3.2. Основные принципы эндоваскулярной нейрохирургии

Эндоваскулярная нейрохирургия базируется на дистанционном внутрисосудистом доступе к ней-рососудистым структурам, а суть вмешательства заключается в доставке различных терапевтических агентов или приспособлений внутрь этих структур. Большинство нейроэндоваскулярных вмешательств основано на суперселективной катетеризации со­судов. Доставляющие системы (микрокатетеры) взаимодействуют с многочисленными сложными гемодинамическими ситуациями внутри сосудов, включая локальную гемодинамику, коагуляцион-ную систему крови, соприкасаются с артериаль­ными и венозными стенками, часто измененными патологическим процессом. Для обеспечения безопас­ности и эффективности эндоваскулярного вмешатель­ства необходимо понимание не только патологичес­кого процесса, но также и основных принципов гемодинамики кровотока, строения стенки сосуда и состояния системы коагуляции.

Фундаментальным положением для лечения ней-рососудистых заболеваний, в том числе последствий поражений сосудов при ЧМТ, является комплекс­ный подход, при котором нейрохирурги, нейрора-диологи, нейроанестезиологи работают в тесном контакте с нейроэндоваскулярными хирургами для обеспечения конечной адекватной терапии. Роль ней­рохирурга заключается в координации и направле­нии лечебного плана на конечную цель. Эндоваску-лярный нейрохирург должен представлять весь план лечения и возможность применения других методов, а также уметь правильно осуществить весь период во время и после операции. При возникновении ослож­нений в лечении должны быть сразу привлечены ней-рореаниматологи и сосудистые нейрохирурги.

Основными задачами при планировании и про­ведении эндоваскулярных операций являются:

1. Выявление и четкое представление локали­ зации очага-мишени, источников его фор­ мирования и определение сроков возможного оперативного лечения.

2. Оценка коллатерального кровоснабжения мозга.

3. Представление об окольном и коллатераль­ ном кровоснабжении патологического очага в случае нерадикальной эндоваскулярной операции (прогнозирование операции).

4. Временное моделирование эндоваскулярной операции и ее результатов с использовани­ ем временной окклюзии сосудов.

5. Принятие решения об окончательной посто­ янной окклюзии сосуда.

6. Определение тактики лечения в случае по­ стоянной окклюзии сосуда, но нерадикаль­ ной эндоваскулярной операции.

3.3. Клиническая и ангио-

ГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Последствия повреждения сосудов при ЧМТ, под­лежащие эндоваскулярному лечению, как правило, излечиваются радикально эндоваскулярным методом, так как эти повреждения сосудов представлены, в основном, единичными прямыми артериовенозны-ми фистулами и травматическими ложными анев­ризмами. Ангиографическое исследование выполня­ется, исходя из клинического диагноза.

Наиболее типичной фистулой, развивающейся после ЧМТ, является ККС: соустье между кавер­нозной частью ВСА и кавернозным синусом. Шум, синхронный с пульсом, появляется вскоре после травмы. Обычно больной обращает на это внима­ние врача: жалоба требует непременной объектив­ной аускультации головы и экстракраниальных со­судов. Функционирующее ККС сопровождается чаще ипсилатеральным офтальмологическим синдромом (экзофтальм, расширение эписклеральных сосудо-в,хемоз, снижение остроты зрения), изредка — кон­трлатеральным или двусторонним офтальмологичес­ким синдромом. Выраженность офтальмологического синдрома обусловлена преимущественными путя­ми венозного дренирования кавернозного синуса — передним, в глазные вены; задним, в каменистые синусы; или же через сфенопариеталы-тый синус в мозговые вены. При последнем пути дренирования кавернозного синуса экзофтальм и шум могут от­сутствовать, а заболевание проявляться субарахно-идалъным или оболочечными кровоизлияниями.

Относительно редким, но жизнеопасным ослож­нением травматического ККС является сочетание фистулы с формированием ложной аневризмы кли-

79

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

новидной пазухи основной кости, которая проявля­ется профузными смертельно опасными носовыми кровотечениями. Наличие сосудистого шума и эпи­зоды массивного профузного носового артериаль­ного кровотечения — верный признак этого не­благоприятного сочетания.

Одной из редких форм последствий ЧМТ является развитие травматической фистулы между артериями твердой мозговой оболочки и кавернозным синусом или непосредственно с глазными венами, нижним и верхним каменистыми синусами. Клиническая кар­тина оболочечных артериовенозных фистул напоми­нает клинику травматического прямого ККС, но, как правило, офтальмологический синдром менее ярко выражен, а объективно выслушиваемый шум не столь интенсивный. Также, как и при травматическом пря­мом ККС, при дренаже кавернозного синуса в кон-векситальные мозговые вены могут наблюдаться су-барахноидалъные кровоизлияния.

