Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга
4
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ И ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ключевой концепцией развития современной нейрохирургии является использование малоинвазив-ных приемов для обеспечения завершенности и радикальности вмешательства. При этом внедрение данного подхода в практику нейротравматологии особенно актуально, так как до настоящего времени, несмотря на использование высокоинформативных методов нейровизуальной диагностики, точно локализующих очаги сдавления мозга, планирование и выполнение доступов при наиболее часто встречающихся их видах нередко на порядок и более превосходят необходимые размеры, допускающие при рациональных подходах полное устранение травматической церебральной компрессии. Ведущими по частоте и значимости формами травматического сдавления головного мозга являются субдуральные и эпидуральные гематомы. Необходимость их оперативного лечения в подавляющем большинстве случаев не подлежит сомнению, однако проблема выбора адекватного объема и рационального характера хирургических приемов до настоящего времени окончательно еще не решена. Действительно при внемозговых внутричерепных гематомах имеют место двойственные моменты хирургической тактики: с одной стороны обширная площадь, занимаемая гематомой, нередкая множественность источников кровотечения, наличие сгустков крови требуют широкого подхода для радикального удаления очага компрессии и надежного гемостаза; с другой стороны, — полужидкое содержимое гематомы, поверхностное ее расположение в условиях патологически сформированной полости предполагают возможность значительного уменьшения объема доступа и травм этичности вмешательств. Однако при малых размерах трепанаци-онного отверстия уменьшается угол оперативного действия, что ограничивает возможности обнаружения кровоизлияния и визуального контроля точ-
В.Б. Карахан
ности выполнения хирургических манипуляций. При этом для улучшения обзора необходимо значительное оттеснение участка полушария большого мозга в проекции отверстия.
Для разрешения альтернативы: радикальность или малотравматичность вмешательства при внутричерепных гематомах использован ранее не применявшийся в нейротравматологии метод внутричерепной эн-дофиброскопии, позволяющий осуществлять дальний и ближний обзор, направленные, визуально контролируемые хирургические действия за пределами прямой видимости через фрезевое (трефинационное) отверстие в черепе практически без оттеснения поверхности коры. При этом осмотр и манипуляции проводят под оптическим увеличением.
Однако отсутствие критериев топографической ориентации в пределах распространенного по площади субдурального пространства, перекрытие малого поля зрения кровью при контакте с ней объектива эндоскопа (оптическая агрессивность гематомы), ограниченные возможности эндоскопических манипуляций при несоразмерности объема, распространенности очага поражения и тонкой эндоскопической трубки не позволяли до недавнего времени использовать эндокраниоскопию в клинике нейротравматологии Даже сама идея се применения казалась нереальной.
Для разрешения отмеченных проблем были разработаны основы внутричерепной эндоскопической стереотопографии, а также приемы эндоскопической хирургии внутричерепных кровоизлияний различной локализации и консистенции с помощью специальных дренажных систем и эндоскопических инструментов. Это позволило использовать разработанный метод впервые в клинической практике, начиная с 1983 г., с оценкой первого опыта (Карахан В.Б., 1988) [3] и последующим развернутым анализом полученных результатов [4]. К настоящему
97
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
времени выполнено более 300 нейроэндосконических вмешательств у пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга. Основным принципом и целью эндохирургии внутричерепных гематом является «удаление большой крови малой кровью».
Помимо этого на основе изучения эндоскопической анатомии острого височно-тенториального вклинения разработаны методы эндохирургичсского устранения данного вида внутричерепной дисло-каци травматического генеза.
Эндокраниоскопию следует рассматривать как способ доступа и одновременно метод действия в полости черепа. Выполнение этого метода анатомически обосновано наличием градиента объемов полости черепа и мозга, что определяет податливость последнего, физиологически дозволено в связи с минимальным оттеснением поверхности коры мозга и стенок желудочков эндоскопом. Сфероидный рельеф конвекситальной поверхности мозга и свода черепа, искривленные контуры основания мозга, желудочковой системы, шелевидная форма исследуемых пространств однозначно указывают, что для эффективного атравматичного проведения эндокра-ниоскоиии необходимы тонкие гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива (обеспечение соответствия сложным контурам осматриваемых полостей с предотвращением контакта объектива со стенками этих полостей). Все это определяет техническую возможность осуществления эндокраниоскопии.
