3.4. Методы эндоваскулярного лечения последствий чмт

Эндоваскулярное лечение может быть осущесталено в условиях специализированного учреждения специ­алистом, имеющим подготовку по эндоваскулярной хирургии, хорошо представляющего патофизиологию и гемодинамику патологического образования и го­ловного мозга и при наличии соответствующего эн-доваскулярного инструментария. Оперативное лече­ние в большинстве случаев может быть отсрочено, но некоторые состояния, как профузные носовые кровотечения, ложные аневризмы артерий или про­грессирующее снижение зрения при ККС, требуют ускоренной эндоваскулярной операции. Однако, даже в этих случаях в настоящее время больного предпоч­тительнее доставить в специализированное учрежде­ние, нежели пытаться выполнить паллиативные опе­рации (перевязка артерий на шее, ЛОР-операции в поисках источников кровотечения).

3.4.1. Эндоваскулярное лечение травматических ккс

Эндоваскулярные операции при ККС наиболее раз­работаны. Практически во всех случаях трансарте-риалъный доступ обеспечивает излечение больно­го. В институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко используется преимущественно чрескожный транс-каротидный доступ. Пункция сонной артерии осу­ществляется той же иглой, что и для проведения раздельной ангиографии НСА и ВСА с баллон-ка­тетером^ просветом 0,9 мм и двумя входными от-

верстиями в павильоне иглы. Через разьемную осе­вую муфту вводится разделяемый баллон-катетер. Нами используется разделяемый баллон-катетер Ф.А. Сербинснко. Баллон изготавливается из латек­са. В головной части баллона имеется серебряный маркер для идентификации его на телеэкране. Кате­тер, к которому присоединяется баллон, изготов­лен из полиэтилена, наружный диаметр катетера 0,7 мм в проксимальном отделе и 0,3 мм в дисталь-ном отделе. Соответственно просвет катетера из­меняется от 0.4 до 0,1—0,2 мм.

Операция проводится под нейролептаналгези-ей и местным обезболиванием. При появлении из иглы струи артериальной крови, игла по провод­нику (мандрсну) продвигается в просвет сосуда и под рентгеновским контролем подачей небольшого количества контрастного вещества определяется положение иглы в сосуде. Необходимо, чтобы игла свободно располагалась в общей или внутренней сонной артерии, не упиралась в стенку артерии и не отслаивала интиму артерии. Правильное поло­жение иглы, являясь основным условием успеш­ной операции, не будет препятствовать выходу из иглы баллона и продвижению баллон-катетера.

Баллон-катетер соответствующего диаметра и предварительно проверенный на беспрепятственное его прохождение через иглу, проводится под рентге­носкопическим контролем по игле, особенно тща­тельно контролируется момент выхода баллона из иглы в просвет сосуда, а затем легко продвигается к области фистулы. Как правило, входя в фистулу, бал­лон резко изменяет свое направление движения и начинает вибрировать в турбулентном потоке крови. Баллон устанавливается вблизи дефекта в артерии со стороны кавернозного синуса, в этом положении фиксируется проксимальная часть катетера разьем-ной гайкой, через которую введен баллон-катетер. Производится раздувание баллона введением разбав­ленного контрастного вещества при одновременном периодическом контроле на телеэкране степени вы­ключения соустья введением контрастного вещества через боковое отверстие иглы. При полном выключе­нии соустья, измеряется количество введенного в баллон контрастного вещества и оно заменяется та­ким же количеством наполнителя баллона. В качестве наполнителя мы используем полиамидакриловый гель. Через 1—2 минуты после полимеризации геля, кате­тер отделяется от баллона и производится конт­рольная ангиография.