Стандартом верификации соустий любой локали­зации является селективная церебральная ангиогра­фия. Ангиографическое исследование имеет цель, прежде всего, подтвердить сам факт наличия фис­тулы, уточнить локализацию, оценить состояние коллатерального кровоснабжения мозга и вырабо­тать тактику лечения. Характерным ангиографичес-ким признаком артериовенозной фистулы является наличие хотя бы единственного дренажного пути в ранней артериальной фазе мозгового кровообраще­ния. Производится тотальная селективная ангиогра­фия по Seldinger, а на стороне соустья необходимо проведение раздельного контрастирования бассейнов наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. При раз­дельном ангиографическом исследовании сонной ар­терии необходимо исключить рефлюкс из системы НСА во ВСА, который может привести к ошибочно­му диагнозу или недостаточно четкой информации. В наиболее сложных случаях возможно выполнение раздельной ангиографии бассейнов НСА и ВСА с помощью неотделяемого балл он-катетера, исполь­зуя методику, предложенную Ф.А. Сербиненко [2, 3]. Эта методика заключается в пункции сонной артерии специальной широкопросветной иглой с двумя от­верстиями в павилионе иглы [2]: боковое отверстие служит для введения контрастного вещества, а осевое отверстие — для введения баллон-катетера через ра­зъемную гайку. Баллоном временно поочередно окк-люзируется каждая из артерий для ангиографическо-го исследования другой артерии (рис. 3—1). Используя неразделяемый баллон-катетер, можно окклюзироватъ зашунтированную артерию на любом уровне, в том числе на уровне фистулы и таким образом временно моделировать эффект эндоваскулярной операции.

Рис. 3—1. Раздельная каротидная ангиография с помощью оал-лон-катетера Ф.А.Сербиненко. Ангиограмма левой ОСА. (А). Ангиограмма ВСА при временной окклюзии баллоном НСА (Б). Ангиограмма НСА при временной окклюзии ВСА (В). Бал­лон, заполненный контрастным веществом, на уровне С₂.₃ позвонков (Б, В).

80

Эндоеаскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

Применив временную окклюзию баллоном зашун-тированной ВСА, ангиографически и функциональ­но изучается состояние коллатерального кровотока по соединительным артериям, вводя контрастное вещество в противоположную сонную или позво­ночную артерию, катетеризированные в этот мо­мент трансфеморальнм доступом (рис. 3—2). Кли­ническая проба Матаса (переносимость пальцевого сдавления сонной артерии) часто дает ложно не­гативные результаты при ККС, так как при этом происходит ретроградная разгрузка кровотока по соединительным артериям в кавернозный синус через шунтирующее отверстие. Истинная недоста­точность коллатерального кровотока при травма­тических ККС, подтвержденная окклюзией сон­ной артерии на уровне фистулы, не превышает 5%, однако это серьезный фактор, который всегда не­обходимо уточнить перед операцией. При KJCC чаще ангиографическое исследование коллатерального кровотока проводится на фоне пальцевого сдавле­ния зашунтированной сонной артерии (рис. 3—3).

Другой наиболее частой локализацией травма­тических фистул является прямое сообщение меж­ду вертебральной артерией и венозным сплетени­ем позвоночника, эпидуральными венами спинного мозга (рис. 3—4). Эти фистулы развиваются после проникающих ножевых, колотых или огнестрель­ных ранений шеи. Всегда присутствует объективно выслушиваемый шум в шейно-затылочной облас­ти. Изредка эти соустья проявляются многократ­ными субарахноидальными кровоизлияниями, при­чем преимущественно кровоизлияния происходят в оболочечные пространства спинного мозга. Фис­тула может локализоваться как на левой, так и на правой позвоночной артерии, а проявление ее су-барахноидаьным кровоизлиянием значительно за­трудняет диагностику по следующим причинам: обычно в силу анатомических особенностей отхож-дения вертебральных артерий, как правило, произ­водится ангиография левой позвоночной артерии,

Рис. 3—2. Исследование коллатерального кровотока с помо­щью баллон-катетера. Оценивается коллатеральный кровоток правого полушария в связи с наличием гигантской аневриз­мы бифуркации правой ВСА (А). Временно окклюзирована пра­вая ВСА баллоном и произведено контрастирование противо­положной сонной (Б) и вертебральной артерий (В). Не функционирует отрезок А-1 правой ВСА, а задняя соедини­тельная артерия гипоплазирована. Через гипоплазированную заднюю соединительную артерию контрастируется бассейн средней мозговой артерии. Ангиографически выявляется ана­томическая недостаточность коллатерального кровотока пра­вого полушария мозга. Необходима клинико-электрофизиоло-гическая оценка адекватности коллатерального кровотока. При окклюзии правой ВСА на уровне С-1 позвонка аневризма не контрастируется (моделирование одного из вариантов эндо-васкулярной операции).

