Черепно-мозговая травма у детей

₂₇

_{ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ}

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

27.1. ОСОБЕННОСТИ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50% [1, 3, 17]. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140—160 тысяч детей [27]. Осо­бое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями [3, 15, 27, 28, 44]:

а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возра­ сте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет);

б) значительным риском резидуальных измене­ ний — у 60—90% детей в отдаленном периоде фор­ мируются различные по тяжести остаточные явле­ ния;

в) высокой инвалидизацией — после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами.

Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возрас­та [3]. Это связано с относительно большими разме­рами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты.

До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивает­ся и в более старшем возрасте значительно преоб­ладает. Например, соотношение мальчиков и дево­чек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1 [20, 23].

Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на ап­рель—май, июнь—июль и декабрь [15].

В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60—96%), на транспортную приходится лишь 4— 27% [15, 23, 27]. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Мла­денцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родствен­ников или вместе с младенцами падают более стар­шие дети. В дальнейшем, основное значение при­обретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы «ребенка, учащегося ходить»), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет — падения с большей высо­ты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.)- В школьном возрасте на первый план высту­пает дорожно-транспортный травматизм (24—50%), а также повреждения во время игр (катание на конь­ках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%) [1, 17, 27].

В последнее время, к сожалению, все чаще при­ходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «же­стокого обращения с ребенком»). Общие неблаго­приятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, без­защитность перед окружающими делают его объек­том гнева родителей, членов семьи, а иногда и посто­ронних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей [15].

Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложно­сти в оценке степени тяжести травмы головы толь­ко на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудно­стей в диагностике. Т.е. для детей характерно «ати­пичное» (вернее, типично педиатрическое) тече-

603

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ние внутричерепных повреждений. Это может про­являться, с одной стороны, длительным бессимп­томным течением опасных для жизни ребенка по­вреждений, а с другой — бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно ин­тенсивная головная боль, многократная рвота, сон­ливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие тече­ния травмы головы у детей объясняется возраст­ными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и обще­мозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможно­стью увеличения объема черепа. Длительная клини­ческая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вслед­ствие отека мозга и его дислокации. Этому способ­ствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особеннос­ти регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорож­ным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клини­ки имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается ус­тановить факт перенесенной травмы. Например, сле­дует помнить о том, что если младенец был остав­лен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от ро­дителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей воз­можно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные по­вреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или тор­можения (синдром «встряхивания ребенка»). Воз­можность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами го­ловы, слабостью шейной мускулатуры, повышен­ной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреж-

дений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и де­тей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхи­вания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании.

С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, кото­рые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приво­дящим к срыву компенсации.

Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, осо­бенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тя­желой травме. Ушибы мозга средней тяжести иног­да протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказа­лось, что у детей грудного возраста возможно бес­симптомное течение субарахноидальных кровоиз­лияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери со­знания и неврологических симптомов, обнаружен­ный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целост­ности твердой мозговой оболочки, которая интим­но прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостнич-ная гематома, распространяющаяся и эпидураль-но. Такую патологическую ситуацию следует отне­сти к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднад-костничной гематомой.

Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существу­ет много дополнительных сложностей, затрудняю­щих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейро-травматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направ­ленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных из­менений.

Анатомо-физиологические особенности и свое­образие реакций детского организма на травму тре-

604

Черепно-мозговая травма у детей

буют некоторого изменения существующей клас­сификации ЧМТ, принятой у взрослых.

К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.

ЧМТ средней степени тяжести у детей включа­ет в себя:

а) ушибы мозга легкой и средней степени тя­ жести с переломом костей свода черепа или без перелома;

б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостнич- ные гигромы.

Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:

а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга);

б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлени- ем мозга);

в) диффузные аксональные повреждения мозга. При оценке тяжести травмы у младенцев и детей

младшего возраста, учитывая возможность бессимп­томного ее клинического течения, необходимо осо­бое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формули­ровкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упав­шему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга.

У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени — ушибы и сдавления го­ловного мозга; в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% — субарах-ноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести.

Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы органи­зации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается ис­ходя из конкретных медико-социальных условий.

Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах на­стоящего многотомного руководства имеет ряд осо­бенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Не­которые проблемы достаточно подробно уже осве­щены или будут освещены в других главах руко­водства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения [12]. Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические осо-

бенности черепа и головного мозга новорожден­ных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы» (том 2, глава 6).

Значительно усложняет нашу задачу неоднород­ность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки ка­кой-то единой лечебно-диагностической стратегии.

Поэтому, мы будем считать свой долг выполнен­ным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказа­ния помощи детям в регионах с различным инст­рументальным обеспечением.

