Сочетанная черепно-мозговая травма

₂₅

^{СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ}

_ТРАВМА

В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Н.В. Лебедев, В.А. Соколов

Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо­кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен­ных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Герма­ния) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При­чем эта цифра имела тенденцию к увеличению [41].

У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спиналь-ная сочетанная травма — 53,3% [22]. По нашим дан­ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблет­ся от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы [5, 7, 19, 22, 38], при изоли­рованной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опор­но-двигательного аппарата, груди, живота с по­вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последую­щим массивным кровотечением) с черепно-моз­говыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровоте­чение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, по­вреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу [24].

25.1. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая)

ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо-

В соответствии с решениями III съезда травмато- кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. логов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее вре- Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен- мя к сочетанной травме относят повреждения ме- ных травмах отмечается и в других странах. Так, в ханической силой двух или нескольких органов Ганноверском травматологическом центре (Герма- различных полостей или одновременное повреж- _Ния) на 3406 больных с множественной травмой, дение внутреннего органа (или органов) и опор- сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При- но-двигательного аппарата (изолированное либо чем эта цифра имела тенденцию к увеличению [41]. множественное). К множественной — несколько по- у 15,2% пострадавших (322 человека) Ч МТ была вреждений одного органа (органов) данной систе- преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них мы (например, ребер). К комбинированной — со- составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов четанные повреждения, причиненные различными ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в по природе травмирующими агентами (например, структуре летальности множественной и сочетанной механическая энергия и химическое вещество и пр.) травмы занимает равнотяжелая травма двух и более Интерес к сочетанной черепно-мозговой трав- полостей (69,2%), второе — осложненная спиналь- ме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи _Ная сочетанная травма — 53,3% [22]. По нашим дан- с увеличением как количества пострадавших с та- ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) кими видами повреждения, так и летальных исхо- при изолированной травме черепа и мозга колеблет- дов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм _{ся от} \ _до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. [22,42]. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994— По данным литературы [5, 7, 19, 22, 38], при изоли- 1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множествен- рованной травме общая летальность составляет 3,3%, ной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1). а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опор-

Таблица 25—1 но-двигательного аппарата, груди, живота с по-

Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца,

повреждений за 1994—1996 гг. легких, печени, селезенки, особенно с последую-

Ведущая в сочетании травма	Кол-во больных %		Из них %
			умерло	летальн.
Черепно-мозговая	322	15,2	106	32,9
Осложненная позвоночно-спинномозговая	15	0,7	8	53,3
Груди	127	6,0	33	25,9
Живота	108	5,1	32	29,6
Опорно-двигат. аппарата	214	10,1	36	16,8
Равно тяжелая двух и более полостей	341	16,0	236	69,2
Политравма без ведущего повреждения	996	46,9	60	6,0
Всего	2.123	100.0	511	24.0

523

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Наибольшее количество сочетанных поврежде­ний (70—80%) возникает при транспортном трав­матизме, 10—15% — вследствие кататравмьт -паде­ния с высоты [14, 15, 24, 25].

25.2. Особенности патологии

Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологичес­кий процесс протекает по своим законам и со свои­ми особенностями. Так, у пациентов, степень тяжес­ти изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность со­ставляла 6%. Если же при этом имелось поврежде­ние другого органа тоже степени тяжести 4, то ле­тальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при нали­чии множественных или сочетанных тяжелых по­вреждений летальность возрастала с 22 до 100% [32]. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависи­мости от времени ее наступления с момента про­исшествия (см. табл. 25—2).

Таблица 25—2

Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления

Время смерти	Причина смерти
	шок и крово-потер.	отек и дислок. гол. мозга	серд.-сос. не до ст.	пневмо­ния и И НТО КС.	прочие
До 3-х часов	92,5%	5%	2,5%	0	0
От 3 до 24 час	58,0%	16,2%	9,6%	6,2%	0
От 1 до 3 сут.	0	34,5%	13,8%	37,9%	13,8%
3 и более суток	0	7,2%	72,7%	20,1%	0

Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тром­боэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксика­ция и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.

Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация го­ловного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричереп­ных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших [6, 7, 8]. Основ­ной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внима­ние (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами

бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (на­ружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои осо­бенности [14], которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).

Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как пра­вило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрально­го или периферического генеза или их комбина­ции, особенно при сочетании ЧМТ и травмы гру­ди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе ока­зывает значимый положительный эффект на исхо­ды сочетанных повреждений [18, 28].