Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
102
Добавлен:
14.02.2015
Размер:
1.05 Mб
Скачать

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

4

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ И ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ключевой концепцией развития современной ней­рохирургии является использование малоинвазив-ных приемов для обеспечения завершенности и радикальности вмешательства. При этом внедрение данного подхода в практику нейротравматологии особенно актуально, так как до настоящего време­ни, несмотря на использование высокоинформа­тивных методов нейровизуальной диагностики, точно локализующих очаги сдавления мозга, пла­нирование и выполнение доступов при наиболее часто встречающихся их видах нередко на порядок и более превосходят необходимые размеры, допус­кающие при рациональных подходах полное уст­ранение травматической церебральной компрессии. Ведущими по частоте и значимости формами травматического сдавления головного мозга явля­ются субдуральные и эпидуральные гематомы. Не­обходимость их оперативного лечения в подавляю­щем большинстве случаев не подлежит сомнению, однако проблема выбора адекватного объема и ра­ционального характера хирургических приемов до настоящего времени окончательно еще не решена. Действительно при внемозговых внутричерепных гематомах имеют место двойственные моменты хирургической тактики: с одной стороны обшир­ная площадь, занимаемая гематомой, нередкая множественность источников кровотечения, нали­чие сгустков крови требуют широкого подхода для радикального удаления очага компрессии и надеж­ного гемостаза; с другой стороны, — полужидкое содержимое гематомы, поверхностное ее располо­жение в условиях патологически сформированной полости предполагают возможность значительного уменьшения объема доступа и травм этичности вме­шательств. Однако при малых размерах трепанаци-онного отверстия уменьшается угол оперативного действия, что ограничивает возможности обнару­жения кровоизлияния и визуального контроля точ-

В.Б. Карахан

ности выполнения хирургических манипуляций. При этом для улучшения обзора необходимо зна­чительное оттеснение участка полушария большо­го мозга в проекции отверстия.

Для разрешения альтернативы: радикальность или малотравматичность вмешательства при внутричереп­ных гематомах использован ранее не применявший­ся в нейротравматологии метод внутричерепной эн-дофиброскопии, позволяющий осуществлять дальний и ближний обзор, направленные, визуально конт­ролируемые хирургические действия за пределами прямой видимости через фрезевое (трефинационное) отверстие в черепе практически без оттеснения по­верхности коры. При этом осмотр и манипуляции проводят под оптическим увеличением.

Однако отсутствие критериев топографической ориентации в пределах распространенного по пло­щади субдурального пространства, перекрытие малого поля зрения кровью при контакте с ней объектива эндоскопа (оптическая агрессивность гематомы), ограниченные возможности эндоскопи­ческих манипуляций при несоразмерности объема, распространенности очага поражения и тонкой эн­доскопической трубки не позволяли до недавнего времени использовать эндокраниоскопию в кли­нике нейротравматологии Даже сама идея се при­менения казалась нереальной.

Для разрешения отмеченных проблем были раз­работаны основы внутричерепной эндоскопической стереотопографии, а также приемы эндоскопичес­кой хирургии внутричерепных кровоизлияний раз­личной локализации и консистенции с помощью специальных дренажных систем и эндоскопических инструментов. Это позволило использовать разрабо­танный метод впервые в клинической практике, начиная с 1983 г., с оценкой первого опыта (Ка­рахан В.Б., 1988) [3] и последующим развернутым анализом полученных результатов [4]. К настоящему

97

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

времени выполнено более 300 нейроэндосконичес­ких вмешательств у пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга. Основным принципом и целью эндохирургии внутричерепных гематом яв­ляется «удаление большой крови малой кровью».

Помимо этого на основе изучения эндоскопи­ческой анатомии острого височно-тенториального вклинения разработаны методы эндохирургичсского устранения данного вида внутричерепной дисло-каци травматического генеза.

Эндокраниоскопию следует рассматривать как способ доступа и одновременно метод действия в полости черепа. Выполнение этого метода анатоми­чески обосновано наличием градиента объемов по­лости черепа и мозга, что определяет податливость последнего, физиологически дозволено в связи с минимальным оттеснением поверхности коры мозга и стенок желудочков эндоскопом. Сфероидный ре­льеф конвекситальной поверхности мозга и свода черепа, искривленные контуры основания мозга, желудочковой системы, шелевидная форма исследу­емых пространств однозначно указывают, что для эффективного атравматичного проведения эндокра-ниоскоиии необходимы тонкие гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива (обеспечение соответствия сложным контурам осматриваемых по­лостей с предотвращением контакта объектива со стен­ками этих полостей). Все это определяет техническую возможность осуществления эндокраниоскопии.

