Общая хирургия

цьому, оглядаючи передню ділянку шиї, звертають увагу на величину, форму щитоподібної залози, рухомість її під час ковтання, наявність ознак запалення, венозного застою. Пальпацію щитоподібної залози проводять обов'язково обома руками, стоячи позаду хворого. Хворий при цьому має зручно сидіти, голову тримати в природному положенні, підборіддя має бути дещо опущене донизу. У нормі щитоподібна залоза не пальпується. Якщо залоза пальпується, слід відзначити форму збільшення (дифузне, вузлове, змішане), консистенцію (м'яка, еластична, щільна, дерев'янистої щільності), рухомість, відношення до оточуючих тканин, болючість під час пальпації. Визначають також м'які залози; при цьому поява нижнього полюса щитоподібної залози із загрудинного простору контролюється вказівними і безіменними пальцями обох рук. Інколи, якщо нижній полюс при звичайному положенні з загрудинного простору не виводиться, щитоподібну залозу слід досліджувати в положенні хворого, лежачи з валиком під лопатками. Пальпацію нижніх полюсів здійснюють при максимальному закиданні голови назад, пропонуючи хворому ковтати або сил натужитись та покашляти (проба Вальсальви). Закінчують пальпацію щитоподібної залози дослідженням лімфатичних вузлів у медіальних і латеральних трикутниках шиї (можливих місцях регіонарного метастазування), а також аускультацією зоба (судинний зоб, систолічне тремтіння). Дослідження м'язів полягає у визначенні їх розвитку, тонусу, сили, наявності патологічних змін (атрофія, гіпертрофія, новоутворення, м'язові грижі). Силу м'язів перевіряють за допомогою спеціальних прийомів: просять хворого стиснути рукою пальці лікаря, розгинають або згинають руку чи ногу хворого, давши йому завдання чинити при цьому опір. Детальне викладення методики дослідження кісток і суглобів належить ортопедії і травматології. Слід лише відзначити, що хірург, обстежуючи хворого, має звернути увагу на зміни конфігурації його суглобів, наявність випинань, пальпаторно в ияв ити наяв ність чи в ідсутність флюктуації , балотув ання надколінника, що свідчить про наявність синовіту. Слід перевірити

рухи в суглобах (активні, пасивні, у повному об'ємі, обмежені, відсутні, пружинясті), болючість під час рухів. Оцінюється також симетричність кісток кінцівок, характер порушення осі верхньої та нижньої кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта (горб, надмірний кіфоз, надмірний лордоз, сколіоз), грудної клітки, таза, кісток кінцівок. Пальпаторно визначають наявність крепітації, патологічної рухомості, болючості.

Грудна клітка та органи дихання. Обстеження грудної клітки та органів дихання розпочинають із характеристики дихання (нормальне, поверхневе, патологічне, задишка) і визначення частоти дихання за 1 хв. При цьому є помилковим акцентування уваги хворого на проведенні даного дослідження.

Під час огляду визначають форму грудної клітки (нормальна, конусоподібна, бочкоподібна, лійкоподібна, рахітична або куряча, «грудь шевця», кіфосколіотична), порівнюють обидві половини, рівномірність їх участі в акті дихання, стан міжреберних проміжків, форму епігастрального кута, наявність западань, випинань. Для точні ш ої лок алі з аці ї в ияв лених з м і н слі д к ористув атися загальноприйнятими анатомічними орієнтирами і вертикальними лініями. Особливий акцент необхідно ставити на детальному

дослідженні молочних залоз , яке має бути обов'язково порівняльним. Порівняльний огляд молочних залоз проводять спочатку з опущеними, а потім із піднятими руками. При цьому слід пам'ятати, що ідеального співпадання розмірів і форми молочних залоз не буває. Оцінюють симетричність, розміри, форму молочних залоз, стан шкірних покривів, форму соска, його вираженість (втягнутий, конічний, циліндричний, бородавчастий), наявність виділень (їх характер), ерозій, виразок, стан ареоли. Проводячи пальпацію як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні, визначають ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини, характер, пружність залози, її часточок, наявність ущільнень, пухлин, їх розміри, локалізацію по квадрантах, рухомість, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, болючість. Слід

