23.4. Хирургическое лечение

Решение прибегнуть к операции или воздержаться от нее часто является непростым. Большинство ней­рохирургов не станут оперировать больных, у ко­торых отсутствуют неврологические нарушения. Более того, решение воздержаться от операции также кажется оправданным, когда низкая сумма баллов по шкале Глазго (3—5) сочетается с таки­ми зловещими симптомами, как отсутствие реак­ции зрачков на свет или рефрактерная гипотензия [71]. Анализ нейрохирургической литературы не по­зволяет судить о преимуществах оперирования больных с ПЧМТ с суммой баллов 3—5 по шкале Глазго при поступлении, поскольку смертность в этой группе превышает 80%, а плохие исходы при­ближаются к 100%, хотя и имеются отдельные зна­чимые исключения [72]. У детей этот вопрос еще более запутан. Модели прогноза ПЧМТ отсутству­ют, эмоции накалены и нагрузка на принимаю­щих решение родителей является чрезмерной. В этих обстоятельствах суждения должны быть индивиду­ализированы и основаны как на анализе клини­ческих и радиологических сведений, так и на диа­логе с коллегами и членами семьи. При всех этих

508

Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

сложностях нейрохирурги всегда должны склонять­ся в пользу агрессивного лечения детей с ПЧМТ.

Н. Kaufman выдвинул три основных довода б пользу операции: 1) удалить инородные тела (на­пример, осколки снаряда, кости) для профилак­тики вторичных осложнений, таких как инфекция, посттравматические аневризмы и эпилептические припадки; 2) удалить некрозированный мозг для профилактики повторного кровоизлияния, отека и образования рубца; 3) устранить масс-эффект, особенно вызванный воздействием гематом на жизнеспособный мозг [71]. Другими показаниями к операции являются очищение и закрытие ран скальпа, гемостаз и имплантация датчика для мо­нитора внутричерепного давления. Недостаточно данных, чтобы полностью оценить влияние пере­численных хирургических мероприятий на клини­ческий исход. Однако, современное понимание патофизиологии ЧМТ и стандарты оказания по­мощи свидетельствуют о том, что эти меры часто являются адекватными.

Некоторые отдельные вопросы требуют обсуж­дения. Во-первых, важно время операции. Безус­ловно, во избежание высокой послеоперационной морбидности и смертности необходима стабилиза­ция больных с неустойчивой гемодинамикой, мно­жественными травмами или ДВС-синдромом. В то время как раннее и агрессивное очищение раны было рутинным при военной травме [73], при трав­мах мирного времени оказалось достаточным при­бегнуть к тщательной, но ограниченной очистке ран [71, 74]. Если больной поступает более чем че­рез 24 часа после травмы, показана более агрессив­ная очистка раны из-за большого риска инфициро­вания. Как минимум нужно осмотреть раны скальпа и черепа на предмет очагов некроза кожи, нали­чия волос и костных фрагментов, которые могут быть безопасно удалены. Повреждения твердой моз­говой оболочки и сосудов должны быть устране­ны, а вся раневая поверхность обильно промыта. Нет никаких доказательств того, что обширная очистка мозговой раны или удаление глубоко рас­положенных фрагментов пули или кости предотв­ращает развитие инфекции. Оставленные в мозго­вой ране инородные тела могут увеличить частоту появления припадков в отдаленном периоде и об­разования посттравматических аневризм [27, 28], однако, хирург должен сопоставить это с риском нанесения дополнительной травмы мозга во время операции. Большинство нейрохирургов настаивает на полном удалении «значительных» гематом, но минимальный объем гематомы не оговаривается [71]. Хотя пропагандируется более агрессивный

подход к ранам задней черепной ямки из-за ее не­большого объема и плохой толерантности ее со­держимого к компрессии; в двух сериях детей с ОЧМР было обнаружено, что несмотря на хирур­гическое вмешательство исход травм с входным отверстием в области затылка был плохим [19, 70].

В общем, должна выполняться стандартная кра­ниотомия. Форма разреза скальпа определяется необходимостью иссечения контаминированных и сильно поврежденных мягких тканей.

