Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

³

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

Ф.А. Сербиненко, А.Г. Лысачев

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождается не только субарахноидальным кровоизлиянием, но — хотя и реже — повреждением экстра-интракрани-альных сосудов, что может приводить к развитию артериовенозных фистул и травматических аневризм различной локализации. Клинические проявления последствий ЧМТ часто отсрочены, а их диагнос­тика и лечение представляют большие трудности. Эндов аскулярные методы обладают уникальными возможностями для решения сложных травмати­ческих нейрососудистых проблем.

3.1. Краткая история

Начало интракраниальной сосудистой нейрохирур­гии при аневризмах относится к 1931 году, когда 33-летний нейрохирург из Эдинбурга Norman Dott [13, 36] успешно произвел первую интракраниалъ-ную операцию по поводу разорвавшейся аневриз­мы бифуркации левой внутренней сонной артерии (ВСА), окутав аневризму мышцей. В 1937 году Dandy впервые использовал клипс для окклюзии шейки аневризмы мозговых сосудов [10].

Внутрисосудистая эндоваскулярная хирургия появи­лась на год раньше внесосудистой. В. Brooks в 1930 году для лечения посттравматического каротидно-кавер­нозного соустья (ККС) ввел мышечный эмбол в сонную артерию, предварительно ее обнажив [9]. В основе успеха операции Brooks лежал точный расчет гемодинамического профиля ККС: прямое опорож­нение кровотока ВСА через фистулу в венозные образования кавернозного синуса. Движения мы­шечного эмбола определялось только направлением и степенью шунтирования кровотока.

Шло одновременное развитие внесосудистого и внутрисосудистого подхода в хирургическом лечении

артериовенозных соустий и артериальных аневризм. К 70 годам результаты прямого интракраниального лечения АВМ и артериальных аневризм были впе­чатляющими. Эндоваскулярный метод изначально занял лидирующую позицию в лечении травмати­ческих ККС, сразу практически решив проблему лечения этой патологии. Он стал также использо­ваться при неоперабельных АВМ, когда гемодина­мика позволяла предсказать поведение свободных эмболов в кровеносном русле. Операции имели паллиативный характер, польза которых часто под­вергалась сомнениям, а риск возникновения ослож­нений был достаточно высоким. Это обьяснялось отсутствием методов суперселективной катетери­зации сосудов и управления эмболом или окклю-зирующим агентом.

Однако даже при ККС существует разная сте­пень шунтирования кровотока ВСА через фисту­лу, зависящая от величины дефекта стенки ВСА и/или выраженности развития венозного дренажа кавернозного синуса. Задача заключалась в созда­нии системы дистальной катетеризации сосудов и управления эмболом. В 1964 г. операция Brooks'a была усовершенствована А.И. Арутюновым и А.П. Бур-луцким [1] и стала более надежной, хотя и несо­вершенной, а главное, частично управляемой. Мы­шечный эмбол удерживался на шелковой нити и при необходимости мог быть более точно установ­лен в кавернозном отделе ВСА или даже в полости кавернозного синуса. Эту операцию можно считать примитивным прототипом внутрисосудистого уп­равления окклюзирующим инструментом. Из-за отсутствия публикации в иностранной литерату­ре, это усовершенствование операции Brooks'a известно лишь немногим отечественным нейрохи­рургам.

77

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Для введения мышечных и, позднее, пластмас­совых эмболов сонная артерия обнажалась хирур­гическим путем на шее, а после эмболизации, как правило, перевязывалась.

В 60-х годах после описания катетеризационной методики ангиографии Seldinger стали использо­вать катетеры с баллоном для измерения внутри-сердечного давления, а затем был применен кате­тер с баллоном для удаления тромбов из крупных сосудов, в том числе из сонных артерий [11, 141. Le Veen et al. [22| использовал баллон-катетер при хирургическом лечении артериовенозных комму­никаций подключичной и бедренной артерий и баллоном осуществлялась временная окклюзия шунтирующего отверстия в артерии.