В современной нейротравматологии старые задачи полного щадящего устранения компрессии мозга и ее последствий требуют новых решений. С этими задачами сопряжено построение данной главы, включающей: 1) эндоскопическую картину внутричерепных повреждений, кровоизлияний, деформаций (что4 искать), 2) принципы доступа и завершающего этапа вмешательства, 3) особенности эндохирургии травматического сдавления и дислокации мозга.
4.1. Техническое оснащение
Использовали тонкие гибкие эндоскопы с подвижным дистальным сегментом. Среди отечественных приборов — это эндофиброскоп ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки 6 мм, инструментального канала — 2 мм). Эффективно использованы японские эндоскопы фирмы Olympus: BF-B3R, CHF-B3R, CHF-P20 (оптимальное для действий устройство) и другие фиброэндоскопы с диаметром трубки от 5 до 6,7 мм с шириной инструментального канала 2—2,6 мм, а также эндоскоп ENF-P толщиной 3,7 мм без инструментального канала. Для надежного удаления
сгустков крови использована дренажная система в виде двух трубок, помещенных одна в другую. Площадь сечения большей (аспирационной) трубки на порядок выше, чем дренажно-инструментальный канал эндоскопа. Такая ширококанальная дренажная система с помощью двухпросветной насадки соосно объединяется с эндоскопической трубкой. Все элементы такого сборного устройства (рис. 4—1) выполнены с возможностью взаимного осевого смещения для повышения эффективности и контроля дренирования.
Рис. 4—1. Технология выполнения трефинационного эндоскопического удаления внутричерепной (субдуральной) гематомы с использованием торцевого эндофиброскопа, двухпросветной насадки, соосно объединяющей его с ширококанальной дренажной системой, и эндоскопического диссектора.
Для мобилизации и размельчения сгустков, рассечения мембранных образований использованы эндоскопические инструменты на гибком стержне, проводимые или через инструментальный канал эндоскопа, или через зазор между трубками дренажной системы. Это — биопсийные и широкозахватные микрощипцы, монополярный диатермо-коагулятор и оригинальный эндоскопический микродиссектор с шаровидной головкой, позволяющий дозированно менять угол изгиба рабочей части относительно стержня инструмента (см. рис. 4—1).
Для обеспечения взаимозаменяемости осветительных блоков различных систем были разработаны и использованы оптические переходники. Для обзора и манипуляций при ограниченных по площади оболочечных гематомах и кровоизлияниях в пределах межполушарной щели, где действия осуществляются по прямолинейным траекториям, использовали жесткие эндоскопы фирмы «Storz» (диаметр трубки 4 мм, ориентация поверхности объектива — 0—30°) с широкоформатной оптикой с осветителем Xenon Nova.
Стерилизацию эндоскопов и инструментов, тщательно освобожденных от влаги, проводят в парах
98
Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавлении и дислокации головного мозга
формальдегида при комнатной температуре, в герметичных камерах в течение 16 часов и более, дезинфекцию — 0,5% раствором гибитана (хлор-гексидина) в 70% спирте.
4.2. Приемы эндоскопической хирургии внутричерепных кровоизлияний
Доступ (рис. 4—2 и 4—3)
Эндоскопический доступ для осмотра и манипуляций на различных внутричерепных образованиях — это подход с помощью эндоскопической техники к топически очерченному участку полости черепа, обеспечивающий надежный обзор структур этого участка через трефинационное отверстие определенной локализации.
Корончатой фрезой диаметром 20—25—35 мм выполняют трефинационное отверстие в черепе с рассечением твердой мозговой оболочкой ламбдо-видным разрезом без мобилизации ее краевых отделов (рис. 4—2а). Это обеспечивает сохранение опорности ..твердо^ мозговой оболочки при последующей установке коетного диска, свободное проведение эндоскопической трубки с соосно расположенной ширококанальной дренажной системой и последующее оставление дренажа в полости удаленной гематомы с проведением его через один из лучей разреза твердой оболочки, который выполняют для этого более протяженным, чем 2 остальных.