При травматических ККС может быть выполнены два вида операции: реконструктивная и деконструк-тивная. Реконструктивная операция заключается в со­хранении или полном восстановлении кровотока по

87

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сонной артерии с выключением фистулы (рис. 3—7). Деконструктивная операция подразумевает окклю­зию сонной артерии на уровне фистулы. Эта опе­рация может быть осуществлена только при адек­ватном коллатеральном кровотоке мозга по сосудам виллизиева круга. При этой ситуации необходимо контролировать отсутствие ретроградного кровотока через фистулу из вертебральной артерии по задней соединительной артерии и из противоположной сонной артерии по передней соединительной ар­терии, а также требует исключения попадания кро­вотока через фистулу в кавернозный синус через каротидно-офтальмический анастомоз из ипсилате-ральной наружной сонной артерии. В случае окклю­зии ВСА ниже фистулы и ретроградного шунтиро­вания кровотока из других сосудистых бассейнов, приходится прибегать к интракраниальному клипи-рованию супрафистульной части ВСА ниже задней соединительной артерии и коагуляции устья глазной артерии. При большой степени шунтирования кро­вотока, особенно при его полном шунтировании, выполнить деконструктивную операцию бывает труд­нее, чем восстановить просвет сонной артерии.

Реконструктивные и деконструктивные опера­ции при ККС могут быть выполнены трансартери­альным трансфеморальным доступом. Этот доступ имеет много преимуществ перед транс кар отидным и получил широкое применение. Балл он-катетер вводится через проводниковый катетер, установ­ленный в сонной артерии. Это создает больший комфорт для больного и уменьшает лучевую на­грузку на оператора. При этом доступе использова­ние баллон-катетеров Ф.А. Сербиненко затруднено из-за большой мягкости полиэтиленовых катетеров и наличия значительного» мертвого» пространства в длинном катетере, которое не ликвидируется при замене контрастного вещества на гель. Трансартери­альный трансфеморальный доступ легко осуществим при использовании коммерческих баллон-катетеров с самозакрывающимися клапанами, которые по­зволяют в качестве наполнителя баллона исполь­зовать контрастное вещество.

Трансартериальный доступ в большинстве слу­чаев обеспечивает успех операции. Однако, в неко­торых наблюдениях, при узком дефекте в сонной артерии и для сохранения просвета сонной арте­рии, может быть применен трансвенозный подход

Рис. 3—7. Реконструктивная операция при ККС. Правосторон­няя каротидная ангиография.Полное шунтирование кровото­ка ВСА через фистулу с дренажем кавернозного синуса по глазным венам, нижнему каменистому синусу (А). Кранио-грамма. Положение окклюзируюшего баллона (емкость 0,4 мл.) (Б). Ангиография правой внутренней сонной артерии после отделения катетера и реконструкции правой ВСА (В).

88

Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

к кавернозному синусу и окклюзия фистулы произ­водится со стороны венозного русла. Этот доступ к кавернозному синусу был впервые применен S. Mullan et al. [28, 29]. Основным условием осуществления трансвенозного доступа является наличие доступных венозных дренажей кавернозного синуса — чаше ниж­него каменистого синуса или верхней глазной вены.

Пунктируется внутренняя яремная вена на шее или же производится катетеризация внутренней яремной вены трансфеморальным венозным дос­тупом. Через проводниковый катетер вводится бал­лон-катетер в кавернозный синус, например, че­рез нижний каменистый синус (рис. 3—8). Контроль за полнотой выключения фистулы обеспечивается трансартериальной трансфеморальной ангиографи­ей пораженной сонной артерии.

В 1990г. для эмболизации различных сосудистых образований, и в первую очередь артериальных аневризм, были разработаны платиновые и вольф­рамовые микроспирали, вводимые специальным устройством через катетер (GDC и MDS). Для ле­чения ККС их использование остается редким, но в некоторых ситуациях при неполном выключении

Рис. 3—8. Травматическое ККС слева. Тринсвенозный доступ с окклюзией кавернозного синуса баллоном и реконструкцией ВСА. Каротидная ангиография левой ВСА (А). Дренаж кавернозного синуса происходит по нижнему каменистому синусу. Югулогра-фия слева через катетер, установленный во внутренней яремной вене (Б). При югулографии получено контрастирование не только дренажных путей, но и супраклиноидпой части ВСА, мозговых сосудов. Контрастирование произошло через дефект во ВСА. Каротидная ангиография после установки 2 баллонов в кавернозном и нижнем каменистом синусах с реконструкцией ВСА (В).

