Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

²³

_{ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ}

_{ТРАВМА У ДЕТЕЙ}

Насилие в США вышло на первое место среди на­циональных проблем. Особую тревогу вызывает зна­чительное количество смертей и травм, вызванных применением огнестрельного оружия. Эта пробле­ма не нова. За последние 60 лет от пуль погибло более миллиона американцев. Огнестрельные ра­нения вошли в десятку ведущих причин смерти в большинстве проведенных за эти годы исследова­ний. Во многих регионах страны бандитизм наби­рает темп (рис. 23—1а, б, в; 23—2а, б).

23.1. Эпидемиология

Насилие в США является эпидемией. Согласно дан­ным Центра по контролю и профилактике болез­ней, насилие является одной из ведущих причин смерти и травм нашей молодежи [92]. Огнестрель­ные ранения, включая убийства, самоубийства и случайные выстрелы, являются ведущей причиной смерти как черных, так и белых подростков и уно­сят больше жизней мальчиков-подростков, чем все остальные болезни вместе взятые. Что касается не­гров обоего пола в возрасте от 15 до 24 лет, то пер­вое место среди причин смерти в этой группе за­нимают убийства [92].

С точки зрения общественного здравоохранения количество смертей от насилия, составляющее 50 000 случаев ежегодно, больше, чем от СПИДа (30 000 человек ежегодно) и от вождения автома­шины в состоянии опьянения (около 18 000 чело­век в год).

В 1991 г. впервые в американской истории коли­чество убийств превысило 25 000 причем частота гомицидов среди молодых мужчин в возрасте 15— 24 лет в США является самой высокой среди раз­витых стран, примерно в 20 раз выше, чем в боль­шинстве других государств [92]. Весь ужас в том, что это число растет. По мере увеличения частоты

М. Лайкер, В. Зельман, М. Леви, Дж. МакКомб, М. Апуззо

убийств, снижается средний возраст как преступ­ников, так и их жертв, так что мы все чаще стал­киваемся с проблемой детей, убивающих детей.

Сегодня в США 14 000 детей моложе 19 лет по­гибнут от самоубийств, убийств или случайных выстрелов. Гораздо большее количество будут ра­нены. Как считает директор Центра по контролю и профилактике болезней Дэвид Сатчер, «насилие является ведущей причиной потери жизни в этой стране сегодня» [93]. В 1990 г. от применения огне­стрельного оружия погибло более 37 000 человек — более 16 000 убийств с применением огнестрель­ного оружия, почти 12 000 самоубийств и более 1400 смертей от случайных выстрелов [94]. В 1989 г. отме­чалось более 240 000 несмертельных огнестрельных ранений [94].

Самая подробная статистика имеется в Лос-Ан­джелесе. На 12 марта 1992 года там насчитывалось по крайней мере 942 банды численностью 105 520 человек (данные полицейского департамента Лос-Анджелеса). Число бандитских убийств в Лос-Анд­желесе и пригородах выросло с 351 в 1980 до 771, в том числе, 31% случаев были убиты дети и под­ростки до 17 лет, в 1991 году. Согласно нашим дан­ным, за 8 лет в медицинском центре Университета Южной Калифорнии лечилось 105 детей с травма­ми головы, 76% которых были жертвами банди­тизма [2] (рис. 23—2а, б). По сведениям G.J. Ordog с соавторами [3], 80% пострадавших детей старше 10 лет были жертвами бандитского нападения. Хотя в большинстве случаев огнестрельных ранений по­ражались чернокожие мужчины, стали попадаться и женщины. Убийства вышли на второе место сре­ди причин смерти девочек всех возрастов [4].

Статистика смертности позволяет получит не­которое представление о серьезности проблемы. С 1979 по 1986 год огнестрельные ранения явились причиной 34% смертей после ЧМТ, уступая лишь

499

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 23—1а, б, в. Жесты, характерные для криминальной сре­ды. Жестикуляция, подобная показанной здесь является час­тым предшественником становления банды и как следствие — детского травматизма, подтверждая факт предумышленности данного вида преступлений. Отметьте члена банды прикован­ного к инвалидной коляске.