27.2- Модели оказания

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЧМТ

Учитывая то, что в настоящее время в России сосу­ществуют совершенно разные подходы к детской нейротравматологии, с целью упорядочения изло­жения материала, мы считаем целесообразным ввес­ти понятие «модель оказания медицинской помощи детям с ЧМТ». Основные различия применяемых се­годня моделей заключаются, главным образом, в по­ставленных перед ними задачах и лечебно-диа­гностических приемах, используемых для их решения. Перед изложением особенностей существующих моделей и проведением сравнительной оценки их эффективности, необходимо выделить критерии та­кой оценки. В их качестве могут быть использованы требования, предъявляемые к т.н. «идеальной» мо­дели — теоретически существующей и объединяю­щей в себе самые привлекательные возможности диагностики и лечения. Обобщая данные литерату­ры и наш собственный опыт, можно считать, что «идеальная» модель оказания медицинской помо­щи детям с ЧМТ должна обеспечивать:

• доклиническую диагностику потенциально опасных для жизни ребенка внутричерепных повреждений (структурный скрининг);

• качественную визуализацию структурного внутричерепного состояния;

• одновременную оценку динамики структур­ ного и функционального состояний голов­ ного мозга (структурно-функциональный мо­ ниторинг) ;

• неинвазивность диагностических мероприятий; —- минимальную инвазивность лечебных меро­ приятий;

• экономическую доступность.

605

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Кроме этого, подобная модель должна быть универсальной и обеспечивать возможность эф­фективного ее применения не только в плановой и ургентной детской нейрохирургии, но и в усло­виях экстремальной медицины и медицины ката­строф.

Ниже будет дана краткая характеристика при­меняемых сегодня в России моделей оказания ме­дицинской помощи детям с ЧМТ.

27.2.1. Классическая модель

На протяжении нескольких последних десятилетий при ЧМТ у детей применялась лечебно-диагности­ческая тактика, которую можно назвать «класси­ческой моделью» (рис. 27— I, исключая методы, отмеченные знаком *) [10, 23, 29]. Ее основы зак­лючаются в следующем. Дети в ближайшее время после ЧМТ осматриваются врачом, имеющим спе­циальную подготовку по нейротравматологии. Пер­вичная диагностика включает в себя: клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, Эхо-ЭГ и краниографию в двух проекциях. Все дети с

подтвержденным фактом перенесенной ЧМТ, в том числе и с сотрясением головного мозга, подлежат обязательной госпитализации в связи с возможно­стью скрытого течения внутричерепных гематом и внезапного ухудшения состояния ребенка. Подав­ляющее число пациентов нуждается лишь в дина­мическом наблюдении нейрохирургом. У большин­ства из них в ближайшие дни состояние значительно улучшается и они выписываются домой. Ухудше­ние состояния требует оценки неврологического статуса в динамике и проведения повторной Эхо-ЭГ. Появление очаговых признаков повреждения мозга требует срочного уточнения характера и ло­кализации внутричерепных изменений. С этой це­лью проводится каротидная ангиография, а при ее невозможности — наложение множественных по­исковых фрезевых отверстий с ревизией эпи- и суб-дурального пространств, по показаниям — пункции мозга для исключения внутримозговой гематомы. При обнаружении внутричерепной гематомы осуществ­ляется ее удаление, в полости оставляется резино­вый выпускник и операция завершается первичной аутокраниопластикой. Удаление костного лоскута допустимо только при выраженном отеке мозга.

Рис. 27—1. Схема «классической модели» оказания медицинской помощи.

606

Черепно-мозговая травма у детей

В случаях быстрого ухудшения состояния ребенка и отсутствии признаков очаговости в неврологи­ческом статусе ребенок подлежит срочной опера­ции — наложению поисковых фрсзевых отверстий с обеих сторон (по три с каждой) с ревизией эпи-и субдурального пространств. При выявлении ге­матомы на ее стороне осуществляется костно-пла-стическая трепанация черепа с удалением гема­томы. Подозрение на гематому задней черепной ямки требует наложения поисковых фрезеиых от­верстий в области чешуи затылочной кости с обе­их сторон.

Люмбальная пункция применяется очень широ­ко и проводится с целью исключения субарахнои-дального кровоизлияния. Противопоказаниями к ней является наличие клинических или Эхо-ЭГ дан­ных, не позволяющих исключить возможность внут­ричерепной гематомы.

У младенцев вместо каротидной ангиографии и наложения поисковых фрезевых отверстий с це­лью исключения внутричерепных гематом приме­няются пункционные методы диагностики (чрез-родничковые, чрезшовные, чрезкостные пункции эпи- и субдурального пространств с обеих сторон).

