Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы
3
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ
Ф.А. Сербиненко, А.Г. Лысачев
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождается не только субарахноидальным кровоизлиянием, но — хотя и реже — повреждением экстра-интракрани-альных сосудов, что может приводить к развитию артериовенозных фистул и травматических аневризм различной локализации. Клинические проявления последствий ЧМТ часто отсрочены, а их диагностика и лечение представляют большие трудности. Эндов аскулярные методы обладают уникальными возможностями для решения сложных травматических нейрососудистых проблем.
3.1. Краткая история
Начало интракраниальной сосудистой нейрохирургии при аневризмах относится к 1931 году, когда 33-летний нейрохирург из Эдинбурга Norman Dott [13, 36] успешно произвел первую интракраниалъ-ную операцию по поводу разорвавшейся аневризмы бифуркации левой внутренней сонной артерии (ВСА), окутав аневризму мышцей. В 1937 году Dandy впервые использовал клипс для окклюзии шейки аневризмы мозговых сосудов [10].
Внутрисосудистая эндоваскулярная хирургия появилась на год раньше внесосудистой. В. Brooks в 1930 году для лечения посттравматического каротидно-кавернозного соустья (ККС) ввел мышечный эмбол в сонную артерию, предварительно ее обнажив [9]. В основе успеха операции Brooks лежал точный расчет гемодинамического профиля ККС: прямое опорожнение кровотока ВСА через фистулу в венозные образования кавернозного синуса. Движения мышечного эмбола определялось только направлением и степенью шунтирования кровотока.
Шло одновременное развитие внесосудистого и внутрисосудистого подхода в хирургическом лечении
артериовенозных соустий и артериальных аневризм. К 70 годам результаты прямого интракраниального лечения АВМ и артериальных аневризм были впечатляющими. Эндоваскулярный метод изначально занял лидирующую позицию в лечении травматических ККС, сразу практически решив проблему лечения этой патологии. Он стал также использоваться при неоперабельных АВМ, когда гемодинамика позволяла предсказать поведение свободных эмболов в кровеносном русле. Операции имели паллиативный характер, польза которых часто подвергалась сомнениям, а риск возникновения осложнений был достаточно высоким. Это обьяснялось отсутствием методов суперселективной катетеризации сосудов и управления эмболом или окклю-зирующим агентом.
Однако даже при ККС существует разная степень шунтирования кровотока ВСА через фистулу, зависящая от величины дефекта стенки ВСА и/или выраженности развития венозного дренажа кавернозного синуса. Задача заключалась в создании системы дистальной катетеризации сосудов и управления эмболом. В 1964 г. операция Brooks'a была усовершенствована А.И. Арутюновым и А.П. Бур-луцким [1] и стала более надежной, хотя и несовершенной, а главное, частично управляемой. Мышечный эмбол удерживался на шелковой нити и при необходимости мог быть более точно установлен в кавернозном отделе ВСА или даже в полости кавернозного синуса. Эту операцию можно считать примитивным прототипом внутрисосудистого управления окклюзирующим инструментом. Из-за отсутствия публикации в иностранной литературе, это усовершенствование операции Brooks'a известно лишь немногим отечественным нейрохирургам.
77
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Для введения мышечных и, позднее, пластмассовых эмболов сонная артерия обнажалась хирургическим путем на шее, а после эмболизации, как правило, перевязывалась.
В 60-х годах после описания катетеризационной методики ангиографии Seldinger стали использовать катетеры с баллоном для измерения внутри-сердечного давления, а затем был применен катетер с баллоном для удаления тромбов из крупных сосудов, в том числе из сонных артерий [11, 141. Le Veen et al. [22| использовал баллон-катетер при хирургическом лечении артериовенозных коммуникаций подключичной и бедренной артерий и баллоном осуществлялась временная окклюзия шунтирующего отверстия в артерии.