Рис. 23—2а, б. Фотографии из полицейского архива жертвы огнестрельного ранения вследствие криминальной активности. Обратите внимание на значительную площадь кожного покрова, покрытого татуировкой, и входное отверстие в области татуи­ровок, подтверждающее криминальный характер ранения.

500

Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

автодорожной травме (43%). Смертность от ЧМТ за этот период составила почти 3% общей летальнос­ти (ежегодная частота 22,5 смертей на 100 000 жи­телей). Огнестрельные ранения были ведущей при­чиной смерти от ЧМТ в возрасте 35—74 года [5].

Особенно остра проблема в урбанизованной местности. В 1980 году огнестрельные черепно-моз­говые ранения явились причиной 2,5% от всех ле­тальных исходов в Хьюстоне [6]. В чикагской боль­нице Кука за 1992 год наблюдалось 96 больных с огнестрельной ЧМТ [7]. В клинику Университета Техаса в Хьюстоне за 10 месяцев 1991 года госпи­тализировано 90 больных с ранениями головы и шеи [8]. В среднем, в городские травматологичес­кие центры за неделю поступает два случая огне­стрельных ранений головы.

Летальность при огнестрельной ЧМТ в 1979— 1984 гг. не менялась, но в середине 1980-х годов она резко выросла [5].

По данным упомянутой больницы им. Кука (Чи­каго), количество поступлений с огнестрельной ЧМТ за период между 1983 и 1992 годом выросло в 4 разаб.

Эта тенденция убедительно показана в работе Webster с соавторами, проанализировавших огне­стрельные ранения в Вашингтоне с 1983 по 1990 год [9]. Авторы обнаружили, что количество посту­пивших больных с огнестрельными ранениями ут­роилось — с 10,2 в месяц до 33 в месяц. Резкий рост произошел, в основном, за счет молодых муж­чин в возрасте 18—20 лет, которые в 1990 году по­ступали в 10 раз чаще по сравнению с 1983 годом. На национальном уровне эта тенденция подтвер­ждена Fingerhut et al [10]. Ими описывается 10% рост убийств огнестрельным оружием в 1984—1987 годах, что во многом являлось следствием насилия в городах. В 1987—1989 годах, когда был отмечен уже 20% рост убийств огнестрельным оружием.

Для объяснения причин столь быстрого увеличе­ния огнестрельных ранений и убийств в середине — конце 1980-х годов было предложено несколько вер­сий. Возросшая частота употребления кокаинового крэка и индустриализация торговли наркотиками вызвали процветание многих преступных элемен­тов. Для защиты своей криминальной торговли все чаще стали прибегать к огнестрельному оружию. Кроме того, возрастающие незаконные прибыли увеличивали количество заказных убийств и при­менение более мощного оружия. Во-вторых, за эти годы удвоилась легальная продажа огнестрельного оружия.

Взрывом насилия особенно затронуты некото­рые слои американского общества. Частота огне-

стрельных черепно-мозговых ранений в националь­ном масштабе выше среди афроамериканцев (9,9 на 100 000), чем среди белых (7,5 на 100 000) [5]. Например, в Калифорнии в 1977—1983 годах огне­стрельные орудия были ведущей причиной смерти для афроамериканцев в возрасте 25—34 лет и для афроамериканок в возрасте 15—24 лет [111. По дан­ным Fingerhut et al. [10], в 80е годы наибольший рост убийств городах отмечался среди молодых афроаме­риканцев, где смертность превышала 140 на 100 000. Частота огнестрельных убийств среди негров в горо­дах была в 6,5 раз выше, чем в сельской местности. В этом лидировали Лос-Анджелес, Вейн, Кинге, Сент-Луис и Балтимор, Мерилэнд, Мичиган [12].

