- •25.2. Особенности патологии
- •25.3. Классификация сочетанной чмт
- •Шкалы классификаций сочетанной травмы ais и iss
- •25.4. Догоспитальный этап
- •25.5. Прием пострадавшего с сочетанной чмт в стационар
- •25.5.1. Принципы сортировки
- •25.5.2. Причины летальности
- •25.6. Диагностика сочетанных повреждений. Общие положения
- •25.7. Диагностика сочетанных повреждений органов брюшной полости
- •25.8. Диагностика сочетанных повреждений органов забрюшинного пространства
- •25.8.1. Повреждения почек
- •25.8.3. Повреждения брюшного отдела аорты и ее ветвей
- •25.9. Диагностика сочетанных повреждений органов грудной полости
- •25.9.1. Множественные переломы ребер
- •25.10. Шок и кровопотеря при сочетанной чмт
- •25.11. Острая внутричерепная патология при счмт
- •25.11.1. Диагностика черепно-мозговых повреждений при сочетанной травме
- •25.12. Диагностика и лечение черепно-лицевых повреждений
- •25.13. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы, сочетающейся с переломами конечностей и таза
- •25.13.1. Общие положения
- •25.14. Краниовертебральная травма
- •25.15. Заключение
25.5. Прием пострадавшего с сочетанной чмт в стационар
25.5.1. Принципы сортировки
Больные с грубыми витальными нарушения ми и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.
Больных с тяжелой травмой черепа и нетя желой травмой конечностей или нетяжелой трав мой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.
Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприя тий, независимо от имеющихся внечерепных по вреждений, переводят в нейрохирургическое отде ление (по принципу ведущей ЧМТ травмы).
Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми други ми повреждениями переводят на лечение в профиль ное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.
25.5.2. Причины летальности
в зависимости от сроков с момента травмы
Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в первые 3 часа после травмы погибают от шока и кровотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, количество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной значимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.
Последствия травмы брюшной или грудной полости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугубляет и видоизменяет клиническую картину повреждений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.
Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислокация мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постгеморрагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти могут быть и неубранные и ^диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продолжающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гема-томная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструментальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).
На 3-й сутки, когда явления шока уже ликвидированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов [7]. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилактики и лечения наиболее грозных осложнений.
Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ.
Современная хирургическая концепция при сочетанной травме базируется на принципе взаимоотягощения патофизиологических механизмов возникающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.
Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выполненных на 3—7 сутки — 27,4% [2]. Эти цифры соответствуют мировым стандартам, и обосновывают необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые
530
Сочетаиная черепно-мозговая травма
двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления больного в стационар).