При отсутствии улучшения или ухудшении со­стояния ребенка после операции необходимо ис­ключить рецидив гематомы, это возможно только при ревизии раны. Хотя не исключено формирова­ние гематомы с другой стороны или ухудшение в связи с нарастающим отеком мозга. В этих случаях операция может ухудшить прогноз. Значимость Эхо-ЭГ при наличии послеоперационного отека и гема­том мягких тканей (впрочем, как и гематом мягких тканей в височной области при первичном осмот­ре) значительно снижается.

Таким образом, основными особенностями «классической» модели являются:

• массовая госпитализация пациентов даже с со­ трясением головного мозга (это единственная возможность оказать хирургическую помощь тем единицам из них, у которых гематому мож­ но будет заподозрить только при ухудшении состояния);

• первичная диагностика с помощью оценки данных неврологического осмотра, краниог­ рафии и Эхо-ЭГ;

• оценка динамики осуществляется путем тща­ тельного и многократного неврологическо­ го осмотра и повторных Эхо-ЭГ;

• травматичность инструментальных методов уточнения диагноза (каротидная ангиогра­ фия, поисковые фрезевые отверстия, диаг­ ностические пункции мозга и пр.);

• травматичность хирургических вмешательств — неточность предоперационной локализации гематом обуславливает преимущества обшир­ ных костно-пластических трепанаций черепа, а крайняя тяжесть состояния больных к мо­ менту операции оправдывает применение ре­ зекционных трепанаций черепа.

Эта модель имеет ряд серьезных недостатков, основные из них:

• поздняя диагностика опасных для жизни со­ стояний в остром периоде;

• высокая степень агрессивности уточняющих диагностических процедур и оперативных вмешательств;

• поздняя диагностика осложнений и послед­ ствий ЧМТ (например, хронических гема­ том);

• неэффективность финансовых затрат — не­ обходимость госпитализации огромного ко­ личества детей, подавляющее большинство из которых с сотрясением головного мозга и значительная часть из них могла бы лечить­ ся дома.

Преимущество у этой модели только одно — до­ступность инструментального обеспечения. К со­жалению, описанная модель и сегодня остается еще достаточно распространенной.

27.2.2. Современная модель

Особенности лечебно-диагностических алгоритмов современной модели оказания медицинской помо­щи при ЧМТ приведены на рис. 27—2. Их сущность заключается в использовании КТ при малейших по­дозрениях на нарастание внутричерепных измене­ний (первичная КТ), а для оценки динамики пока­заны повторные (иногда многократные) КТ. Основа такой модели — круглосуточная возможность про­ведения КТ [42, 43, 44]. Поэтому сегодня бесспорно мнение об обязательном оснащении стационаров, оказывающих помощь детям с ЧМТ аппаратами КТ. Абсолютно все международные протоколы обсле­дования и лечения основаны на данных этого вы­сокоэффективного метода диагностики. Общепри­нятыми являются следующие показания к КТ:

• тяжелый механизм травмы головы;

• длительное или нарастающее в динамике из­ менение сознания;

• интенсивная или нарастающая головная боль;

• многократная рвота;

• переломы костей черепа;

• судорожные припадки.

607

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 27—2. Схема «современной модели» оказания медицинской помощи.

Особую группу составляют дети с врожденными аномалиями мозга, выраженной гидроцефалией, после ликворошунтирующих операций и дети с на­рушениями свертываемости крови, у которых обшир­ные внутричерепные кровоизлияния могут возник­нуть даже при самой минимальной травме головы.

Прогностически опасные признаки на КТ: сдав­ленные цистерны, внутрижелудочковые кровоиз­лияния, значительное субарахноидальное кровоиз­лияние, деформация структур средней линии. Смертность среди детей с травмой головы и нор­мальной КТ менее 1%, а при выявлении травмати­ческих повреждений достигает 40% [43].

Основное значение при мониторинге выражен­ности функциональных нарушений головного мозга принадлежит оценке динамики состояния созна­ния по шкале комы Глазго (ШКГ) и шкале, пред­ложенной А.Н. Коноваловым с соавт. [33].

