25.14. Краниовертебральная травма

Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Одна­ко пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состо­яния, трудностями диагностики и выработки хи­рургической тактики.

Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5—6% пострадавших с череп­но-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при трав­ме позвоночника отмечается в 25% случаев, зани­мая первое место среди других сочетаний.

Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, паде­ния с большой высоты, природные и промышлен­ные катастрофы, сопровождающиеся разрушения­ми и завалами.

Краниовертебральная травма может быть обус­ловлена не только раздельным прямым воздействи­ем механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего аген­та только к голове.

При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шей­ного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломе-вывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подоб­ные повреждения имеют место и при ударе голо­вой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.

При падении больших тяжестей на голову, на­ходящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяже­лой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного по­звонка [5, 19]. При прямых ударах по теменной об­ласти появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, за­валы обычно влекут за собой множественные по­вреждения: наряду с травмой головы и позвоноч­ника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.

Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.

550

Сочетанная черепно-мозговая травма

25.14.1. Классификация

В основу классификации краниовсртсбральной трав­мы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и харак­тер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести че­репно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.

Классификация черепно-мозговой травмы об­щеизвестна [17], классификация позвоночно-спин-номозговой травмы также общепринята [1].

В зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых краниовертебральной травмы выделяют четыре группы повреждений.

Первая группа. Тяжелая черепно-мозговая трав­ма (сдавление, ушибы головного мозга средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреж­дение) и тяжелая позвоночно-спинномозговая травма (ушибы, сдавление спинного мозга и его кореш­ков с переломом, ввтвихом, переломо-вывихом по­звонков или без костных повреждений; нестабиль­ные множественнв1е повреждения позвоночника и позвонков).

Вторая группа. Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника (стабиль-ные компрессионные переломв1 тел позвонков, пе­реломы поперечных, остистых отростков, дужек без повреждения спинного мозга и его корешков.

Третья группа. Нетяжелая черепно-мозговая трав­ма (сотрясение, ушиб головного мозга легкой сте­пени) и тяжелые повреждения позвоночника и спинного мозга.

Четвертая группа. Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника.

Понятие «нетяжелые» повреждения весьма от­носительно, ибо при сочетанной травме даже не­значительное дополнительное повреждение может явиться причиной развития шоковых реакций и общего тяжелого состояния больных.

Переломы двух и более позвонков одной топог­рафической области обозначаются как «множествен­ные повреждения позвонков», а одновременные переломы тела, дуги, отростков позвонка — как «множественные переломы позвонка»

Повреждения позвоночника (с нарушением или без нарушения проводимости спинного мозга) яв­ляются множественными, если они локализуются в двух или более отделах позвоночного столба (шей­ном и грудном, грудном и поясничном и т.д.).

Повреждения на шейном уровне считаются не­стабильными, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 3 мм,

или имеется угол между нижними замьткательны-ми пластинами двух смежных позвонков, превы­шающий 1Г. К нестабильным повреждениям груд­ных или поясничных позвонков относятся такие, при которых повреждаются передние и задние опор­ные структуры.

25.14.2. Симптоматика и диагностика

В оценке степени тяжести травмы головного и спин­ного мозга, особенно в первые часы и дни, нередко возникают значительные затруднения. Это обуслов­лено рядом обстоятельств. Во-первых, часто невоз­можно из-за нарушений сознания или ретроградной амнезии собрать полноценный анамнез и выяснить механизм повреждения. Во-вторых, выключение сознания может быть не только результатом пер­вичной черепно-мозговой травмы, но и поврежде­ний шейного отдела спинного мозга, при которых происходит растяжение и сотрясение мозгового ствола, а также воздействие на него ударной вол­ны спинномозговой жидкости [19].