Однако приведенная статистика значительно изменилась, поскольку претерпел динамику харак­тер насилия в Америке. По нашим данным, в 1980 году 34% огнестрельных черепно-мозговых ранений были попыткой самоубийства [13]. По сведениям исследователей из Хьюстона, в 1980—1982 гг, на­падение явилось причиной 57% случаев ОЧМР, а в остальных случаях ранения были причинены са­мим пострадавшим. По данным травматологических центров Канзаса, штат Миссури, полученным в 1987—1989 годах, почти половина огнестрельных ранений головы были самоповреждениями, 38% были покушением на убийство и 11% были случай­ными [14]. В Хьюстоне, однако, самоповреждения составляли лишь 11% травм головы, в то время как примерно 60% явились результатом нападения [81. В больших городах возрастающее количество огне­стрельных убийств превысило количество суици­дов в середине 1980-х.

Очень тревожная тенденция иллюстрируется в работе Webster et al [9]. Было выявлено, что по срав­нению с 1984 годом, количество пострадавших с множественными входными ранениями почти уд­воилось в 1989 году (соответственно 23% и 45%), а количество жертв с пятью или более ранами вы­росло в четыре раза. Черепно-мозговые раны, со­ставляя относительно стабильный процент общего числа ран (10—15%), были причиной больничной смертности в 60% случаев. Авторы объясняют эту тревожную тенденцию возросшей частотой напа­дений, связанных с употреблением наркотиков, когда нападающий стремится убить свою жертву, а также большей доступностью полуавтоматических револьверов, количество которых, как полагают, за исследуемый период удвоилось.

Распространение огнестрельного оружия имело огромное значение в росте насилия. Обладание им часто оправдывается необходимостью самозащиты. К сожалению, оно чаще обращается против своего

501

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

владельца, нежели против преступника. Так⁴, на материале 450 огнестрельных черепно-мозговых травм в госпитале Кука, лишь в 6 случаях это были преступники, подстреленные в момент соверше­ния преступления [7]. Аналогичные результаты были получены при изучении всех случаев гибели от ог­нестрельного оружия на дому в штате Вашингтон с 1978 по 1983 год [15]. Обнаружено, что в 54% случаев смерть, связанная с ОЧМР произошла в домах, где имелось огнестрельное оружие, но лишь 2,3% от этого числа составляли «оправданные» убийства. Таким образом, оружие в доме скорее явится причиной несчастного случая, убийства или суицида, нежели будет эффективно применено про­тив преступника.

Эти общие тенденции наглядно могут быть про­иллюстрированы на примере штата Калифорния. Там одна из самых высоких в стране частота убийств, почти 70% которых связано с примене­нием огнестрельного оружия. В 1991 г. от огнестрель­ного оружия в Калифорнии погибло более 5000 человек, впервые превысив количество смертей от автодорожных аварий [16].

Южно-Калифорнийский университет находит­ся почти б центре этой эпидемической зоны. За один только год (1989—1990) в главные травматологи­ческие центры Лос-Анжелеса госпитализирован 2771 пострадавший от огнестрельного оружия. Из них в медицинском центре южно-калифорнийско­го университета наблюдалось 1007 человек, что сопоставимо с количеством поступлений по пово­ду острого аппендицита и желчно-каменной бо­лезни вместе взятых. В 188 случаях имелось ранение головы, из них умерло 59. Кроме того, примерно 600 жертв убийства в Лос-Анжелесе погибает до поступления в больницу, доля огнестрельных ра­нений головы здесь очень значительна [17].

Проникающие черепно-мозговые травмы (ПЧМТ). хотя и уступают по частоте закрытой черепно-моз­говой травме, вызывают инвалидность и смертность у детей. Нейрохирурги часто сталкиваются с необ­ходимостью решать вопросы тактики ведения таких больных. При этом, наряду с общими нейрохирур­гическими подходами, заслуживают внимания не­которые особенности.