відзначити, що втягнутий сосок, наявність симптому так званої «лимонної шкірки» у разі спроби взяти шкіру залози в складку, виділення із сосків є ознаками злоякісних новоутворень. Почервоніння шкіри, набряк, болючість та флюктуація свідчать про гнійно-септичну патологію залози. Дослідження молочних залоз завершують пальпацією регіонарних лімфатичних вузлів. Під час пальпації визначають також стан скелета грудної клітки, міжреберних проміжків, ключиць, груднини, мечоподібного відростка, реакцію хворого на здавлення грудної клітки в бічному та передньозадньому напрямках. Водночас перевіряють голосове тремтіння — відчуття звуків долонями, прикладеними до грудної стінки в момент, коли хворий голосно промовляє «раз», «два», «три» або ж «тридцять три». У разі травм грудної клітки пальпаторно інколи можна виявити наявність підшкірної крепітації (емфіземи), що свідчить про ушкодження легеневої тканини і плеври.

Під час обстеження легенів проводять топографічну і порівняльну перкусію. Методом топографічної перкусії визначають межі легенів на висоті вдиху при максимальному видиху, що дозволяє встановити дихальну рухомість легенів. Порівняльна перкусія проводиться на симетричних ділянках грудної клітки. Вона має велике значення у разі патологічних змін в одній легені, а також плевральній порожнині (гідроторакс, пневмоторакс).

Серцево-судинна система.

Обстеження серцево-судинної системи розпочинають із визначення пульсу на променевих артеріях, основних його характеристик (частота, наповнення, напруження, ритм), визначення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, пульсовий). Після цього оглядають ділянки тіла, де проходять магістральні артеріальні та венозні судини, звертають увагу на видиму й незвичайну пульсацію («танок каротид», аневризми), стан підшкірних вен на нижніх кінцівках у басейні малої та великої підшкірних вен (варикозне розширення), розширення вен на шиї, грудній, черевній стінці («голова медузи»).

Водночас оглядають ділянку серця (верхівковий поштовх, серцевий горб).

Пальпаторно визначають стан периферичних артерій і вен, а також рівень оклюзії (закупорки) артеріальних стовбурів. Слід пам'ятати, що скронева артерія проектується на 1 см допереду від козелка вушної раковини, загальні сонні артерії – на передній поверхні шиї досередини від кивальних м'язів, плечова артерія – по внутрішньому жолобку плеча, променеву артерію пальпують над променевою кісткою, на 2– 3 см проксимальніше променезап'ясткового суглоба. Стегнова артерія проходить на 1,5 -2 см досередини від пупартової зв'язки, підколінна – по середній лінії підколінної ямки, артерія тила стопи – між першою і другою плесновими кістками, задня великогомілкова – між заднім краєм внутрішньої кісточки та ахілловим сухожилком. Наступним етапом обстеження є аускультація магістральних артерій. Вона дозволяє виявити патологічні шуми, що можуть бути ознакою аневризм, артеріовенозних шунтів і нориць. За наявності варикозного розширення судин, окрім огляду, пальпації, аускультації, для визначення прохідності та стану клапанного апарату поверхневих, комунікантних та глибоких вен проводять функціональні проби (Троянова -Тренделенбурга, Претта, Дельбе – Пертеса).Хірург загального профілю має також уміти правильно вислухати серце, визначити тони на його верхівці, на аорті, виявити систолічний, діастолічний шум, шум тертя перикарда, акценти тонів.

Живіт і органи травлення.

Найчастіше хірурги загального профілю у своїй практиці мають справу (чи то під час планової, чи під час надання невідкладної хірургічної допомоги) з патологією органів черевної порожнини.

Слід відзначити, що сувора послідовність етапів дослідження в даному разі особливо важлива. Вона включає огляд, перевірку активних рухів, пальпацію поверхневу, пальпацію глибоку, перкусію, аускультацію, перевірку спеціальних симптомів, пальцеве дослідження через пряму кишку.

Для визначення локалізації виявлених патологічних змін передню черевну стінку поділяють на ділянки, для чого умовно проводять 2 горизонтальні лінії (одну – по нижньому краю реберної дуги, іншу – між верхніми передніми остями гребеня здухвинних кісток) та 2 вертикальні – по зовнішньому краю прямих м'язів живота.