81

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 3—3. Исследование коллатерального кровотока при ККС.

Правосторонняя каротидная ангиография. ККС с дренированием кавернозного синуса по верхней и нижней глазным венам, нижнему каменистому синусу (А). Левосторонняя каротидная ангиография при пальцевом сдавлении правой сонной артерии. Контрастируются передние отделы виллизиева круга, супрафистульная часть правой ВСА и кавернозный синус (Б). Вертебраль-ная ангиография без пальцевого сдавления правой ВСА (В). Хорошо коптрастируется задняя соединительная артерия и бассейн правой ВСА (В). Та же вертебральная ангиография на фоне пальцевого сдавления правой ВСА (Г). Фистула функционирует за счет ретроградного кровотока по задней соединительной артерии. Эта ситуация возникла бы в случае окклюзии (перевязки) ВСА на шее или же неполной окклюзии фистулы.

а катетеризация правой позвоночной артерии вы­полняется лишь при подозрении ее участия в пато­логическом процессе. При этом на шум в шейной области иногда больные не фиксируют внимания. Мы наблюдали больного 22 лет, у которого было 5 верифицированных субарахноидаьных кровоиз­лияний. Субьективно больной не жаловался на шум, а наличие рецидивирующего субарахноидального кровоизлияния заставляло прежде всего думать о разрыве аневризмы. Больному трижды производилась тотальная селективная ангиография для выявления источника кровотечения, однако артериальной анев­ризмы или артериовенозной мальформации не было обнаружено. При всех ангиографических исследо-

ваниях контрастировались все магистральные со­суды, кроме правой позвоночной артерии. И лишь после целенаправленного контрастирования правой позвоночной артерии, выявлена артериовенозная фистула с резко расширенными венами позвоноч­ника и спинного мозга, что и являлось источни­ком субарахноидальных кровотечений. Фистула в вертебральной артерии чаще располагается во вто-ром-третьем сегментах позвоночной артерии. Кли­нически превалируют легкие стволовые симптомы из-за steal-синдрома, реже — нарушения функции спинного мозга или его корешков из-за давления на них расширенных венозных коллекторов внутри спинального канала.

82

Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

Рис. 3—4. Соустье между левой вертебральной артерией и ве­нами позвоночника и спинного мозга на уровне С-1 позвонка после огнестрельного ранения. Левосторонняя вертебральная ангиография (А). Видны метталические осколки. Ангиография правой вертебральной артерии, демонстрирующая состояние вертебро-базиллярной системы и дистального сегмента левой вертебральной артерии выше фистулы (Б).

Ангиографическое исследование артериовеноз-ных фистул вертебральной артерии заключается в обязательном контрастировании обеих позвоноч­ных артерий прежде, чем будет предпринято опе­ративное лечение (рис. 3—5).

Контрастирование обеих позвоночных артерий дает анатомическую и гемодинамическую информа­цию о фистуле и степени нарушения гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне. Контрастирование контрлатеральной позвоночной артерии позволяет оценить состояние дистального сегмента поврежден­ной вертебральной артерии. Более информативная оценка состояния дистального сегмента поврежден­ной артерии может быть получена при ангиогра­фии контрлатеральной позвоночной артерии в ус­ловиях окклюзии баллоном проксимального отрезка поврежденной вертебральной артерии.

Наиболее опасным последствием повреждения сосудов при ЧМТ является формирование ложных аневризм. В случаях разрыва переднего отдела сифо­на ВСА, находящегося как в полости кавернозного синуса, так и вне его (экстрадурально, в сонной борозде основной кости) развивается сочетанная патология — ККС и ложная аневризма в клиновид­ной пазухе основной кости. Изолированное повреж­дение переднего колена сифона только в экстрака­вернозной его части, в сонной борозде основной кости, приводит к формированию ложной аневриз­мы без ККС. Основным клиническим проявлением ложной аневризмы клиновидной пазухи основной кости является профузные носовые кровотечения, часто смертельные.