В современной нейротравматологии старые зада­чи полного щадящего устранения компрессии мозга и ее последствий требуют новых решений. С этими задачами сопряжено построение данной главы, вклю­чающей: 1) эндоскопическую картину внутричереп­ных повреждений, кровоизлияний, деформаций (что4 искать), 2) принципы доступа и завершающего эта­па вмешательства, 3) особенности эндохирургии травматического сдавления и дислокации мозга.

4.1. Техническое оснащение

Использовали тонкие гибкие эндоскопы с подвиж­ным дистальным сегментом. Среди отечественных приборов — это эндофиброскоп ХоБ-ВО-1 (диа­метр трубки 6 мм, инструментального канала — 2 мм). Эффективно использованы японские эндоскопы фирмы Olympus: BF-B3R, CHF-B3R, CHF-P20 (оптимальное для действий устройство) и другие фиброэндоскопы с диаметром трубки от 5 до 6,7 мм с шириной инструментального канала 2—2,6 мм, а также эндоскоп ENF-P толщиной 3,7 мм без ин­струментального канала. Для надежного удаления

сгустков крови использована дренажная система в виде двух трубок, помещенных одна в другую. Пло­щадь сечения большей (аспирационной) трубки на порядок выше, чем дренажно-инструментальный канал эндоскопа. Такая ширококанальная дренаж­ная система с помощью двухпросветной насадки соосно объединяется с эндоскопической трубкой. Все элементы такого сборного устройства (рис. 4—1) выполнены с возможностью взаимного осевого смещения для повышения эффективности и конт­роля дренирования.

Рис. 4—1. Технология выполнения трефинационного эндос­копического удаления внутричерепной (субдуральной) гема­томы с использованием торцевого эндофиброскопа, двухпрос­ветной насадки, соосно объединяющей его с ширококанальной дренажной системой, и эндоскопического диссектора.

Для мобилизации и размельчения сгустков, рас­сечения мембранных образований использованы эндоскопические инструменты на гибком стерж­не, проводимые или через инструментальный ка­нал эндоскопа, или через зазор между трубками дренажной системы. Это — биопсийные и широко­захватные микрощипцы, монополярный диатермо-коагулятор и оригинальный эндоскопический мик­родиссектор с шаровидной головкой, позволяющий дозированно менять угол изгиба рабочей части от­носительно стержня инструмента (см. рис. 4—1).

Для обеспечения взаимозаменяемости освети­тельных блоков различных систем были разработа­ны и использованы оптические переходники. Для обзора и манипуляций при ограниченных по пло­щади оболочечных гематомах и кровоизлияниях в пределах межполушарной щели, где действия осу­ществляются по прямолинейным траекториям, использовали жесткие эндоскопы фирмы «Storz» (диаметр трубки 4 мм, ориентация поверхности объектива — 0—30°) с широкоформатной опти­кой с осветителем Xenon Nova.

Стерилизацию эндоскопов и инструментов, тща­тельно освобожденных от влаги, проводят в парах

98

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга

формальдегида при комнатной температуре, в гер­метичных камерах в течение 16 часов и более, де­зинфекцию — 0,5% раствором гибитана (хлор-гексидина) в 70% спирте.

4.2. Приемы эндоскопической хирургии внутричерепных кровоизлияний

Доступ (рис. 4—2 и 4—3)

Эндоскопический доступ для осмотра и манипуля­ций на различных внутричерепных образованиях — это подход с помощью эндоскопической техники к топически очерченному участку полости черепа, обеспечивающий надежный обзор структур этого участка через трефинационное отверстие опреде­ленной локализации.

Корончатой фрезой диаметром 20—25—35 мм выполняют трефинационное отверстие в черепе с рассечением твердой мозговой оболочкой ламбдо-видным разрезом без мобилизации ее краевых от­делов (рис. 4—2а). Это обеспечивает сохранение опорности ..твердо^ мозговой оболочки при последу­ющей установке коетного диска, свободное прове­дение эндоскопической трубки с соосно располо­женной ширококанальной дренажной системой и последующее оставление дренажа в полости удален­ной гематомы с проведением его через один из лу­чей разреза твердой оболочки, который выполняют для этого более протяженным, чем 2 остальных.