В США и, возможно, во всем мире растет число неотложных нейрохирургических госпитализаций по поводу ПЧМТ у детей. Истинную частоту дет­ской ПЧМТ трудно выявить в силу ряда обстоя­тельств, таких как плохой учет, отсутствие цент­рализованной базы данных и, как предполагают, смерти значительного числа жертв до поступления в приемный покой, как это имеет место и у взрос-

лых [18]. Однако последнее предположение оспа­ривается в одной недавней публикации, согласно которой 98% летальных случаев ПЧМТ доставляет­ся в приемный покой и к ним применяются реани­мационные мероприятия [19]. Могут быть выделены следующие причины ПЧМТ: I) случайная травма острыми или полуострыми предметами; 2) воен­ные столкновения; 3) случайный выстрел; 4) са­моубийство и 5) убийство. Каждая из них заслужи­вает краткого описания.

Дети склонны к случайным травмам обычными хозяйственными предметами. В литературе есть опи­сания ПЧМТ карандашами и палочками для еды [20], ручками от метлы [21], металлическими лен­тами, ветками деревьев, кухонными ножами, вил­ками, проволокой, гвоздями, спицами, ножница­ми и отвертками [22]. Другим известным фактором травмы являются летящие предметы во время ав­тоаварий [23]. К этой же категории можно отнести также имеющие низк скорость полета предметы, такие как стрелы и шарики, случайно выпущен­ные из «игрушечных» пневматических орудий [24, 25]. Лаун-дротики были запрещены для коммерчес­кой продажи в США из-за тяжелых и даже леталь­ных ПЧМТ у маленьких детей. Однако, предполо­жительно от 10 до 15 миллионов наборов все еще остаются в американских семьях и, вероятно, на протяжение многих лет будут причиной травм [26]. Важным соображением при проникающих колотых ранах является их частое расположение в области истончения свода черепа (например, чешуя височ­ной кости) или отверстий (таких, как канал зри­тельного нерва) с риском поражения сосудов или черепных нервов несмотря, на кажущуюся пустяко-вость травмы. Также увеличивается риск инфекции, если инородные тела остаются неудаленными (осо­бенно в случае рентгенонсконтрастных предметов).

На протяжение столетий во многих странах дети являлись жертвами вооруженных конфликтов. По мере их эскалации вовлекается все население, и дети страдают и как участники, и как невинные зеваки. Недавние сообщения из Среднего Востока свидетельствуют об огромном влиянии военных ПЧМТ на детское население. В двух сериях травма­тических аневризм из Ирана 25% больных были моложе 18 лет [27, 28].

Случайные выстрелы вызывают значительное число ПЧМТ у детей, составляя 70% всех ПЧ МТ в домашних условиях [29]. В одном недавнем обзоре сообщается, что в 20% американских домов есть хотя бы одно ружье [30]. Все большее число до­машних хозяйств имеют заряженное огнестрельное оружие в целях безопасности.

502

Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

Исторически самоубийство часто совершалось с помощью огнестрельного оружия, особенно у мужчин. Часто попытка оказывается неудачной и приводит к тяжелым неврологическим последстви­ям. Хотя частота самоубийств быстрее всего растет у пожилых [32], в последние 40 лет отмечалось трех­кратное увеличение числа самоубийств у детей [33, 34]. Истинные причины такого роста неизвестны, однако, по-видимому, это отражает увеличение насилия, нищеты и доступности оружия [35]. Се­годня самоубийства являются третьей по частоте причиной смерти молодых американцев, состав­ляя 13,1:100 000 [35]. Самая высокая частота неза­вершенных суицидов — среди женщин испанского происхождения, тогда как по числу завершенных суицидов лидируют проживающие в сельской мес­тности мужчины кавказской национальности [35, 36, 37, 38].