Немаловажное значение в генезе расстройств сознания и других церебральных функций при трав­ме шейного отдела позвоночника и спинного мозга придается нарушению мозгового кровообращения за счет экстракраниальных влияний на вертсбро-базилярную систему. Характер травматизации по­звоночной артерии может быть различным в зави­симости от механизма повреждения позвоночника и положения головы в момент удара: перерастяжение позвоночной артерии и периартериальных нервных волокон с рефлекторным ангиоспазмом вследствие ирритации периваскулярного симпатического спле­тения, ушиб стенки артерии с последующим фор­мированием тромба, сдавление артерии латерально выпавшим фрагментам разорванного межпозвон­кового диска и др. [27, 29].

В-третьих, чрезвычайно трудно дифференциро­вать церебральную и спинальную симптоматику, сложно переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую при повреждениях головного и спинно­го мозга. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных, периос-тальных и кожных рефлексов, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и ряд других фун­кций. Спинальные парезы препятствуют проявле­нию двигательного возбуждения, характерного для черепно-мозговой травмы. Менингеальные симпто­мы при краниовертебральных повреждениях могут отражать не столько раздражение мозговых оболо­чек, сколько рефлекторно-анталгическое щажение

551

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

травмированных участков позвоночника. Даже та­кой достовернвгй признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидалъного кровоизлияния. Поэтому вычленение степени от­ветственности церебрального и спинального сла­гаемого за развившуюся симптоматику при кра-ниовертебральных повреждениях всегда должно основываться на комплексе данных, полученных, как минимум, при хирургическом, неврологичес­ком и рентгенологическом исследованиях.

При краниовертебральных повреждениях симп­томов, позволяющих с несомненностью иденти­фицировать травматическую патологию головного мозга, остается еще меньше, чем при других видах сочетаннои черепно-мозговой травмы. Утрачивают свою надежность двигательные, рефлекторные и чувствительные расстройства, которые могут быть проводниковыми и сегментарными, анизокория, которая может быть следствием поражения цили-оспинального центра на уровне С8-Д1 сегментов и симпатического пути на протяжении шейного от­дела спинного мозга и т.д.

По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших кор­ковых функций, характерный набор краниобазаль-ных симптомов, ликворея или кровотечение из носа, ушей, рта и обнаруживаемые на рентгено­граммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Каждая транспортная травма или падение с большой высоты требуют особенно тщательного осмотра и ощупывания позвоночника. Обращается внимание на наличие ссадин, кровоподтеков и ран, на уплотнение мягких тканей на шее, спине, по­яснице, положение оси позвоночника. Ступенча­тость вследствие выстояния остистых отростков или западение свидетельствуют о переломе позвонков со смещением. Пальпация и перкуссия вдоль оси позвоночника и паравертебрально при неглубокой утрате сознания позволяют выявить локальную бо­лезненность, настораживающую на возможность переломов позвонков, что диктует необходимость рентгеновского исследования.

Такие пробы, как нагрузка по оси позвоночника, пассивное сгибание в шейном отделе, применять не следует, особенно у больных в бессознательном со­стоянии, ввиду опасности смещения позвонков при их переломе и дополнительной травмы спинного мозга.

Неврологическое исследование наряду с оцен­кой церебральных функций направлено на выяв-

ление признаков повреждения спинного мозга, определение его уровня и характера.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усугуб­ляются травматическим шоком (у 16—25% боль­ных), который протекает очень тяжело. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушени­ями его усугубляют спинальный шок, раннее раз­витие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функций внутренних органов.

Повреждение спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней. Более или ме­нее надежными критериями могут быть следующие признаки. Участие в акте дыхания только диафраг­мы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга. Наличие тетра- или пара-пареза с низким тонусом при сохранности стволо­вых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотатель­ных и др.) свидетельствуют о наличии спинальной патологии. Факт травмы грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциа­ции мышечного тонуса, когда он имеет экстрапи­рамидную окраску в верхних конечностях, а в ниж­них на фоне парапареза резко снижен. Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спиналь­ный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода пострадавшито из коматозного со­стояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширя­ются. Иногда выявляется корешковый болевой синд­ром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальном ушибе головного мозга также порой наблюдается задержка мочеиспускания, од­нако в отличие от спинального поражения она ме­нее продолжительна (обычно не более 2—3 сут).

