6.6. Анестезия у пострадавших с сочетанной чмт

Пострадавшие с сочетанной травмой представляют собой отдельную серьезную проблему с позиции анестезиолога. Сложность проведения адекватной предоперационной оценки и самого анестезиоло­гического обеспечения у таких пациентов очевид­на и обусловлена поражением не только ЦНС, но и других органов и систем. Ниже кратко рассмот­рены основные моменты различных вариантов со­четанной ЧМТ.

ЧМТ и скелетная травма. Сочетание ЧМТ с перс-ломами больших трубчатых костей является одним из наиболее частых вариантов сочетанной травмы. «Классическими» обстоятельствами такой травмы является автоавария с ударом по пассажирскому месту, когда пассажир не пристегнут ремнем без­опасности. Шок и жировая эмболия являются ос­новными осложнениями у пострадавших с этим вариантом сочетанной травмы. Объем инфузион­нои терапии у пострадавших с шоком должен быть ориентирован на восполенние дефицита ОЦК. В таблице 6—6 приведена простая градация тяжести геморрагического шока в зависимости от величи­ны кровопотери, оцениваемой по простым клини­ческим критериям, которая принята в травмато­логических центрах.

148

Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой

Клинические критерии объема кровопотери [по Stene [173]]

Таблица 6—6

Симптомы	<15% ОЦК	15-30%	30-40%	> 40%
ЧСС	<100	>100	>120	> 140
Сист. АД	N	N	снижено	снижено
Пульсовое АД	N или повышенное	снижено	снижено	снижено
Заполнение капиллярного ложа	N	замедлено	замедлено или отсутствует	отсутствует
Частота дыхания	14-20	20-30	30-40	> 35
Состояние ЦНС	больной испуган	больной испуган	испуган и спутан	спутан и сонлив

N — норма

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с сочетанной травмой (ЧМТ+геморрагический шок) анестезиолог при-следует три последовательные задачи: 1) норма­лизация параметров системной гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, капиллярный кровоток), 2) обеспе­чение нормальной или даже несколько повышен­ной кислородной доставки тканям, 3) коррекция нарушений гемостаза. Из инфузионных растворов оптимальным является сочетание коллоидов и кри­сталлоидов, а с учетом интракраниальных пора­жений — гипертонический раствор NaCl (более подробно см. раздел инфузионная терапия).

Жировая эмболия церебральных сосудов может обусловить развитие очаговой неврологической сим­птоматики, однако чаще страдают легкие, причем развитие респираторного дистресс-синдрома может наблюдаться крайне быстро, уже при поступлении пострадавшего в клинику или на операционном сто­ле. Иммобилизация сломанных конечностей, обез­боливание и немедленный остсосинтез в условиях общей анестезии — основа профилактики развития осложнения. Вопрос о эффективности специфичес­кой липолитической терапии остается открытым.

Крайне неблагоприятной ситуацией является сочетание ЧМТ и спинальной травмы, в особенно­сти шейного отдела позвоночника. Даже у постра­давших с предположительно изолированной ЧМТ анестезиолог должен быть крайне насторожен в отношении скрытой травмы шейного отдела по­звоночника с его нестабильностью. Так, по дан­ным приводимым Albin [9] около 25% пострадав­ших с изолированной тяжелой ЧМТ имеют так же травму шейного отдела позвоночника с нестабиль­ностью костных структур, которая диагностирует­ся позже с помощью специальных методов иссле­дования. Так, если шейная спинальная травма не может быть сразу ни отвергнута ни подтверждена, авторы резонно рекомендуют рассматривать всех

пострадавших с ЧМТ поступающих в стационар для неотложного лечения как имеющих шейную трав­му. Определенную настороженность в отношении скрытой шейной слинальнои травмы может давать информация о механизме повреждения. Наиболее часто такой вид повреждения возникает при меха­низме внезапного ускорения-замедления. Наиболь­ший риск для таких больных представляет такая частая и необходимая манипуляция как интубация трахеи. Разумными альтернативами в этой ситуа­ции являются проведение интубации трахеи с внешней мануальной фиксацией (требует не ме­нее трех человек персонала), применение Буллард-ларингоскопа или выполнение трахеостомии. При­менение интубации по бронхоскопу у больных в сознании в этой ситуации возможно, но практи­чески трудно выполнимо, хотя некоторые авторы настоятельно рекомендуют именно этот подход [9].

Пострадавшие с сочетанной ЧМТ и лицевой травмой так же могут представлять определенную проблему. Частота обструкции верхних дыхатель­ных путей у таких больных достаточно высока, а проведение масочной вентиляции зачастую просто неосуществимо. Выбор трахеостомии у таких боль­ных является наиболее предпочтительным в осо­бенности при прогнозе необходимости длительной вентиляторной поддержки (тяжелая ЧМТ).

Сочетанное поражение внутренних органов суще­ственно отличается в зависимости от механизма повреждения. При закрытой травме (автоаварии, падение с высоты) поражение внутренних орга­нов часто имеет распространенный характер, а при проникающей — сконцентрировано в основном вокруг раневого канала.

В современных травматологических центрах для экспресс оценки состояния поступившего постра­давшего с травмой используется специальная шка­ла (TS — trauma score), которая приведена в табли­це 6—7.

149

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 6—7 Шкала травмы [по Stene [173]]

Систолическое АД		Частота дыхания
Более или равно 90 мм рт.ст.	4	10—24 в мин	4
70—89 мм рт.ст.	3	24—35 в мин	3
50—69 мм рт.ст.	2	Более 36 в мин	2
0—49 мм рт.ст.	1	1—9 в минуту	1
Отсутствие пульса	0	Отсутствует	0
Заполнение капиллярного ложа		Дыхательная экспансия
Нормальное	2	Нормальная	I
Замедленное	1	Ретрактивная	0
Отсутствует	0
+ оценка в баллах по ШКГ (см. выше)

Возможное количество баллов от 1 до 16. Мень­шее количество баллов соответствует более тяже­лой травме.