В 1964 году A.G. Luessenhop a. A.C. Velasquez [24], впервые применившие методику эмболизации АВМ силастиковыми эмболами, описали наблюдение временной окклюзии силиконовым баллоном, при­крепленным к катетеру, устья аневризмы бифур­кации ВСА. D.J. Prolo, J.W. Hanbery [31] в 1969 году использовали баллон-катетер Fogarty для окклю­зии ККС. В баллон было введено 0,15 мл контраст­ного вещества, а сонная артерия перевязана на шее. Однако эра суперселсктивной управляемой эн-доваскулярной нейрохирургии началась с 1970 года, когда Ф.А. Сербиненко [3, 6, 7] разработал отделя­емую баллонную технику, что позволило устойчи­во и целенаправленно достигать окклюзии сосудов на разных уровнях. Баллон-катетер вводился через пункционную иглу при транскаротидном доступе или через проводниковый катетер при трансфемо-ральном доступе. Первая эндоваскулярная опера­ция чрескожным транскаротидным доступом при ККС выполнена Ф.А. Сербиненко 15 декабря 1969 года, во время которой произведена окклюзия ка­вернозной части сонной артерии на уровне фисту­лы [4, 6]. Первая реконструктивная операция при ККС с использованием отделяемого баллона, вык­лючением фистулы и сохранением просвета ВСА была осуществлена автором метода 18 ноября 1970 г. [6].

После опубликования Ф.А. Сербиненко в 1974 году статьи в зарубежной литературе [32] с изложением опыта эндоваскулярного лечения различной ней-рососудистой патологии с использованием ориги­нальной баллон-катетерной методики, наступил период интенсивного применения и развития эн­доваскулярного направления в нейрохирургии. Эта методика быстро распространялась за рубежом. Она была использована уже в следующем году G. Debrun et al. [12], который вскоре стал выпускать коммер­ческий вариант баллон-катетеров.

Идею суперселективной ангиографии подхвати­ли многие нейрохирурги. Используя баллон-кате­тер с калиброванным отверстием, С. Kerber [20] впервые осуществил суперселективную эмболиза-цию клубка АВМ путем введения в него быстро полимеризующегося вещества-цианакрилата. Отде­ляемые баллоны стали широко использоваться для окклюзии мешотчатых аневризм [6, 15, 21, 26, 27, 34]. На основе баллон-катетера Ю.Н. Зубковым [37] введена в клиническую практику методика ангио­пластики вазоспазма при субарахноидальных кро­воизлияниях. Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозных и других фистул стало доминирующим и оптимальным методом [19, 23, 28, 29, 33].

Дальнейшее развитие эндоваскулярной техни­ки было обусловлено созданием нового поколения микрокатетеров. Пионерами в развитиии микрока­тетеров, способных преодолевать изгибы церебраль­ных сосудов, была компания Target Therapeutics (Fremont, CA) в США. Ими разработаны Tracker-микрокатстеры, которые вводятся в сосуды с ис­пользованием гибких проводников. Эти катетеры имеют достаточно большой просвет, позволяющий использовать как жидкие, так и твердые эмболи-зирующие вещества. В Европе большее распростра­нение получили микрокатетсры, управляемые по­током крови — Magic-микрокатетеры (Bait, Montmorency, France) и позволяющие осуществ­лять дистальную катетеризацию мозговых сосудов, включая корковые и подкорковые сосуды. Эти ка­тетеры предназначены для введения жидких поли­меров. Нашим прототипом этих катетеров являлись безболонные с открытым просветом полиэтилено­вые катетеры некоммерческого производства, ко­торые мы использовали с 1979 года для эмболиза­ции АВМ цианакрилатами [7].

Произошла определенная эволюция применяе­мых эмболизирующих веществ — от неуправляемых эмболов из различных полимерных материалов и гемостатических губок до создания калиброванных микрочастиц поливинил алкоголя, поливинил аце­тата, баллонов как из различных материалов, так и различного устройства, до создания микроспи­ралей [8, 16-18, 27].

Развитие дигитальной субтракционной ангио­графии (ДСА) и других технических достижений в нейрорентгенологии позволило рафинировать и обе­зопасить ангиографические исследования и катете­ризацию мозговых сосудов. Применение низкоосмо-лярных неионных контрастных веществ значительно снизило риск реакций на контрастное вещество, повысило безопасность ангиографического исследо­вания. Одновременный флюороскопический контроль

78

Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

и возможность фиксировать необходимое изображе­ние сосудов на экране, «roadmapping», в сочетании с ДСА привели к уменьшению использования кон­трастного вещества и обеспечили хороший контроль во время эндоваскулярных операций.