При тяжелых поражениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д. Следу­ет указать еще на одно, хотя и непостоянное, от­личие спинальных нарушений от церебральных — частая симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частая асимметричность вторых.

552

Сочетанием черепно-мозговая травма

При краниовертебральных повреждениях люм-бальная пункция помогает не только выявлять уро­вень и степень деформации просвета позвоночного канала, но и в известной степени дифференциро­вать церебральное и спинальное слагаемые соче-танной травмы. В частности, повышение давления при сохранной проходимости ликворных путей более характерно для черепно-мозговой травмы. Обнаружение блока субарахноидального простран­ства при ликвородинамических пробах обычно сви­детельствует о переломе позвоночника со смеще­нием и сдавлением спинного мозга. При отсутствии изменений ликворного давления в момент прове­дения пробы Квеккенштедта и быстром подъеме (превышающем в 2—3 раза исходное) и спуске его при пробе Стуккея есть все основания диагности­ровать нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника. При низком ис­ходном давлении и отсутствии его колебаний как при пробе Квеккенштедта, так и Стуккея очевид­на блокада субарахноидального пространства на уровне поясничного отдела позвоночника.

При частичном нарушении проходимости суба­рахноидального пространства спинного мозга дан­ные ликворологических исследований более вари­абельны и сложнее для трактовки. Следует помнить, что блокаду субарахноидального пространства мо­гут вызвать и такие динамические явления, как травматический отек спинного мозга.

В отдельных случаях травматической окклюзии ликворных путей на уровне задней черепной ямки результаты ликвородинамических проб могут сти­мулировать высокую блокаду субарахноидального пространства спинного мозга.

Окончательно разграничить церебральную и спинальную патологию и оценить степень ее тяже­сти помогают дополнительные инструментальные методы диагностики.

Тяжелая черепно-мозговая травма исключает использование для уточнения локализации и харак­тера повреждений позвоночника диагностических методов, предусматривающих придание больному положения на животе или с опущенным головным концом стола (миелография, веноспондилография). Производится лишь рентгенография, а методом выбора являются МРТ или КТ с контрастом

25.14.3. Лечение

В оказании помощи больным с краниовертебраль-ной травмой можно выделить 3 главных этапа:

1) борьба с угрожающими нарушениями веге­тативных функций;

2. лечение локальных повреждений и профилак­ тика осложнений;

3. реабилитация.

Это подразделение весьма условно, так как во многих случаях удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов, ликвидация компрессии спинного мозга на первом этапе на­правлены одновременно на стабилизацию виталь­ных функций, лечение локальных повреждений и являются необходимыми условиями для последу­ющей реабилитации.

На первом этапе основной задачей является нормализация дыхания и гемодинамики.

Тяжелая ЧМТ всегда сопровождается наруше­нием функции внешнего дыхания вследствие об-турации верхних дыхательных путей слизью, кро­вью, желудочным содержимым, западения корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.

При сопутствующей травме шейного отдела спинного мозга нарушения дыхания усугубляются выключением из акта дыхания межреберных мышц.

При обтурации верхних дыхательных путей (ВДП) производится санация полости рта и но­соглотки. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод, голову поворачивают на бок. Эти мероприятия должны осуществляться быстро и по времени не превышать 30—40 сек. Да­лее проводят оксигенацию увлажненным кислоро­дом. С целью профилактики регургитации и рвоты поднимают головной конец на 10—15° и устанав­ливают желудочный зонд.

При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадек­ватном дыхании под наркозом выполняют интуба­цию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии. Ранняя трахеостомия по­казана при сопутствующей травме шейного отдела позвоночника и челюстно-лицевой области и не­возможности проведения интубации трахеи и не­эффективной санации дыхательных путей. В этой ситуации показана коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ. Однако, следует помнить, что проведение высокочастотной ИВЛ возможно и при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в 1 мин) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.