89

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

соустья баллоном или маленьких размерах фистулы, наличии остаточной неокклюзированной полости синуса или сохраняющегося дренажа дополнитель­ное применение микроспиралей позволяет полу­чить хороший результат [30]. Особенно полезными микроспирали оказались для лечения дуральных артериовенозных фистул. Введение микроспиралей может осуществляться как трансартериальным, так и трансвенозным доступом с подходом через ниж­ний каменистый синус или верхнюю глазную вену.

3.4.2. Эндоваскулярное лечение артериовенозных фистул вертебральной и сонной артерий

Лечение травматических фистул других локализа­ций (вертебральной артерии, сонной артерии на шее) эндоваскулярньши методами также эффектив­но. Целью операции является окклюзия близлежа­щей к фистуле венозной коммуникации баллоном или микроспиралями с сохранением проходимос­ти важного магистрального сосуда. Также допусти­ма окклюзия несущего фистулу сосуда баллоном на уровне фистулы при условии адекватного кол­латерального кровоснабжения мозга.

Операция проводится под местной анестезией, позволяющей осуществлять контроль за состояни-

ем больного. Трансфсморальным доступом катете­ризируется позвоночная артерия, в ней устанав­ливается проводниковый катетер, по которому проводится баллон-катетер. Баллон подводится к месту разрыва позвоночной артерии и через шун­тирующее отверстие баллон устанавливается в дре­нирующей вене вблизи дефекта в артерии. Вблизи отверстия баллон раздувают до полного исчезно­вения шума, аускультируемого в заушной или за-тылочно-шейной области. Чрезбедренная катетери­зация обеих позвоночных артерий позволяет контролировать полноту окклюзии фистулы как со стороны проксимального отрезка, так и дисталь-ной части поврежденной вертебральной артерии. Во время операции может быть также проведено кон­трастирование других сосудов, Особенно важным является контрастирование одноименной наруж­ной сонной артерии для выявления часто встреча­ющегося анастомоза между затылочной и вертеб­ральной артериями. При неполном закрытии фистулы подключаются к шунтированию через фи­стулу многочисленные коллатерали, которыми яв­ляются ветви затылочной, глубокой и восходящей шейных и сегментарных артерий.

Идеальным методом в лечении артериовеноз­ных фистул позвоночной артерии является вык­лючение фистулы с восстановлением кровотока по вертебральной артерии (рис. 3—9). При проведении

Рис. 3—9. Соустье между правой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга после колотого ранения шеи. Правосторонняя вертебральная ангиография: прямая (А) и боковая (Б) проекции.

90

Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

Рис. 3—9 (продолжение). Варикозно расширены затылочные и эпидуральные вены. Левосторонняя вертебральная ангиография выя­вила умеренно выраженный steal-синдром и состояние дистального супрафистульного отдела правой позвоночной артерии (В). Су­перселективная ангиография правой затылочной артерии, выявившая анастомоз между затылочной артерией и правой позвоночной артерией. Позвоночная артерия контрастаруется до фистулы (Г). Правосторонняя всртебральная ангиография после окклюзии фисту­лы 3 баллонами и восстановления кровотока по правой позвоночной артерии (Д). Рентгенограмма (Е), выполненная через 19 лет после операции. Положение баллонов не изменилось. Клинических признаков функционирования соустья нет.

91

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

эндоваскулярной баллонной окклюзии фистулы необходимо проводить тщательный неврологичес­кий контроль за состоянием функций спинного мозга, так как баллоны, установленные в венах спинального канала могут вызвать сдавление спин­ного мозга и привести к появлению симптомов поражения спинного мозга (см. рис. 3—5). При воз­никновении этого осложнения после стационар­ной (окончательной) окклюзии фистулы необхо­дима срочная ляминэктомия и удаление баллонов из эпидуральных вен спинного мозга.