Вероятно, наибольшую озабоченность вызыва­ют две силы в обществе, в возрастающей степени угрожающие здоровью детей. Первая — рост кри­минальной активности вокруг незаконного оборо­та наркотиков. Вторая, часто тесно переплетенная с первой — рост бандитизма в городских, приго­родных и даже сельских районах. Мощное оружие, особенно ручное, стало легкодоступно и применя­ется с целью убийства. В Кливленде число дето­убийств с 1958 по 1982 год выросло в семь раз [39]. В Гарлеме 40% детских жертв перестрелки были уби­ты намеренно, обычно в связи с наркотиками, а 60% нападающих тоже были детьми [40] .В 1991 году более 25% всех погибших от огнестрельных ран в Лос-Анджелесе были моложе 18 лет, что в абсо­лютных цифрах составило 412 человек.

Особенно трагично диспропорциональное по­ражение детей при огнестрельных ранениях в го­родах. Почти все из вышеупомянутых тенденций, к сожалению, наиболее выражены среди городских детей. В то время как общая детская смертность за последние 40 лет значительно снизилась, число насильственных смертей резко выросло. Эта тен­денция впервые проявилась в начале 1980-х. Ранее огнестрельные ранения обычно встречались в сель­ской местности, как результат промашек на охоте или случайно разрядившихся ружей, оставленных дома и обнаруженных детьми. Этот спорадический характер травм стал меняться в конце 1970-х годов.

Изучая популяцию города Кливленда, Paulson и Rushford [41] показали, что количество убийств детей возросло в 7 раз за период с 1958 по 1982 г. Они также обнаружили возрастание удельного веса пистолетного огнестрельного оружия с увеличением возраста жертв: пистолетами были убиты только

15,4% детей младшего возраста, и более чем 60% более старших детей. В случаях, когда тип исполь­зованного оружия был известен, ³/₄ пришлось на пистолеты. Возраст убийц был обычно между 25 и 39 годами в более чем 60% случаев, в значитель­ной степени потому, что детей до 13 лет убивали старшие по возрасту опекуны или родственники. Подростки 13—19 лет, с другой стороны, чаще преднамеренно убивались ровесниками, или теми, кто ненамного старше. Почти 90% младенцев были убиты в доме, главным образом днем, когда ма­ленькие дети наиболее активны. Напротив, подро­стки 13—19 лет чаще становятся жертвами в тем­ное время суток, особенно около полночи, отражая ритм жизни взрослой популяции. Убийства детей наиболее часто происходили в конце недели, и, не совсем четко по вторникам.

Наблюдения на Среднем Западе сходны с ана­логичными и на Востоке США. Barlow и соавторы в 1982 г., по данным госпиталя Гарлема, описали 108 детей (возраст 16 лет и младше) с огнестрель­ными ранениями за 10-летний период [40]. Они были жертвами истинных убийств. У одиннадцати из этих детей были огнестрельные ранения в голо­ву; пять из них умерли. Авторы объясняют учащение огнестрельных ранений изменениями в законода­тельстве о наркотиках, результатом которых яви­лось вовлечение детей в торговлю наркотиками. Дей­ствительно, в 40% этих случаев, стрельба была преднамеренно нацелена на ребенка, ставшего жер­твой, и в 60%, противник непосредственно был ребенком. В 20% этих перестрелок, известно, что жертва была вовлечена в торговлю наркотиками. Таким образом, жертвы обычно или попадают в перестрелку, или являются результатом заказного (преднамеренного) убийства. В 1987 г. отмечено даль­нейшее резкое увеличение количества огнестрель­ных ранений на 300%, что объясняют распростра­нением крэка29.

Ordog et al. представили документы, свидетель­ствующие о дальнейшем вовлечении детей в струк­туру городского насилия [42]. Они сообщили о 250 огнестрельных ранениях у детей в течение 10-лет­него периода с 1973 до 1983 г. в городе Лос-Андже­лес. Авторы обнаружили, что их встречаемость уве­личивается экспоненциально с возрастом. 170 из 250 раненых составили 14 и 15-летние подростки, самый старший в их исследовании. Более чем в 90% жертвы были мужского пола, 83,5% относились к афроамериканцам и 16% к испанцам американского происхождения, при срезе населения с одинако­вым распределением между чернокожими и испан­цами. Меньше 10% детей, остававшихся живыми до

503

Этническое руководство по черепно-мозговой травме

поступления в стационар, имели значительную че­репно-мозговую травму. 80% жертв старше 10 лет были застрелены в связи с насилием пре­ступных группировок, и только в 4% выстрел был случайным. Эти дети были глубоко вовлечены в си­стему насилия, и не являлись жертвами несчаст­ного случая или свидетелями.