Если ожидается небольшое локальное очище­ние раны, то хирург может удалить кость из вход­ных и выходных отверстий скальпа. Некоторые ав­торы рекомендуют остеопластические лоскуты, но снижение частоты инфекций при этом не доказано [75, 76]. Очищение паренхимы должно быть осуще­ствлено с помощью обильного орошения физиоло­гическим раствором и контролируемого отсасывания. Главной целью является удаление больших, лег­кодоступных инородных тел в местах входа и вы­хода снаряда, удаление гематом и остановка кро­вотечения. Введение катетеров малого диаметра из красной резины для промывания, с тем, чтобы помочь удалению глубокорасположенных гематом требуется лишь в редких случаях. При необходимо­сти применяются гемостатические средства, такие как перекись водорода или насыщенная кислоро­дом целлюлоза (SurgicelB). Для локализации кост­ных и металлических фрагментов, а также сгустков крови может использоваться интраоперационный ультразвук. С помощью датчика с частотой 7,5 МГц можно обнаружить даже такие малые объемы, как имеющие диаметр 1 мм [71] (однако, глубокорас­положенные инородные тела, по-видимому, луч­ше оставить в покое независимо от их размера). Если был поврежден дуральный венозный синус, то в случае значительного кровотечения показана его герметизация. Сагиттальный синус спереди может быть лигирован до впадения в него первой круп­ной корковой вены.

Необходимо первичное ушивание или макси­мальное сближение краев твердой мозговой обо­лочки. В одной недавней военной серии наблюде­ний ОЧМР, сообщалось о снижении частоты ликвореи и инфицирования при ушивании ТМО наглухо [77]. Однако нет никаких доказательств того, что «водонепроницаемое» закрытие ТМО имеет какие-либо преимущества по сравнению со сбли­жением ее краев. В общем, если рана может быть очищена и промыта, а мягкие ткани скальпа уши­ты для профилактики наружной ликворреи, то достаточно максимального сближения краев твер­дой рассасывающимся или монофиламентным

509

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

швом. Возможно также нанесение фибринового клея по линии шва ТМО, поскольку он оказался безо­пасным и эффективным для профилактики лик-ворреи при плановых операциях [76]. Подходящи­ми заменителями ТМО при закрытии больших ее дефектов являются васкуляризованный перикрани-ум, фасция височной мышцы и широкая фасция бедра. Впрочем, в последнем случае тоже не всегда удается предотвратить инфекциго[78]. Применения си-аластика лучше избегать, поскольку он повышает ча­стоту инфекций и отсроченных кровоизлияний [79]. Во многих случаях мы устраняли дефекты твердой мозговой оболочки с помощью большой заплатки из желатиновой пленки (Gelfilm®) между краями ТМО и поверхностью коры, дополняя это наложе­нием на наружную поверхность ТМО тканой цел­люлозы (Surgicel®).

Очищенные кости должны быть уложены на мес­то, если только они несильно загрязнены. Можно без опаски применять для закрытия костных дефектов проволочную сетку, акрилатов следует избегать, в виду их склонности накапливать бактерии в своем пористом матриксе. В группе больных, которым в плановом порядке была сделана краниопластика ме­тил метакрил атом, в 22% случаях развилась инфек­ция (у них обнажалась слизистая лобной пазухи) [80]. Если требуется обширная краниопластика, ее реко­мендовано производить 6—12 месяцев спустя [72].

Предпочтительно ушивать скальп в два слоя — вначале накладываются рассасывающиеся швы для сближения краев апоневроза, а затем производит­ся ушивание кожной раны. Если дефект скальпа велик, то может потребоваться выкраивание рота­ционного лоскута. Профилактическое введение люмбального дренажа для ускорения склеивания разрывов ТМО, как правило, не показано. Однако это может быть предпринято в случае ликворреи.

Особого подхода требуют больные с трансоро-фациальными ранами, поскольку в этом случае возрастает риск инфицирования и ликвореи [71]. Может потребоваться помощь пластического и/или челюстно-лицевого хирурга. Принятая практика включает тщательную очистку всех полостей, со­общающихся с полостью черепа, экзентерацию слизистой лобной пазухи и устранения дефекта твердой мозговой оболочки. В этих случаях пред­ставляется важным интраоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия для по­давления Грам-положительных, Грам-отрицатель­ных и анаэробных микроорганизмов.

В зависимости от тяжести травмы нейрохирург должен быть готов к установке во время операции датчика для мониторинга ВЧГ. Отсроченный отек

мозга почти неизбежен. Быстрый подъем ВЧД мо­жет возвестить начало прогрессирующего отека мозга, гидроцефалии или образования гематомы. Хотя существует точка зрения о мониторинге ВЧД у всех больных с тяжелой закрытой ЧМТ [53, 54], менее половины из опрошенных нейрохирургов сообщили о рутинном мониторинге ВЧД при тя­желой ПЧМТ [81]. Интравентрикулярная установ­ка датчика имеет преимущество по сравнению с экстравентрикулярной, поскольку позволяет дре­нировать ликвор при увеличении ВЧД или нару­шении ликвороциркуляции. Однако, влияние ме­роприятий по снижению ВЧД на исходы у взрослых и детей с ПЧМТ остается неизвестным.