3.4.3. Эндоваскулярное лечение

посттравматических ложных аневризм

Посттравматические ложные аневризмы наиболее часто образуются при повреждении ВСА в экстра­кавернозной ее части, лежащей в сонной борозде основной кости. Эти анеризмы проявляются про-фузными носовыми кровотечениями, кровотечения обильны (от 800 мл и более за короткий промежу­ток времени), носят рецидивирующий характер. Первые наиболее обильные кровотечения развива­ются через месяц и более после травмы. Травмати­ческие ложные аневризмы пазухи основной кости формируются при первоначальном повреждении артерии и тонкой пластинки основной кости, на которой лежит артерия. Первоначально, аневризма ограничивается слизистой клиновидной пазухи, а затем, по мере увеличения аневризмы, происходит разрыв слизистой и кровь проникает в носоглотку. При прямой ринофарингоскопии источник крово­течения практически никогда не определяется. При развившемся профузном кровотечении первая по­мощь заключается в пальцевом прижатии сонной артерии на шее и срочной передней и задней там­понаде полости носа. В виду того, что ложная анер-вризма не имеет истинных стенок, позволяющих фиксировать окклюзирующее устройство в полос­ти аневризмы, в настоящее время радикальной операцией является эндоваскулярная окклюзия ВСА на уровне дефекта артерии с получением ло­кального выпячивания стенки баллона в дефект артерии или окклюзия одним баллоном частично полости аневризмы и сонной артерии (по типу песочных часов или гентели (рис. 3—10). Ангиогра-фическое исследование бассейнов всех магистраль-

Рис. 3—10. Травматическая ложная аневризма. Дооперацион-ная правосторонняя каротидная ангиография (А). Окклюзия ВСА и аневризмы по типу «песочных часов» или «гантели» (Б) с контролем полноты выключения аневризмы контрасти­рованием бассейна противоположной ВСА (Б) и вертебраль-ной (В) артерий.

92

Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

ных сосудов должно подтвердить отсутствие контра­стирование ложной аневризмы как ретроградным путем, так и через каротидно-офтальмический ана­стомоз. Такое оперативное вмешательство может быть выполнено при адекватном коллатеральном кровотоке, а при его несостоятельности — с пред-

варительным или непосредственно последующим созданием экстра-интракраниального анастомоза. В большинстве случаев технически возможно вык­лючение полости ложной аневризмы баллоном с сохранением кровотока по ВСА (рис. 3—11). Одна­ко, как правило, кровотечение может возобновить-

Рис. 3—11. Травматическая ложная аневризма левой ВСА с профузными носовыми кровотечениями. Левосторонняя каротидная ангиограмма (А). Исследование коллатерального кровотока по передним отделам виллизиева круга (Б). Левосторонняя каротидная ангиография после эмболизации аневризмы цианакрилатами (В). Через 5 дней после реконструктивной операции у больного появи­лись признаки носового кровотечения. Произведена окклюзия левой ВСА на уровне устья аневризмы, на что указывает выпячивание стенки баллона в дефект артерии (Г).

93

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ся через 1—2 недели, хотя и менее интенсивное. Это объясняется рассасыванием тромба в пазухе ос­новной кости и смещением баллона с открытием устья ложной аневризмы.

Имеются сообщения о применении микроспи­ралей для выключения ложных аневризм клиновид­ной пазухи основной кости при носовых кровотече­ниях с сохранением кровотока по сонной артерии [35]. Однако, для микроспиралей характерен фе­номен компрессии внутри аневризмы с открыти­ем частя аневризмы и поэтому также возможны повторные кровотечения.

Относительно необильные посттравматические кровотечения встречаются не редко. Они могут быть обусловлены повреждением конечных ветвей НСА, в частности, внутренней челюстной артерии с обра­зованием ложных микроаневризм. При ангио-графическом исследовании НСА выявляется гиперт­рофия конечных ветвей внутренней челюстной артерии. Иногда эти источники можно выявить только при проведении ангиографии на фоне кровотечения (рис. 3—12). В этих случаях проводится эмболиза-ция ветвей внутренней челюстной артерии с двух сторон.