Показания к. искусственной вентиляции легких при краниовертебральной травме

1. Кома (по Шкале Комы Глазго — 8 баллов и менее).

553

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

2. Апноэ или неэффективное дыхание (часто­ та дыхания реже 12 или свыше 35 в минуту)

3. Патологические типы дыхания (Кусмауля, Биота, Чейн-Стокса)

4. Прогрессирующее ухудшение неврологичес­ кого статуса.

5. Единичные или множественные эпилепти­ ческие припадки.

6. Гипоксимия и/или гиперкапния (рО₂<75 мм рт. ст., рСО₂>45 мм рт. ст.)

Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осу­ществляется с помощью недеполяризующих мио-релаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчет­ных дозировках.) или применением гипнотических препаратов — оксибутират натрия, тиопентал Na, инфузией дипривана (о дозах будет сказано ниже). Гипнотические препараты вводят после предвари­тельного тщательного неврологического осмотра, поскольку в дальнейшем он будет затруднен. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умерен­ной гипервентиляции (рСО₂ =30—35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30—50%. В последние годы установлено, что длительное использование выра­женной гипервентиляции (рСО₂<25 мм рт. ст.) — с целью купирования подъема ВЧД, ухудшает исходы.

Не менее важным компонентом в интенсивной терапии краниовертебральной травмы наряду с обеспечением адекватного газообмена, является контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики.

Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. Необходимо контролировать систолическое ар­териальное давление в пределах 100—140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, особен­но это актуально у больных с выраженной внутри­черепной гипертензией. При более высоких цифрах АД, что нередко наблюдается при ЧМТ, существует опасность нарастания вазогенного отека мозга. Тен­денция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) ука­зывает на грубейшие нарушения центральных ме­ханизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока инфузия проводится в 2—3 со­суда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400—800 мл в сочетании с глюко-кортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продол­жается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов — 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Если эти меры недоста­точны для подъема и стабилизации АД на необходи-

мом уровне, проводится инотропная поддержка — предпочтение отдается допмину (3—8 мкг/ кг в мин).

В случаях шока травма головного и спинного мозга не является противопоказанием для перели­вания крови в необходимых количествах.

Профилактика острой сердечно-сосудистой недо­статочности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, строфантина 0,5—1 мл), кокарбоксилазы 50—100 мг, рибоксина (200—400 мг), назначаются витамины группы В, С.

Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50—60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гипер-волемии, которая может усилить отек головного и спинного мозга. Необходимо не только учитывать количество вводимой жидкости, но и поддержи­вать правильное соотношение белковых, жировых и углеводных растворов.

Целесообразно придерживаться принципа умерен­ной гемодилюции: НВ— 100—120 г/л, НТ —30—35%.

Проводится терапия отека головного и спинно­го мозга.

Для выбора адекватной лечебной тактики сле­дует разграничивать внутри- и внечерепные при­чины ВЧГ. К первым относятся внутричерепные гематомы, контузионные очаги, отек мозга, ише­мия мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым: гипокапния, гиперкапния, гипонат-риемия, неадекватная седация и вентиляция

Лечение внутричерепной гипертензии должно быть строго последовательным и начинается после нормализации витальных функций.

1. Головной конец постели больного припод­ нимается на 10—15°, что способствует увеличению венозного дренажа.

2. Осмотерапия и диуретики. Маннитол — пре­ парат выбора при лечении неконтролируемой внут­ ричерепной гипертензии. Обеспечивает переход воды из ткани мозга в венозное русло. Применение маннитола возможно только до верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Больные должны на­ ходиться в состоянии нормоволемии.

3. Коматозным больным проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО₂=30— 33 мм рт. ст). Необходима хорошая синхронизация больных с аппаратом ИВЛ. Могут быть использо­ ваны для этой цели миорелаксанты длительного действия или гипнотики.

4. Если указанные выше мероприятия оказыва­ ются неэффективными, применяется лечебный наркоз оксибутиратом натрия.

