Огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты

24

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ РАНЕНИЯ: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Г.Г. Шагинян, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман

Продолжающиеся в последние десятилетия локаль­ные вооруженные конфликты, террористические акты, вооруженные нападения, вовлекающие, в том числе, мирное население, обусловливает не­обходимость гражданских нейрохирургов сталки­ваться с проблемой огнестрельных черепно-мозго­вых ранений (ОЧМР). Однако, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, все еще сохраняется высокая летальность при ОЧМР даже в хорошо оснащенных современных клиниках [9, 12, 14, 24, 26, 28, 39, 42, 49].

Поскольку наибольший опыт лечения ОЧМР на­капливался в период различных войн, целесообраз­но осветить исторические аспекты этой проблемы.

24.1. Лечение огнестрельных ранений головы в XIV—XVIII веках

Первые попытки лечения ОЧМР предпринимались с появления этого оружия. В Европе порох был вве­зён в XIV веке монголами, что явилось толчком к разработке различных видов огнестрельного ору­жия. В тот период предполагалось, что основной причиной развития тяжелых раневых осложнений является селитра, содержащаяся в порохе. С целью ликвидации этого эффекта G. da Vigo (1460—1525) рекомендовал заливать рану кипящим маслом. В противоположность этому, A. Pare (15177—1590) предпочитал перевязывать раны или накладывать на рану повязки, пропитанные яичным желтком, розовым маслом и скипидаром. В XVII веке R. Wise­man (1622—1676) описал ОЧМР, характеризую­щиеся многооскольчатыми переломами черепа, при которых костные фрагменты внедряются в веще­ство мозга. В связи с этим он предполагал для уда­ления костных фрагментов и субдуральных гема-

том производить трепанацию черепа со вскрытием твердой мозговой оболочки [25].

В XVIII веке в изучении проблемы ОЧМР значи­тельный вклад внесли P. Pott (1713—1788) и J. Hun­ter (1728 — 1793). Примером успешного лечения ОЧМР в конце XVIII — начале XIX веков может служить история великого русского полководца М.И. Кутузова, получившего многократные ране­ния в голову (в 1774, 1778, 1805 годах). Несмотря на это, он успешно командовал русской армией в войне с Наполеоном. Имеются сведения, что в его лечении принимал участие известный профессор Е.О. Мухин — учитель Н.И. Пирогова [13].

Знаменитый врач наполеоновской армии DJ. Lar-rey (1766—1842) разработал систему подвижных амбулаториев и, будучи виртуозным хирургом, ре­комендовал выполнять трефинации при вдавлен­ных переломах костей черепа после проникающих ОЧМР.

Однако до разработки и внедрения методов асеп­тики и антисептики, операции, как правило, при­водили к летальному исходу.

24.2. Хирургия огнестрельных черепно-мозговых ране­ний в XIX веке

Основоположник отечественной военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов (1810—1881), обобщая ре­зультаты предыдущих войн, писал: «Предохрани­тельная трепанация имеет целью предотвратить накопление гноя под давящим телом. Признаюсь, я не видел от нее хороших результатов, так же как и от предохранительного извлечения пуль и оскол­ков из ран черепа» (1865). Н.И. Пирогов (рис. 24—1) на основании своих наблюдений установил, что при ОЧМР опасно не столько само оперативное вме-

515

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

шательство, сколько осложнения, которые за ним следуют и которые, по его мнению, зависят от сопутствующего ушиба мозга, в то время еще ма­ло изученного. Из историй болезни, приводимых Н.И. Пироговым, очевидно, что основной причи­ной гибели раненых после трепанации черепа были интракраниальные гнойно-воспалительные ослож­нения.

Рис. 24—1. Николай Иванович Пирогов (1810—1881).

Новые возможности в хирургии появились пос­ле открытия методов общей анестезии Н. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

Во время крымской войны (1853—1856 гг.) ан­глийские и французские хирурги произвели 26 тре­панаций черепа (летальность — 73,8%). В русской армии из 20 сделанных Н.И. Пироговым трепана­ций черепа 6 закончились благополучным исходом.

Во время гражданской войны в США (1861 — 1865 гг.) был организован первый госпиталь для раненых в голову. Однако отсутствие знаний асеп­тики и антисептики в этот период оставалось ос­новной причиной высокой летальности раненых [44].

Последующие успехи в лечении ран были свя­заны с работами J. Lister (1827—1912) и L. Pasteur (1922—1895), когда была раскрыта роль инфекции и заложены основы асептики и антисептики (1867).

Развитию хирургии центральной нервной систе­мы в значительной мере способствовали накоплен­ные к этому времени данные научных исследова­ний в области физиологии головного мозга, успехи в развитии клинической невропатологии на основе внедрения новых диагностических методов (офталь­москопия — 1851 г., пункция люмбального суба-рахноидального пространства — 1891 г., рентгено­графия - 1895 г.) [22].

Во второй половине XIX века преобладали уста­новки консервативного лечения черепно-мозговых ранений. При хирургической обработке черепно-мозговой раны некоторые хирурги ограничивались только рассечением мягких тканей, поверхностным туалетом и антисептической повязкой; другие ре­комендовали расширение костного отверстия и удаление отломков; а также вскрытие твердой моз­говой оболочки. При непроникающих ранениях в случаях отсутствия симптомов компрессии мозга рану зондировали, промывали антисептическими растворами, присыпали йодоформом с использо­ванием тампонов и дренажей.

В противоположность первоначальным представ­лениям о стерильности огнестрельных ран черепа и головного мозга, Н.С. Кончановский в 1894 г. ус­тановил, что всякая рана волосистой части головы является инфицированной и ее нужно тщательно очищать с последующим наложением асептической повязки.

В клинических лекциях по «Хирургии головного мозга» А.С. Таубер (1898) не рекомендовал актив­но искать пулю, если нет грубых изменений со сто­роны центральной нервной системы [18—20].

Использование правил асептики, применение трепанации черепа, принципов хирургической об­работки огнестрельных ран с ревизией субдураль-ного пространства, пальпация раневого канала с удалением всех инородных тел, и последующим зашиванием твердой мозговой оболочки и кожных покровов позволило снизить хирургическую леталь­ность во время англо-бурской войны (1899—1902 гг.) до 33,6% [53].