Ложные травматические аневризмы сонной арте­рии на шее (рис. 3—13) или вертебральной артерии характеризуются широким устьем.Эндоваскулярная операция чаще заключается в окклюзии магистраль­ного сосуда ниже дефекта артерии. Ретроградный кро­воток при этом наблюдается редко из-за проксималь­ного расположения аневризмы. В некоторых случаях оправдан трепинг аневризмы хирургическим доступом с иссечением самой аневризмы или протезирование артерии с привлечением сосудистых хирургов. Для прямых операций затрудняющим моментом является высокое расположение аневризм под углом нижней челюсти. Перспективным может быть внутрисосуди-стое протезирование с использованием стентов [25].

Таким образом, последствиями ЧМТ могут быть повреждения экстра-интракраниальных сосудов на разных уровнях с образованием артериовенозных фистул, аневризм, тромбоза магистральных сосу­дов. Клинические проявления многих из последствий ЧМТ являются отсроченными. Эндоваскулярный метод является основным и эффективным методом лечения последствий повреждений сосудов при ЧМТ.

Рис. 3—12. Профузное носовое кровотечение, развившееся пос­ле травмы.

Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой (А) и бо­ковой (Б) проекциях. Выявляется источник кровотечения: ложная аневризма дистальных отделов конечных ветвей внут­ренней челюстной артерии, кровоснабжающих верхние отде­лы полости носа. Аигиограмма после суперселективной эмбо-лизации конечных ветвей внутренней челюстной артерии (В).

94

Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

Рис. 3—13. Травматическая аневризма правой ВСА на шейном уровне (А), Окклюзия ВСА ниже устья аневризмы (Б). На фоне тела С₄ позвонка справа виден маркер баллона.

Литература

1. Арутюнов А.И., Бурлуцкий А.П. Новая модифика­ ция операции Brooks. В кн. Материалы к Объединенной конференции нейрохирургов. Л., 1964, с. 67.

2. Сербиненко Ф.А. Новый ангиографический инст­ рументарий. Вопр. нейрохир., 1964, 2, с. 49—52.

3. Сербиненко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магист­ ральных сосудов головного мозга и перспективы развимтия сосудистой нейрохирургии. Вопр. нейрохир., 1971, 5, 17—27.

4. Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном кавернозно­ го отдела сонной артерии как метод лечения каротид- но-кавернозных соустий. Вопр. нейрохир., 6, с. 3—8.

5. Сербиненко Ф.А. Реконструкция кавернозного от­ дела сонной артерии при каротидно-кавернозных соус­ тьях. Вопр. нейрохир., 1972, 2, с. 3—8.

6. Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном мешотчатых аневризм артерий головного мозга. Вопр. нейрохир., 1974,

4, с. 8-15.

7. Сербиненко Ф.А., Лысачев А.Г, Суперселективная катетеризация мозговых сосудов. Вопр. нейрохир., 1984,

5, с. 6-14.

8. Bavinski G., Killer M., Gruber A., Richling В. Treat­ ment of post-traumatic carotico-cavcrnous fistulae using elec-

trolytically detachable coils: technical aspects and prelimi­nary experience. Neuroradiology (1997), 39:81—85.

9. Brooks B. The treatment of traumatic arteriovenous fis­ tula. South Med. J., 23:100-106, 1930.

10. DandyW.E. Intracranial aneurysms of internal carotid artery, cured by operation. Ann. Surg. (1938), 107: 654—7.

11. Davie J., Richardson R:Distal internal carotid throm- bo-embolectomy using a Fogarty catheter in total occlusion: technical note. J. Ncurosurg., 27:171 — 177, 1967.

12. Debrun G., Lacour P., Caron J.P. et al.: Inflatable and released ballon technique. Experimentation in dog. Ap­ plication in man. Neuroradiology, 9: 267—271, 1975.

13. Dott N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriorad- iography: surgical treatment. Trans. Med. Chir. Soc, Edinb, 1932, 47:219-40.

14. Fogarty Т., Cranley J., Krause R. et al.: A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg. Gynecol. Ob- Stet., 116: 241-244, 1963.

15. Fox A.G. Endovascular therapy of cerebral aneurysms: London, Ontario experience. AJNR:11, 226, 1990.

16. Guglielmi G., Vinueela F., Sepetka J, Maccelari V. Elcctrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. 1. Electrochemical basis, technique and experimental results. Neurosurg., 1991, 75:1—7.