554

Сочетанная черепно-мозговая травма

5. Для лечения внутричерепной гипертензии и защиты от вторичных повреждений мозга исполь­зуется краниоцеребральная гипотермия, которая также регулирует мозговой кровоток. Достаточно проводить умеренную краниоцеребральную гипо­термию (t°=30—ЗГС).

После стабилизации витальных функций реша­ются вопросы лечения локальных повреждений.

Одним из самых главных достижений в лечении спинномозговых повреждений последних лет счита­ется применение метилпреднизолона, который спо­собствует восстановлению 20% утерянных двигатель­ных функций у больных с параличами и 75% утерянных моторных функций у больных с парезами.

Мстилпреднизолон в виде водорастворимой ле­карственной формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в тече­ние первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h в течение последую­щих 23 часов. Препарат эффективен только в пер­вые 8 часов после травмы. Solu-medrol рекоменду­ют применять даже при сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и обра­зования язв. Относительным противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран.

При нетяжелой черепно-мозговой травме, яс­ном сознании, отсутствии рвоты может быть при­менен любой из методов лечения повреждений позвоночника уже непосредственно при госпита­лизации пострадавшего: скелетное вытяжение за скуловые дуги или теменные бугры, наложение торакокраниальной гипсовой повязки, наконец, одномоментное или форсированное вправление вывихов или операция на позвоночнике передним, задним, боковым доступом.

Наибольшие тактические затруднения возника­ют при тяжелой черепно-мозговой травме, пере­ломах и вывихах в шейном отделе позвоночника. Такие методы как скелетное вытяжение, одномо­ментное вправление при вывихах, наложение то­ракокраниальной гипсовой повязки в первые часы и дни после травмы не приемлемы из-за часто име­ющегося двигательного возбуждения, рвоты, а так­же потому, что необходимо прежде всего решить вопрос о клинической форме черепно-мозгового слагаемого травмы, исключить компрессию мозга.

Для этого больной должен быть мобильным, обеспечены условия для беспрепятственной дина­мической компьютерной томографии, ангиографии и т.д. В этих случаях осуществляется временная им­мобилизация шейного отдела позвоночника ворот­ником типа Шанца или ортезом. Решается вопрос об операции по поводу сдавления мозга.

При небольших очагах размозжения, внутримоз-говых и оболочечных гематомах, не влекущих за собой выраженной дислокации срединных структур, предпочтение отдается консервативным методам интенсивной терапии с динамическим клиничес­ким и КТ-наблюдением. В других случаях незамед­лительно осуществляется трепанация черепа и уда­ление компримируюшего субстрата, независимо от степени тяжести позвоночно-спинномозгового сла­гаемого травмы.

При общей установке — необходимость устра­нения сдавления спинного мозга в первые часы после травмы — первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавших, поэтому у боль­ных I группы часто вынужденно приходится от­кладывать оперативное вмешательство на более поздние сроки (7—21 сут) или использовать дру­гие, менее агрессивные, методы лечения.

Противопоказаниями к неотложным декомпрес-сивным операциям на позвоночнике являются:

1. Травматический шок или неустойчивая ком­ пенсация гемодинамики на фоне противо­ шоковой терапии или после нее.

2. Выраженная дыхательная недостаточность.

3. Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга сопровождающееся нарушением сознания, до оглушения глубо­ кой степени, сопора и комы, расстройствами витальных функций (операция на позвоноч­ нике откладывается на 7—21 сут).

4. Ранние воспалительные осложнения со сто­ роны легких, вещества и оболочек головно­ го мозга.

Конечно, наиболее эффективны операции при сдавлении спинного мозга в первые часы после травмы, но от них не следует отказываться и в бо­лее поздние периоды: после декомпрессии улучша­ется трофика, функция тазовых органов, появля­ются условия для восстановления чувствительности и движений в конечностях.

Методы лечения переломов позвоночника из­бираются в зависимости от общего состояния по­страдавшего, степени тяжести черепно-мозговой травмы, локализации и характера травмы позво­ночника и спинного мозга.