Ангиографическое исследование заключается в селективном тотальном контрастировании магистраль­ных сосудов с обязательной оценкой коллатерально­го кровообращения мозга по сосудам виллизисва кру­га, используя или пальцевое сдавление пораженной сонной артерии на шее, или временную окклю­зию ее баллоном на уровне С-1 позвонка или на уровне «шейки» аневризмы. Последнее предпочти­тельнее, так как сразу определяется эффективность эндоваскулярной операции. При ангиографическом исследовании выявляется аневризма переднего или горизонтального отдела внутренней сонной арте­рии, направленная в сторону пазухи основной ко­сти вперед и медиально. В ряде наблюдений эта аневризма может повторять форму пазухи основной кости. При ангиографическом исследовании в пе­риод кровотечения возможно получение изображе­ния путей распространения крови и контрастного вещества в носоглотку (рис. 3—6).

Повреждение сонных артерий на шее в результате травмы шеи относительно редки. Механизмы могут

83

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

быть разнообразными — резкое переразгибание при дорожно-транспортных происшествиях, падении, удар в область шеи, проникающие ранения. Повреж­дение сонных артерий может привести к развитию

тромбоза артерий, расслаивающей аневризме, каро-тидно-югулярной фистуле и образованию ложной аневризмы. Наличие проникающей травмы шеи вбли­зи прохождения сосудисто-нервного пучка должно

Рис. 3—5. Травматическое соустье между левой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга. Ангиография левой позвоночной артерии,боковая проекция (А). Полное шунтирование кровотока из левой вертебральной артерии через фистулу. Дистальный участок вертебральной артерии не контрастируется. Ангиография правой позвоночной артерии, прямая проекция (Б). Выражен steal-синдром. Выявляется супрафистульный отрезок левой позвоночной артерии. Слабо контрастируются лишь мозжечковые артерии. Окклюзия левой позвоночной артерии и дренирующих вен 5 баллонами: боковая (В) и прямая (Г) проекции.

84

Рис. 3—5 (продолжение). Расположение баллонов в венах спи-нального канала, потребовавшее их удаления (Д).

Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

Рис. 3—6. Профузное носовое кровотечение у больного возникло через 2 года после ЧМТ с переломом лобной кости справа. Перво­начально, в связи с подозрением на кровотечение из решетчатого лабиринта, без проведения ангиографического исследования, в ЛОР-клинике больному произведена 2 сторонняя перевязка наружных сонных артерий, однако обильное носовое кровотечение повторилось па второй день после операции. Больному произведена ринотомия справа со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, лобной и гайморовой пазух, тампонада пазух мышечным лоскутом и марлевым тампоном. В послеоперационном периоде нагноение раны и продолжение обильных носовых кровотечений.

Произведена каротидная ангиография, выявившая ложную мешотчатую аневризму, распространяющуюся в клиновидную пазухуосновной кости: прямая (А) и боковая (Б) проекции. Произведено обнажение и рассечение правой ВСА на шее и эмболизация аневризмы кусочками мышцы с клипсами. На контрольной краниограмме эмболы располагались в проекции аневризмы (В).

85

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 3—6 (продолжение). Через месяц вновь возникло обильное носовое кровотечение,остановленное передней и задней тампонадой носа. Произведена костно-пластическая трепанация черепа и клипированис супрафистульной части ВСА, а также дополнительная эмболизация аневризмы мышечными эмболами и перевязка правой обшей сонной артерии. Кровотечение возобновилось через месяц. При контрольном ангиографическом исследовании в Институте выявлена неэффективность проведенных операций (Г, Д). Ангиогра-фическое исследование правой ВСА удалось произвести пункцией артерии выше уровня перевязки. Ложная аневризма контрастиру-ется, прослеживается выход контрастного вешества из аневризмы через клиновидную пазуху в носоглотку и полость носа. Больному произведена окклюзия баллоном правой ВСА на уровне дефекта артерии по типу «песочных часов» или «гантели» с дополнительной окклюзией ВСА на уровне С-1 позвонка (Е, Ж). Баллоны с рентгеноконтрастным гелем. Выписан через 12 дней. Имеются сведения о больном через 1,5 года после операции — кровотечения не повторялись.

86

Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы

вызвать подозрение на возможное ее повреждение. Причем, клинические симптомы повреждения арте­рий, как правило, отсроченные, так как первоначаль­но дефект артерии закрыт тромбом. Ангиографиче-скими признаками травматического повреждения сонной артерии могут быть ее непроходимость (тромбоз), резкое сужение просвета артерии с фор­мированием ложного контрастируем ого хода в стенке артерии (при расслаивающей аневризме) или кон­трастирование крупной ложной аневризмы. Последняя часто характеризуется преходящими ишемическими эпизодами нарушения мозгового кровообращения в результате тромбэмболии из аневризмы. Как и при других сосудистых поражениях после ЧМТ, необхо­димо проведение селективной ангиографии для вы­явления анатомических и гемодинамических особен­ностей патологического образования и состояния коллатерального кровоснабжения мозга.