Многократные повторные оценки состояния со­знания пациента при тяжелой ЧМТ с помощью этих шкал проводятся каждые 2—4 часа. Минималь­ное снижение суммы баллов по ШКГ требует про-

ведения КТ. При выявлении показаний проводятся соответствующие нейрохирургические операции. Если полученные КТ-данные указывают только на отек головного мозга, а состояние больного по ШКГ оценивается менее чем 8 баллов, рекомендует­ся имплантация внутричерепных датчиков для регис­трации внутричерепного давления (ВЧД). Цель имп­лантации — прямое измерение ВЧД и ранняя диагностика дислокационных синдромов. Нередко для оценки динамики внутричерепных изменений КТ приходится проводить многократно. При тяже­лой ЧМТ с оценкой по ШКГ от 3 до 8 баллов (оцен­ка двигательного ответа 4 балла и менее) — про­гноз плохой, а оценка в 9—12 баллов очень редко сочетается с возможностью возникновения рас­стройств жизненно важных функций.

Широкое применение КТ принципиально изме­нило не только диагностические возможности, но и заставило пересмотреть некоторые, казалось бы не­зыблемые, принципы лечения. Например, появилось представление о консервативном лечении внутриче­репных гематом, стали использоваться новые при-

608

Черепно-мозговая травма у детей

емы минимально инвазивной нейрохирургии (сте-реотаксическая навигация, эндоскопические мани­пуляции и пр.).

Однако многолетняя практика показала, что, даже при обеспечении широкой доступности КТ, остаются нерешенными некоторые важные задачи детской нейротравматологии. Основные из них:

• по-прежнему сохраняется необходимость гос­ питализации большого количества детей с легкой травмой;

• нельзя исключить отсроченные гематомы — на первичной КТ данных за наличие внутри­ черепной гематомы нет, однако она форми­ руется в течение 1—3 суток, нередко приводя к внезапной смерти (синдром «talk and die» — «говорил и умер»);

• поздняя диагностика хронических субдураль- ных гематом — в связи с возможным отсут­ ствием неврологических расстройств (асимп- томное течение гематом у детей) КТ в остром периоде травмы не проводят, в дальнейшем формируется хроническая субдуральная гема­ тома, которая может привести к внезапному ухудшению состояния, а также к развитию эпилепсии, гидроцефалии, психических рас­ стройств и пр.;

• невозможность визуализации внутричерепно­ го состояния «у постели больного» — детей в коме или с тяжелыми сочетанными по­ вреждениями приходится транспортировать в КТ-зал, что нередко связано со значитель­ ными трудностями и может привести к ухуд­ шению состояния ребенка;

• возможности КТ в оценке динамики внут­ ричерепного состояния значительно ограни­ чены (повторное применение КТ определя­ ется не клинической целесообразностью, а лучевой нагрузкой и, нередко, экономичес­ кими соображениями);

• предоперационная КТ не может визуализи­ ровать изменения в полости черепа, проис­ ходящие по ходу операции (т.е. обеспечить режим реального времени). Оценка этих из­ менений часто необходима для выбора опти­ мальной хирургической тактики;

• шкала комы Глазго и педиатрические шка­ лы комы, предложенные в дальнейшем, не­ достаточно чувствительны, поскольку не учитывают динамики структурных измене­ ний в полости черепа [7, 44, 45].

«Современная модель» может быть реализована только в специализированных центрах крупных го­родов. В подавляющем большинстве случаев исполь-

зуются промежуточные модели, чаще приближаю­щиеся к классической, чем к современной (рис. 28—1, включая методы, отмеченные знаком *) [15, 21, 28].

27.2.3. Педиатрическая модель

Осознание недостатков «современной модели» ней­ротравматологии, высокая стоимость аппаратуры для ее реализации, а также снижение финансиро­вания социальных программ даже в странах с вы­сокоразвитой медициной определяют значимость поиска более эффективных и экономичных моде­лей оказания помощи детям с ЧМТ. Особое значе­ние имеют такие исследования для России, посколь­ку подавляющее большинство детских стационаров не оснащены КТ аппаратами.

Исторически сложилось так, что детская нейро-травматология только адаптировала к своим нуждам разработанные для взрослых пациентов лечебно-ди­агностические схемы. Однако появление транскра­ниальной ультрасонографии (транскраниальной УС) привело к возникновению принципиальной разницы между детьми и взрослыми — детский череп стал «прозрачным» [11, 12, 31]. Это повлекло за собой изменение многих привычных подходов и принципов, позволило говорить о формировании внутри «современной модели» ее особого вариан­та, применимого пока только у детей («педиатри­ческая модель») [25]. Основные звенья этой модели уже в течение 3 лет успешно используются в дет­ской городской больнице № 19 им. К.А. Раухфуса (г. Санкт-Петербург). В 1997 году на 1-ой Всерос­сийской конференции «Травма нервной системы у детей» «педиатрическая модель» была признана оп­тимальной при ЧМТ у детей и наиболее перспек­тивной для применения в России; принято реше­ние обеспечить ее широкое внедрение [28].