Принципы удаления гематом. Специфика технических приемов зависит от консистенции, структуры кровоизлияний и их топографии и подробно описана ниже. Ключевые действия состоят в направленном вымывании рыхлых сгустков с центра или периферии гематомы при меняющейся расстановке концов трубок соосной системы, мобилизации и инструментальном измельчении крупных сгустков, рассечение мембран хронических гематом с переводом многокамерных гематом в однокамерные и др. (табл. 4—1).
При этом все приемы осуществляются в условиях непрерывной инстилляции-аспирации жидкости, что обеспечивает достаточный эндоскопический обзор, предотвращает повреждения коры, эпендимы и сосудов, исключает повышение внут-риполостного давления.
Завершение операции. По удалении гематомы костный диск устанавливают на внешней поверхности черепа со смещением относительно трефи-национного отверстия и проводят через образовавшийся костный зазор дренажную трубку (рис. 4—26). Величина зазора между краями диска и отверстия предусматривает проведение через него дренажа без защемления его просвета, что дает возможность использовать трубки крупного калибра повышенной эластичности.
Эффективность дренирования может быть проконтролирована путем эндоскопического осмотра полости через дренаж (диаметр эндоскопа 3,7 мм). В наибольшей степени это обеспечивают трубки, выполненные из оптически прозрачных полиме-
Таблица 4—1 ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ОБОЛОЧЕЧНЫХ ГЕМАТОМ
ДЕЙСТВИЯ УСТРОЙСТВА
Разделение и аспирация сгустков крови Дренажная трубка (соосно с эндоскопом) от центра гематомы Эндоскопический диссектор.
Отделение и вымывание сгустков от краев Канал эндоскопа гематомы к отверстию Эндоскопический диссектор
Аспирационная тракция крупных сгустков Дренажная трубка
с их размельчением в области трефинации Эндоскопические широкозахватные щипцы.
Дренирование жидкостных скоплений, Торец эндоскопа отграниченных сгустками, извилинами мозга, Эндоскопический диссектор мембраной гематомы Эндоскопические щипцы
Отделение внутренней мембраны хронической Торец эндофиброскопа субдуральной гематомы от паутинной оболочки Эндоскопический диссектор
ПРИЕМЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ СМЕЖНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ
Аспирация сгустков и их вымывание через Канал эндоскопа
имеющееся отверстие в коре без дополнительной Широкозахватные эндоскопические щипцы
перфорации мозга
99
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Рис. 4—2. Метод осуществления эндоскопического доступа в субдуральное пространство.
а — форма рассечения твердой оболочки мозга через трефи-национное отверстие в черепе; б — установка костного диска на своде черепа через костный зазор ширококанальной дренажной системы на завершающем этапе эндоскопического вмешательства.
ров, таких ка,к силлоксан. Большое проходное сечение дренажной трубки и визуальный контроль результатов дренирования позволяют форсировать этот процесс при сокращении его продолжительности. После извлечения дренажа костный диск устанавливают в отверстии (рис. 4—За, б) Для дозированного направленного перемещения костного диска в краевой его части высверливают сквозное микроотверстие, продевают через него нить, которую выводят через мягкие ткани наружу через край раны, противоположный смещению диска. Рану ушивают. По извлечении дренажной системы производят перемещение костного диска с перекрытием трефинационного отверстия путем натяжения выведенных концов нити, По вставлении диска в отверстие нить удаляют, пересекая один из ее концов и потягивая за другой.
При диаметре отверстия до 25 мм диск может быть установлен под углом с краевым касанием трефинационного отверстия и опорой на дренажную трубку. Передаточная пульсация диска, определяемая через кожу, прекращается через 1,5—2 недели. Приживление аутотрансплантата обеспечивается за счет сохранности участка надкостницы на внешней его поверхности и устойчивым примыканием к твердой оболочке внутренней поверхности диска, что обеспечивает надежную трофику изолированного диска.
Рис. 4—3. Краниограммы, показывающие отсроченную герметизацию черепа после эндоскопического удаления внутричерепной гематомы.
а — положение костного аутодиска непосредственно после операции; б — итоговое положение диска, герметизирующего полость черепа по извлечении дренажа. Перемещение без оперативного вмешательства.