампонів із рани виникає ляскаючий звук (симптом «пробки шампанського»);

характерний запах виділень («сиру», «кислої капусти»); виражений венозний рисунок підшкірних вен; крепітація навколо рани; симптом «бритви»;

болючість по ходу судинно-нервового пучка; відсутність пульсації на периферичних судинах ураженої кінцівки;

при набряковій (токсичній) формі:

вид рани: різкий набряк країв, м’які тканини і м’язи випирають із рани у вигляді «капелюшка гриба» – симптом Бердяєва; виділення серозно-кров’янисті, рясні, без запаху; позитивний симптом «нитки» – симптом Мельникова;

при змішаній формі:

бурхливий розвиток процесу; виділення серозно-кров’янисті, пінисті;

рана брудно-сірого кольору, вкрита сірим нальотом; на шкірі навколо рани пухирці із серозно-геморагічним вмістом – «фліктени».

Об’єктивне підтвердження: на рентгенограмі ураженої ділянки – характерні просвітління в тканинах (скупчення газу) – симптом Краузе;

загальні симптоми анаеробної інфекції:

свідомість ясна, у ранній стадії ейфорія, балакучість, потім – пригніченість, загальмованість; сон порушений з перших ознак захворювання (симптом «безсонної ночі»);

травматичний правець (рановий, післяопераційний, післяпологовий, післяін’єкційний, після опіків, відморожень, електротравм); правець на основі запальних і деструктивних процесів (виразки, пролежнів, пухлин, що розпадаються); криптогенний правець (із нез’ясованими вхідними воротами).

За поширеністю:

загальний (розповсюджений): висхідна (із м’язів нижніх кінцівок) або спадна (із м’язів обличчя) форма; місцевий (обмежений) – кінцівок, голови.

За клінічним перебігом:

легка форма (інкубаційний період більше 20 днів); середньо тяжка форма (інкубаційний період 15-20 днів); тяжка форма (інкубаційний період 7-14 днів);

дуже тяжка (блискавична) форма (інкубаційний період до 7 днів).

Клінічні прояви

Залежать від форми правця і періоду хвороби. Виділяють чотири періоди хвороби: інкубаційний (від 5 до 30 днів), початковий, розпалу (10-14 днів) і видужування (15-30 днів).

Скарги:

в інкубаційний період: наявність травми або мікротравми , частіш нижніх кінців ок, голов ний біль, підв ищена чутлив ість, дратівливість, напруження і посмикування м’язів в ділянці рани;

упочатковий період: утруднення або неможливість відкрити рот, підвищення м’язового тонусу;

уперіод розпалу: судоми, біль у м’язах, утруднення або неможливість пересування, ковтання, дихання, сечовипускання і дефекації, почуття страху, при судомах різкий біль, безсоння, що не усувається снотворним і наркотичними препаратами.

Об’єктивні дані:

тахікардія на тлі звучних тонів серця, пульс повний, напружений; АТ підвищений; гіпертермія до 41– 42ºС;