Алгоритм диагностических и лечебных мероп­риятий при «педиатрической модели» подробно представлен на рис. 27—3. Основное ее отличие от современной модели заключается в том, что первич­ная диагностика включает в себя не только невроло­гический осмотр, но и использование скрининг-ме­тода нейровизуализации (ультрасонографии).

Для повышения чувствительности и прогности­ческой значимости традиционных шкал комы в «пе­диатрической модели» предполагается использова­ние модифицированной шкалы комы Глазго [24]. Сущность модификации заключается в сужении возрастных ограничений ШКГ и одновременной оценке динамики внутричерепных структурных из­менений (табл. 27—1).

39. Зак. 851.

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 27—3. Схема «педиатрической модели» оказания медицинской помощи.

610

Таблица 27—1 Шкала комы Глазго и ее модификации в зависимости от возраста детей

Тест	Возрастные группы и модификации ШКГ		ШКГ (дети от 6 до 15 лет)	Баллы
	Дети до Т года	I год — 5 лет
Открывание глаз	Спонтанное	Спонтанное	Спонтанное	4
	На звук	На звук	На звук	3
	На боль	На боль	На боль	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	I
Вокализация или словесный ответ	Громкий плач	Отдельные фразы	Адекватная речь	5
	Тихий плач	Бормотание	Отдельные фразы	4
	Беззвучный плач	Крик на боль	Отдельные слова	3
	Гримаса боли	Беззвучный плач	Бормотание	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	I
Двигательная активность или реакция в конечностях на боль	Некоординированные движения	Произвольные движения, выполнение команд	Выполнение команд	6
	Двигательное возбуждение	Локализация боли	Локализация боли	5
	Отдергивание	Отдергивание	Отдергивание	4
	Патологическое сгибание	Патологическое сгибание	Патологическое сгибание	3
	Патологическое разгибание	Патологическое разгибание	Патологическое разгибание	2
	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	1

Черепно-мозговая травма у детей

Структурное внутричерепное состояние оцени­вается по данным ультрасонографии. Критерии этой оценки приводятся б табл. 27—2.

Функционально-структурный мониторинг осу­ществляется путем повторных оценок по приведен­ным двум шкалам. Причем, с целью структурного мониторинга применяется транскраниальная УС, а КГ используется только при необходимости ве­рификации обнаруженных изменений.

Состояние больного оценивается в виде дроби. Цифра в числителе (от 3 до 15) обозначает функци­ональное состояние мозга по модифицированной возрастной ШКГ. В знаменателе, также в диапазоне 3—15 баллов, характеризуется выраженность струк­турных внутричерепных изменений. Однако в таком виде достигается функционально-структурная оцен­ка только на момент осмотра. С целью отображения типов течения заболевания мы предлагаем использо­вать их буквенное обозначение: А — регрессирующее; Б — стабильное; В — волнообразное; Г — медленное прогрессирующее; Д — быстро прогрессирующее; Е — стремительное. Таким образом, один из инди­видуальных вариантов течения ЧМТ может быть обо­значен как «13А/5Д». Это означает, что у ребенка имеются незначительные регрессирующие функци­ональные нарушения, но структурные внутричереп­ные изменения выражены значительно и быстро прогрессируют. Т.е., несмотря на удовлетворитель-

ные данные традиционного клинического монито­ринга (по ШКГ), по модифицированной шкале ре­бенок подлежит срочному дообследованию и изме­нению тактики лечения.

Особенности «педиатрической модели» связаны главным образом с возможностью доклинической диагностики и мониторинга структурных внутриче­репных изменений с помощью транскраниальной УС [12, 31]. Ее применение позволяет значительно ограничить использование КТ (тактика поэтапного нейроизображения), а при отсутствии КТ-аппара-тов обеспечить возможность своевременной диаг­ностики травматических повреждений головного мозга. Кроме этого показаны возможности одновре­менного применения УС-обследования для скрининг-диагностики травматических внечерепнъгх поврежде­ний при сочетанной ЧМТ [11]. Для обозначения такого обследования применяется термин «пансо-нография», который включает торакальную, абдо­минальную, спиналъную и скелетную УС. Пансо-нография может обеспечить уточнение характера и локализации внутри- и внечерспных повреждений уже в условиях реанимационного зала приемного отделения в течение 10—15 мин. Это имеет особое значение при тяжелой сочетанной ЧМТ, сопровож­дающейся шоком и комой, исключая дополнитель­ные инвазивные процедуры (например, плевраль­ные пункции или лапароцентез), а также повторные

Таблица 27—2