При переломах поперечных, остистых отрост­ков, дуг, компрессии тел позвонков на грудном и поясничном уровне менее ¹/₃ без повреждения спин­ного мозга достаточно обеспечения покоя на жес­ткой постели с последующим назначением комп­лекса гимнастики с целью укрепления мышц спины. При стабильных повреждениях в шейном отделе накладывается воротник типа Шанца или вытяже-

555

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ние с фиксирующими грузами (2—4 кг), или гип­совая торококраниальная повязка.

При ушибе спинного мозга основное внимание обращается на предупреждение и лечение воспа­лительных осложнений со стороны легких, моче-выводящих путей, трофических нарушений.

Сдавление спинного мозга при сопутствующем его ушибе или без него требует устранения комп­рессии как можно быстрее — желательно в первые часы после травмы. Как отмечалось, тяжелая че­репно-мозговая травма, травматический шок мо­гут являться серьезным препятствием этого.

Метод устранения сдавления спинного мозга стабилизации позвоночника избирается строго ин­дивидуально, с учетом патологической ситуации позвоночно-спинномозгового слагаемого и степе­ни тяжести черепно-мозговой травмы.

Следует учитывать, что сдавление спинного мозга элементами заднего полукольца позвонка встречается лишь у 5—7% пострадавших, в осталь­ных случаях имеет место переднее сдавление спин­ного мозга.

При сдавлении спинного мозга сломанными суставными отростками и дугами производится ламинэктомия не менее чем двух дуг — повреж­денного и, чаще всего, вышележащего. Кроме это­го, ламинэктомию производят при обол очечных гематомах или восходящем отеке шейного отдела спинного мозга. Она обязательно должна быть дополнена вскрытием ТМО рассечением не менее 2 зубовидных связок с обеих сторон, восстановле­нием ликвороциркуляции и гипотермией спинного мозга в течение 40—60 мин, заканчиваться пласти­кой ТМО и фиксацией позвоночника: на шейном и верхне-грудном уровнях — с помощью проволо­ки и быстротвердеющей пластмассы, на нижне­грудном и поясничном уровнях — с помощью транспедикулярной фиксации.

В первые 7 дней после травмы нижне-грудных или поясничных позвонков с помощью транспе-дикулярных конструкций возможно устранение переднего сдавления спинного мозга клином Урба­на, одним из условий для выполнения этой мани­пуляции должна быть целостность передней стенки позвоночного канала, т.е. не должно быть внедре­ния осколков тела в позвоночный канал.

Переднее расположение компримирующих суб­стратов устраняется на шейном и нижне-пояснич-ном уровнях только переднебоковыми доступами — на шейном уровне — парафарингеальным, на по­ясничном — забрюшинным доступом (рис. 25—13). При переднем сдавлении спинного мозга на уров-

не грудных позвонков (ThIII-ThX) декомпрессия производится боковым трансплевральным доступом через соответствующее межреберье при сохране­нии задних структур позвонка, и боковыми пара-вертебральными экстра- или трансплевральным до­ступами — при повреждении и передних, и задних структур.

На уровне грудо-поясничного перехода (ThXI-LII) передняя декомпрессия конуса-эпиконуса производится чресготеврально-чрездиафрагмальным или забрюшинно — чрездиафрагмальным доступа­ми при повреждениях только тела позвонка, и бо­ковым паравертебральным — при повреждении тела и задних структур позвонка. Производится вскры­тие ТМО с последующей ее пластикой, восстанов­ление ликвороциркуляции, гипотермия спинного мозга, операция заканчивается передним спонди-лодезом.

При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производить­ся последовательно задним и переднебоковым до­ступами.

Во избежании образования псевдартроза пере­дний спондилодез укрепляется металлоконструк­циями: на шейном уровне — типа Orion, Caspar и др.; на грудном и поясничном уровнях — типа Z-plate, Ventro-Fix или транспедикулярными фик­саторами.

При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производить­ся последовательно задним и переднебоковым до­ступами.