Принципы удаления гематом. Специфика техни­ческих приемов зависит от консистенции, струк­туры кровоизлияний и их топографии и подробно описана ниже. Ключевые действия состоят в на­правленном вымывании рыхлых сгустков с центра или периферии гематомы при меняющейся расста­новке концов трубок соосной системы, мобилиза­ции и инструментальном измельчении крупных сгустков, рассечение мембран хронических гема­том с переводом многокамерных гематом в одно­камерные и др. (табл. 4—1).

При этом все приемы осуществляются в усло­виях непрерывной инстилляции-аспирации жид­кости, что обеспечивает достаточный эндоскопи­ческий обзор, предотвращает повреждения коры, эпендимы и сосудов, исключает повышение внут-риполостного давления.

Завершение операции. По удалении гематомы костный диск устанавливают на внешней поверх­ности черепа со смещением относительно трефи-национного отверстия и проводят через образовав­шийся костный зазор дренажную трубку (рис. 4—26). Величина зазора между краями диска и отверстия предусматривает проведение через него дренажа без защемления его просвета, что дает возможность использовать трубки крупного калибра повышен­ной эластичности.

Эффективность дренирования может быть про­контролирована путем эндоскопического осмотра полости через дренаж (диаметр эндоскопа 3,7 мм). В наибольшей степени это обеспечивают трубки, выполненные из оптически прозрачных полиме-

Таблица 4—1 ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ОБОЛОЧЕЧНЫХ ГЕМАТОМ

ДЕЙСТВИЯ УСТРОЙСТВА

  1. Разделение и аспирация сгустков крови Дренажная трубка (соосно с эндоскопом) от центра гематомы Эндоскопический диссектор.

  2. Отделение и вымывание сгустков от краев Канал эндоскопа гематомы к отверстию Эндоскопический диссектор

  3. Аспирационная тракция крупных сгустков Дренажная трубка

с их размельчением в области трефинации Эндоскопические широкозахватные щипцы.

  1. Дренирование жидкостных скоплений, Торец эндоскопа отграниченных сгустками, извилинами мозга, Эндоскопический диссектор мембраной гематомы Эндоскопические щипцы

  2. Отделение внутренней мембраны хронической Торец эндофиброскопа субдуральной гематомы от паутинной оболочки Эндоскопический диссектор

ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ СМЕЖНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ

Аспирация сгустков и их вымывание через Канал эндоскопа

имеющееся отверстие в коре без дополнительной Широкозахватные эндоскопические щипцы

перфорации мозга

99

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 4—2. Метод осуществления эндоскопического доступа в субдуральное пространство.

а — форма рассечения твердой оболочки мозга через трефи-национное отверстие в черепе; б — установка костного диска на своде черепа через костный зазор ширококанальной дре­нажной системы на завершающем этапе эндоскопического вмешательства.

ров, таких ка,к силлоксан. Большое проходное се­чение дренажной трубки и визуальный контроль результатов дренирования позволяют форсировать этот процесс при сокращении его продолжитель­ности. После извлечения дренажа костный диск устанавливают в отверстии (рис. 4—За, б) Для до­зированного направленного перемещения костного диска в краевой его части высверливают сквозное микроотверстие, продевают через него нить, ко­торую выводят через мягкие ткани наружу через край раны, противоположный смещению диска. Рану ушивают. По извлечении дренажной системы производят перемещение костного диска с пере­крытием трефинационного отверстия путем натя­жения выведенных концов нити, По вставлении диска в отверстие нить удаляют, пересекая один из ее концов и потягивая за другой.

При диаметре отверстия до 25 мм диск может быть установлен под углом с краевым касанием трефинационного отверстия и опорой на дренаж­ную трубку. Передаточная пульсация диска, опре­деляемая через кожу, прекращается через 1,5—2 недели. Приживление аутотрансплантата обеспечи­вается за счет сохранности участка надкостницы на внешней его поверхности и устойчивым при­мыканием к твердой оболочке внутренней поверх­ности диска, что обеспечивает надежную трофику изолированного диска.

Рис. 4—3. Краниограммы, показывающие отсроченную герме­тизацию черепа после эндоскопического удаления внутриче­репной гематомы.

а — положение костного аутодиска непосредственно после операции; б — итоговое положение диска, герметизирующего полость черепа по извлечении дренажа. Перемещение без опе­ративного вмешательства.

Соседние файлы в папке Клин рук-во по ЧМТ том 2