Під час огляду визначають форму живота. У нормі верхня половина живота дещо втягнута, а нижня злегка випукла. Ознаками патології є деформація живота, наявність асиметрій, випуклостей. Живіт стає подібним до жаб'ячого, а згодом кулькоподібним за наявності вільної рідини в черевній порожнині. Під час огляду оцінюють участь передньої черевної стінки в диханні, виявляють наявність рубців, видимої перистальтики, розширення вен. Після завершення огляду перевіряють активні рухи: пропонують хворому покашляти, натужитися, підняти голову і плечовий пояс без допомоги рук. Потрібно отримати відповіді на такі запитання: чи виникає біль після активних рухів, чи не з'являються випинання на черевній стінці (біла лінія, пупок, зовнішній отвір пахового, стегнового каналів), чи змінюються їх конфігурація і вираженість. Перевірка активних рухів дозволяє виявити наявність гриж, їх характер (вправима, невправима), рухомість. Випинання грижі під час кашлю вказує на те, що вона вправима ( симптом « кашльового поштовху ») . За допомогою поверхневої (орієнтовної) пальпації визначають наявність і вираженість м'язового захисту, болючості і отримують загальне уявлення про випинання (грижу, пухлину, інфільтрат). Орієнтовну пальпацію слід проводити обома руками, спочатку однією долонею, а потім пальцями відразу з двох боків, щоб отримати порівняльні дані про локалізацію м'язового захисту, його інтенсивність, а також про локалізацію та інтенсивність болючості. Глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини проводиться за загальновідомою схемою, котра викладається в підручниках з пропедевтичної терапії. Проте слід зазначити, що глибоку пальпацію в хірургічних хворих можна проводити тільки після виконання поверхневої; пальпацію слід

проводити обережно, поступово проникаючи вглиб черевної порожнини; пальпуючи печінку й селезінку, слід застосовувати бімануальний метод. Виконуючи перкусію живота, лікар має відповісти на такі запитання: чи є перкуторна болючість (її локалізація, інтенсивність), чи збережена печінкова тупість, межі печінки та селезінки, зміни перкуторного звуку (притуплення, високий тимпаніт). Відсутність печінкової тупості свідчить про наявність вільного газу в черевній порожнині. Перкусію проводять спочатку по білій лінії живота, потім над прямими м'язами і зовні від них, закінчуючи на відлогих місцях. Якщо є підозра на наявність рідини в черевній порожнині, хворого слід повернути на бік і порівняти зони та інтенсивність притуплення під час положення хворого на боці та на спині. Іншим методом дослідження живота є аускультація, особливо в діагностиці невідкладної хірургічної патології. Аускультація дозволяє оцінити функцію кишок. Відсутність шумів з боку кишок свідчить про парез або паралітичну кишкову непрохідність. Інтенсивний кишковий шум виникає внаслідок посиленої перистальтики і свідчить про те, що кишки переповнені і подразнені (спостерігається в разі шлунковокишкових кровотеч). Свідченням того, що певна ділянка кишки переповнена вмістом і має місце кишкова непрохідність, є шум плескоту. Він визначається таким чином: водночас із аускультацією лікар правою рукою здійснює поштовхоподібні рухи в різних ділянках живота.

Спеціальні прийоми дослідження (виявлення симптомів) і вимірювання живота виконують у разі виявленої патології. Кожне захворювання, крім загальних симптомів (наприклад, болючість, напруження м'язів, притуплення перкуторного звуку, симптом Щоткіна

—Блюмберга), має властиві тільки йому симптоми. Викладення їх передбачено курсом факультетської хірургії.

Об'єктивне обстеження органів травлення має закінчуватися пальцевим дослідженням прямої кишки. Це дослідження, особливо в ургентних хворих, незалежно від віку, статі, відсутності скарг на біль у

прямій кишці і відхіднику, є обов'язковим.