95

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

17. Guglielmi G, Vinuela F., Dion J., Duckwiler G. Elec- trothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. 2. Preliminary clinical experience. J. Ncurosurg., :75:8—14, 1991.

18. Guglielmi G., Vinuela F., Briganti F., Duckwiler G. Carotid-cavernous fistula caused by a raptured intracavern- ouse aneurysm: endjvascular treatment by electrothrombosis with detachable coils. Neurosurgery, 31:591—595, 1992.

19. Higashida R.T, Halbach V.V, Tsai F.Y. et al: Inter- ventional neurovascular treatment of traumatic carotid and vertebral lesions. Results in 234 cases. AJR: 153:577—583, 1989.

20. Kerber C. Balloon catheter with a calibrated leak. A new system for superselective angiograthy and occiusive catheter therapy. Radiology, ] 20:547—550, 1976.

21. Konovalov A.N., Serbinenko F.A., Filatov J.M. et al.: Endovascular treatment of arterial aneurysms. AJNR:11,225, 1990.

22. Le Veen H.H., Curruti M.M. Surgery of large inac­ cessible arteriovenouse fistulas. Ann. Surg., 158:285—289, 1963.

23. Lewis A.I., Tomsick Th.A., Tew J.M. and Lawless M.A. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J. Neurosugery, 84:400-404, 1996.

24. Luessenhop A., Velasques A.C. Observation on the tolerance of the intracranial arteries to catheterization. J. Neurosurgio, 21:85-91, 1964.

25. Miyachi S., Shiguchi T.I., Taniguchi K. et al.: Endovas­ cular Stcnting for Pseudoaneurysms of the Cervical Carotid Artery. Interventional Neuroradiology 3 (Suppl 2), 1997, 129—132.

26. Moret J., Picard L. Endovascular treatment of berry aneurysms by endovascular approach: analysis of 40 cases. AJNR:11, 1990, 225.

27. Moret J., Cognard C, Weill A. et al. :The «remodeling technique» in the treatment of wide neck intracranial aneu-

rysms. Angiographic results and clinical follow-up in 56 ca­ses. Interventional Neuroradiology, 3:21—35, 1997.

28. Mullan S. Treatment of carotid-cavernous fistulas by cavernous sinus occlusion. J. Neurosurg 50:131—144, 1979.

29. Mullan S., Dude E.E., Patronas NJ. Some examples of balloon technology in Neurosurgery. J. Neurosurgery, 52:321-329, 1980.

30. Yamashita K., Taki W., Nishi S. et al: Transvenous embolization of dural carotid-cavernous Fistulae: technical considerations. Neuroradoilogy, 135:475—479, 1993.

31. Prolo D.J. and Hanbery J.W. Intraluminal occlusion of a carotid-cavernous sinus fistula with a balloon catheter. Tech­ nical note. J. Neurosurgery 35:237—242, 1971.

32. Serbinenko F.A. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J. Neurosurgery, 41:125—145, 1974.

33. Serbinenko F.A., Lysatchev A.G., Edneva Ja.N. Re­ sults of endovascular treatment of direct carotid-cavernous fistulas. 3-rd International Congress, Minimally Invasive Neurosurgery, Paris-France, 1997, 16/ps. .

34. Sheglov V.I. Endovascular occlusion of intracranial arterial aneurysms. MT1. FC2. 11.9 European Congress of Neurosurgery, Moscow, 1991.

35. Teitelbaum G.P., Halbach V.V., Larsen D.W. et al: Treatment of massive posterior epistaxis by detachable coil embolization of a cavernous internal carotid artery aneurysms. Neuroradiology, 37:334-336, 1995.

36. Todd N.V., Howie J.E., Miller J.D. Norman Dott's contribution to aneurysm surgery. J. Neurol., Neurosug., Psy- chiatr., 53:455—8, 1990.

37. Zubkov J.N., Nikiforov B.M., Shustin V.A. Balloon catheter technique for dilatation of constricted cerebral arteries after aneurysmal SAH. Acta Neurochir., 70:65—79, 1984.