23.2. Симптомы,

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Почти в каждом случае первая оценка и стабилиза­ция состояния пострадавшего с ПЧМТ начинается на месте происшествия. В большинстве американс­ких общин сейчас имеется хорошо организован­ная система неотложной медицинской помощи и первая помощь часто оказывается фельдшерами и парамедиками. Адекватная реанимация, стабили­зация и своевременная транспортировка в отделе­ния скорой помощи оказывает положительное вли­яние на исход травмы [47, 48]. Нейрохирург может быть привлечен к этой деятельности (обычно по просьбе тех, кто оказывает помощь на месте про­исшествия) и потому должен быть знаком с мера­ми оказания неотложной помощи.

Во-первых, внимание должно быть обращено на проходимость дыхательных путей, адекватную вен­тиляцию легких и кровообращение. Помимо пора­жений свода черепа, ПЧМТ может затрагивать лицо и основание черепа и часто сопровождается нару­шениями сознания. Наряду с западснием языка,

504

Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей

причинами закупорки дыхательных путей могут быть кровь и слизь. При травме ствола возможны нарушения ритма дыхания. Если пострадавший хо­рошо дышит, то для защиты дыхательных путей следует оставить во рту воздуховод и под контролем зрения осуществлять частое отсасывание слизи изо рта (не из носа). Если требуется искуственная вен­тиляция, следует осуществить интубацию через рот. Для минимизации подъема внутричерепного дав­ления пострадавшему с нарушениями сознания может быть назначен короткодействующий неде-поляризирующий миорелаксант (например, веку-рониум 0,01 мг/кг каждые 15—30 минут) и седатив-ное (тиопентал 4 мг/кг или мидазолам 0,07 мг/кг). Следует избегать интубации через нос, поскольку она может вызвать повышение внутричерепного давления и ятрогенную травму. Роль гипервентиля­ции в ведении острой травмы еще не доказана, однако рекомендовано назначение 10 литров кис­лорода в минуту при частоте 24 дыхания в минуту [49]. Пульсовая оксиметрия и мониторирование дву­окиси углерода на выдохе становятся стандартным оборудованием карет скорой помощи и могут быть использованы для оптимизации дыхания больного. Хотя ПЧМТ часто имеет устрашающий вид, уг­рожающее жизни наружное кровотечение наблюда­ется редко. Для остановки кровотечения обычно дос­таточно прижать края раны. Рана должна быть покрыта смоченной физраствором марлевой губкой, а нахо­дящиеся в ране инородные тела должны быть остав­лены на месте. Если имеется вероятность сопутству­ющей шейной травмы (что бывает у детей реже по сравнению со взрослыми), то показано наложение жесткого воротника перед перевозкой больного. Хотя кортикостероиды теперь имеются в аптечке каждой скоропомошной бригады, однако их применение вряд ли имеет смысл. Также следует воздержаться от ру­тинного назначения диуретиков для снижения яко­бы повышенного внутричерепного давления.

Нейрохирурги часто сталкиваются с больными, переводимыми из других больниц. Все приведен­ные выше соображения должны быть приняты во внимания, но, кроме того, важно удостовериться в том, чтобы все сопутствующие (ненейрохирур­гические) повреждения были полностью выявле­ны и стабилизированы. Может потребоваться кон­сультация общего хирурга или травматолога, а также реаниматолога. Перевод не должен отклады­ваться из-за диагностических обследований. Хотя транспортировка вертолетами и самолетами стала более доступна в последние годы, все еще неясно, повлияло ли это на улучшение исходов. Согласно нескольким исследованиям время перевозки с ме-

ста происшествия или перевода в другую больницу обратно пропорционально исходу [50, 51]. Возмож­но, дело в том, что нестабильные больные с худ­шим прогнозом транспортируются быстрее, чем стабильные [20, 52].

По прибытии в нейрохирургическую клинику первым делом следует собрать и документировать существенную информацию. Это включает жизнен­ные показатели, сумму баллов по шкале комы Глаз­го, общий и неврологический осмотр обнаженно­го больного, с тем чтобы осмотреть всю поверхность тела и описать видимые повреждения. Расположе­ние, размер и внешний вид всех ран должен быть запротоколирован. Также рекомендовано фотогра­фирование пострадавшего.

Большое значение имеет поддержание дыхания и кровообращения. Следует избегать гиповентиля-ции (рСО₇>40 мм рт.ст.) и гипоксемии (рСО₂<80 мм рт.ст.), равно как и избыточной гипервентиля­ции (рСО₂<25 мм рт.ст.), что может неблагоприят­но сказаться на мозговом кровотоке. Для опорож­нения желудка должен быть установлен ротовоой желудочный зонд. Эуволемическое состояние мо­жет быть поддерживаемо разумным применением изотонических кристаллоидов (обычного физра­створа) титрованного по мочеотделению, аккурат­но измеряемому через фолиевский катетер. Должен быть определен гемоглобин и гематокрит, опреде­лена группа крови и резус-фактор. Очень низкий гематокрит может возникнуть либо от массивной гемодилюции вследствие реанимационных проце­дур или же от большой кровопотери. В последнем случае это является следствием либо повреждения крупного сосуда, либо внутреннего или наружно­го кровотечения из других источников. Это может привести к внезапному сердечно-сосудистому кол­лапсу, требующему незамедлительной коррекции гиповолемии и анемии. У ребенка младшего возрас­та к гиповолемическому шоку может привести скопление крови под кожей головы или в полости черепа без явной наружной кровопотери. Для оцен­ки объема циркулирующей крови у кровоточащего больного показано введение центрального веноз­ного катетера.

Может потребоваться неотложная коррекция повышенного внутричерепного давления (ВЧД) или пониженного церебрального перфузионного давления (ЦПД) либо на основании эмпиричес­ких данных (у больных с ухудшением неврологи­ческого статуса), либо по объективным показате­лям (у больных с мониторируемым ВЧД). Хотя в случае вклинения подобная коррекция является потенциально жизнеспасающей, ее влияние на

505

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

отдаленные исходы не доказано. Хотя в некоторых исследованиях у взрослых сообщается об улучше­нии исходов в случае управления артериальным давлением и ВЧД с целью поддержания ЦПД на уровне выше 70 мм [53, 54], аналогичные исследо­вания у детях не проводились. Впрочем, в одной из работ установлена корреляция между ЦПД ниже 40 мм и высокой летальностью у детей [55]. Что делать? Можно назначить маннитол (0,5—1 мг/кг в/в каждые 2—4 часа до достижения максимальной осмолярности сыворотки 310 мосм/л), фуросемид (0,5—1 мг/кг каждые 1—2 часа) и прессорные пре­параты (такие как добутамин). Приподнимание го­ловы больного может замедлить кровотечение из раны скальпа, однако, по мнению ряда авторов, это может иметь неблагоприятное влияние на ЦПД, (вызывая его снижение).

Диссеминированное внутрисосудистое сверты­вание (ДВС) может произойти в любое время пос­ле тяжелой ЧМТ вследствие высвобождения тром-бопластина из мозговой ткани и запуска каскада коагуляции и тромболиза. Вероятно, у детей это случается столь же часто, что и у взрослых и кор­релирует с тяжестью травмы мозга. Для выявления этой формы консумптивной коагулопатии нужно постоянно отслеживать протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, продукты распада фибрина и число тромбоцитов. Для про­филактики неконтролируемого кровотечения не­обходимо восполнение соответствующих кровяных компонентов (переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитатата,тромбоцитов). ДВС является плохим прогностическим признаком у взрослых и может быть столь же неблагоприятным показателем у детей [57].