В 1964 году A.G. Luessenhop a. A.C. Velasquez [24], впервые применившие методику эмболизации АВМ силастиковыми эмболами, описали наблюдение временной окклюзии силиконовым баллоном, прикрепленным к катетеру, устья аневризмы бифуркации ВСА. D.J. Prolo, J.W. Hanbery [31] в 1969 году использовали баллон-катетер Fogarty для окклюзии ККС. В баллон было введено 0,15 мл контрастного вещества, а сонная артерия перевязана на шее. Однако эра суперселсктивной управляемой эн-доваскулярной нейрохирургии началась с 1970 года, когда Ф.А. Сербиненко [3, 6, 7] разработал отделяемую баллонную технику, что позволило устойчиво и целенаправленно достигать окклюзии сосудов на разных уровнях. Баллон-катетер вводился через пункционную иглу при транскаротидном доступе или через проводниковый катетер при трансфемо-ральном доступе. Первая эндоваскулярная операция чрескожным транскаротидным доступом при ККС выполнена Ф.А. Сербиненко 15 декабря 1969 года, во время которой произведена окклюзия кавернозной части сонной артерии на уровне фистулы [4, 6]. Первая реконструктивная операция при ККС с использованием отделяемого баллона, выключением фистулы и сохранением просвета ВСА была осуществлена автором метода 18 ноября 1970 г. [6].
После опубликования Ф.А. Сербиненко в 1974 году статьи в зарубежной литературе [32] с изложением опыта эндоваскулярного лечения различной ней-рососудистой патологии с использованием оригинальной баллон-катетерной методики, наступил период интенсивного применения и развития эндоваскулярного направления в нейрохирургии. Эта методика быстро распространялась за рубежом. Она была использована уже в следующем году G. Debrun et al. [12], который вскоре стал выпускать коммерческий вариант баллон-катетеров.
Идею суперселективной ангиографии подхватили многие нейрохирурги. Используя баллон-катетер с калиброванным отверстием, С. Kerber [20] впервые осуществил суперселективную эмболиза-цию клубка АВМ путем введения в него быстро полимеризующегося вещества-цианакрилата. Отделяемые баллоны стали широко использоваться для окклюзии мешотчатых аневризм [6, 15, 21, 26, 27, 34]. На основе баллон-катетера Ю.Н. Зубковым [37] введена в клиническую практику методика ангиопластики вазоспазма при субарахноидальных кровоизлияниях. Эндоваскулярное лечение каротидно-кавернозных и других фистул стало доминирующим и оптимальным методом [19, 23, 28, 29, 33].
Дальнейшее развитие эндоваскулярной техники было обусловлено созданием нового поколения микрокатетеров. Пионерами в развитиии микрокатетеров, способных преодолевать изгибы церебральных сосудов, была компания Target Therapeutics (Fremont, CA) в США. Ими разработаны Tracker-микрокатстеры, которые вводятся в сосуды с использованием гибких проводников. Эти катетеры имеют достаточно большой просвет, позволяющий использовать как жидкие, так и твердые эмболи-зирующие вещества. В Европе большее распространение получили микрокатетсры, управляемые потоком крови — Magic-микрокатетеры (Bait, Montmorency, France) и позволяющие осуществлять дистальную катетеризацию мозговых сосудов, включая корковые и подкорковые сосуды. Эти катетеры предназначены для введения жидких полимеров. Нашим прототипом этих катетеров являлись безболонные с открытым просветом полиэтиленовые катетеры некоммерческого производства, которые мы использовали с 1979 года для эмболизации АВМ цианакрилатами [7].
Произошла определенная эволюция применяемых эмболизирующих веществ — от неуправляемых эмболов из различных полимерных материалов и гемостатических губок до создания калиброванных микрочастиц поливинил алкоголя, поливинил ацетата, баллонов как из различных материалов, так и различного устройства, до создания микроспиралей [8, 16-18, 27].
Развитие дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) и других технических достижений в нейрорентгенологии позволило рафинировать и обезопасить ангиографические исследования и катетеризацию мозговых сосудов. Применение низкоосмо-лярных неионных контрастных веществ значительно снизило риск реакций на контрастное вещество, повысило безопасность ангиографического исследования. Одновременный флюороскопический контроль
78
Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы
и возможность фиксировать необходимое изображение сосудов на экране, «roadmapping», в сочетании с ДСА привели к уменьшению использования контрастного вещества и обеспечили хороший контроль во время эндоваскулярных операций.