Дослідження прямої кишки проводять у класичних п'яти положеннях: колінно-ліктьове, у положенні на спині, стоячи, в положенні лежачи на лівому боці, в позі сидячого орла. Дослідження прямої кишки дозволяє вивчити не тільки стан заднього проходу, прямої кишки, сфінктера, але й отримати дані про стан матки, пе р е д м і х у р о в о ї з а л о з и , с е ч о в о г о м і х у р а , к і с т о к т а з а ,

нав колопрямокишков ої клітков ини. Після в в едення пальця досліджують слизову оболонку заднього проходу, сфінктер, стінку прямої кишки. Болючість задньої стінки прямої кишки вказує на запальний процес малого таза; нависання, інфільтрація передньої стінки свідчать про наявність абсцесу, ексудату або крові. Під час пальцевого дослідження виявляють пухлини прямої кишки, захворювання передміхурової залози, матки.

Сечостатеві органи.

Слід ретельно оглянути ділянки нирок, зовнішні статеві органи з метою виявлення запальних змін, пухлин, аномалій розвитку. Після огляду здійснюють пальпацію нирок, використовуючи бімануальний метод у положенні лежачи та у вертикальному положенні хворого, пальпацію яєчок і придатків, сім'яного канатика, сечового міхура. Далі слід перевірити симптом Пастернацького (болючість у разі постукування в ділянці нирок і поява в сечі еритроцитів). Симптом Пастернацького слід перевіряти дуже обережно , найкращ горизонтальному положенні хворого. Кінчики пальців рук розміщують у куті, утвореному довгими м'язами спини та XII ребром, і проводять легкі поштовхоподібні рухи. Якщо больова реакція відсутня, поштовхоподібні рухи можуть бути інтенсивнішими, можливі навіть постукування по ділянці нирок ребром долоні або кулаком.

Нервово-психічний стан

Щоб визначити нервово-психічний стан хворого, необхідно

серйозну неврологічну патологію), перевірити симптом Керніга (ригідність м'язів-згиначів стегна). Дослідити чутливість, особливо на місці трофічних розладів (больову, тактильну, температурну), зони гіперестезії, наявність парезу, паралічу. Дати характеристику дермографізму (червоний, білий, коли з'являється, коли зникає).

Місцеві прояви захворювання.

Закінчують об'єктивне обстеження хірургічного хворого дослідженням місцев ого статусу, тобто в ласне того місця захворювання, котре є домінуючим і підлягає хірургічній корекції. Місце захворювання визначається в процесі попереднього обстеження хворого. Дослідження місця захворювання здійснюється суворо за схемою: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, вимірювання, спеціальні прийоми дослідження (виявлення симптомів).

Попередній діагноз.

Визначення попереднього діагнозу ґрунтується на даних основних скарг хворого, вивченні анамнезу, об'єктивного стану і дообстеження місця захворювання. При цьому іноді виставляється 1-2-3 діагнози або визначається на підставі декількох симптомів провідний синдром. Окрім того, робиться висновок про характер захворювання щодо його невідкладності в наданні медичної допомоги (гостре, хронічне, рецидивуюче).

Для обґрунтування діагнозу слід використовувати симптоми, типові для конкретного захворювання, узагальнюючи їх. Після обґрунтування попереднього діагнозу, з метою підтвердження правильності зроблених висновків і розв'язання невирішених питань хірург проводить диференціальну діагностику й визначає програму спеціальних методів дослідження: лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, інструментальних. Мета цих досліджень полягає у встановленні кінцевого клінічного діагнозу, виявленні супутніх захворювань, оцінці функціональних резервів життєво важливих органів і систем, з'ясуванні операбельності, методу операції. Це є вже предметом вивчення курсу факультетської хірургії.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Об'єктивне обстеження проводиться суворо послідовно і включає:

огляд, пальпацію; встановлення можливого зв'язку захворювання зі спадковими чинниками; перкусію, аускультацію; розмову з хворим.

Завдання 2. Умови, які є другорядними для проведення обстеження хворого, це:

скарги;

анамнез захворювання;

анамнез життя;

об'єктивне обстеження;

остаточний діагноз.

Завдання 3. Скарги, отримані шляхом додаткового опитування хворого щодо органів і систем організму, називаються

другорядними;

основними;

вирішальними;

ускладнюючими.