Ropp и другие исследовали уровни смертности детей в возрасте от 1 года до 18 лет в Детройте с 1980 до 1988 г. Они выявили, что смертность городских детей увеличилась на 50% за этот промежуток време­ни, достигнув более чем 70 смертельных случаев на 100 000 населения человек [43]. Этот показатель был почти в три раза выше показателя смертности в со­поставимом населении пригородов. Драматическое возрастание показателей смертности почти исклю­чительно составляет увеличение на 252% количества убийств, которое достигло более чем 30 на 100 000 человек населения в 1988 г., и составило 41% всех смертельных случаев у городских детей. Почти все эти «дополнительные» убийства относились на долю ог­нестрельного оружия, так, в самой высокой группе риска, увеличение убийств, связанных с огнестрель­ным оружием, возросло в 3 раза.

Большинство смертельных случаев наблюдалось среди мужчин афроамериканского происхождения. Фактически, в 1988 г. убийства были ведущей при­чиной смерти среди афроамериканского мужского населении в возрасте от 5 лет и старше, составляя 62% из всех смертей в группе от 15 до 18 лет. Для представительниц женского пола, убийства были одной из двух ведущих причин смерти для всех воз­растных групп.

Ordog и al сообщают о 34 пострадавших от огне­стрельного оружия младше 10 лет за период с 1980 до 1987 г. [44]. В отличие от более ранних исследова­ний и пригородов, отражающих более низкий уро­вень насилия, 70% этих огнестрельных ранений причинены вне дома. Из них 20% было преднаме­ренно застрелено в междоусобных войнах — трево­жащее явление; в 50% отсутствовала специальная направленность стрельбы, однако ситуация четко отражала вовлечение ребенка в атмосферу незащи­щенности и насилия. Влияние банд существенно, поскольку их члены являлись стрелками в 42%.

Choi et al. изучали травматизм у детей до 10 лет в Чикаго [45]. Они выявили 45 смертельных огне­стрельных ранений, с пиком, приходящимся на конец 1980-х и 1990-е годы. Ранения головы преоб­ладали, составив 76% смертельных исходов. Прибли­зительно в ²/з случаев, дело классифицировалось как убийство, в половине из них — как преднамерен­ное. Пистолетное огнестрельное оружие использо-

валось в 89%. Летние месяцы были наиболее веро­ятными для происшествий, также как и вечерние часы.

Мы непосредственно наблюдали трагедию ог­нестрельных ранений у детей в Медицинском Цен­тре [46] Южно-Калифорнийского Университета в Лос-Анджелес. В течение восьмилетнего периода, 105 детей и подростков младше 18 лет были до­ставлены в наш центр с проникающими черепно-мозговыми огнестрельными ранениями (рис. 23—3). Средний возраст был 15 лет, мужчины преоблада­ли — 91%. 84% жертв были американцами испанс­кого происхождения (94% населения нашей мест­ности испанское), обычно в результате межрасовых разборок. Насилие преступных группировок обус­ловили 76% ранений. Только в 4% они нанесены в результате попыток самоубийства, и в 5% были случайны. Пистолетное огнестрельное оружие ис­пользовались приблизительно в 80% перестрелок, но, за время исследовании, чаще стало встречать­ся смертоносное оружие типа АК [47].

Итак, нейрохирурги должны быть хорошо под­готовлены к ведению ПЧМТ у детей. Хотя конеч­ной целью ивляется профилактика этих ужасных травм, по-видимому, б обществе должны произой­ти радикальные изменения, прежде чем удастся повернуть вспять существующую тенденцию.