25.10. Шок и кровопотеря при сочетанной чмт

Любое хирургическое вмешательство у больного, находящегося в состоянии шока, является факто­ром повышенного риска. Поэтому у таких больных можно производить только операции по жизненным показаниям: остановка наружного или внутреннего кровотечения из органов груди или живота, при ранении магистральных кровеносных сосудов, при пневмотораксе, удаление внутричерепных гематом при бурно нарастающей симптоматике сдавления головного мозга и его дислокации, ушивание ран сердца. Послеоперационная летальность у таких больных очень высокая. В то же время, отказ от оперативного вмешательства при указанных обсто­ятельствах недопустим, т.к. без оперативного посо­бия шансов выжить у такого больного практически не остается.

Особенности шока при сочетанной ЧМТ.

1. Множественность источников болевых шоко- генных импульсов, что затрудняет их блокаду и может привести к передозировке анестетика, осо­ бенно на фоне кровопотери. При первичном ос­ мотре, особенно у больного, находящегося в кома­ тозном состоянии, не всегда удается выявить ВСЕ имеющиеся повреждения. Невыявлснные, а следова­ тельно и необезболенные повреждения (переломы), являются причиной поддержки шокового состояния и препятствием к выведению пострадавшего из шока.

2. Как правило, шок при СЧМТ развивается на фоне кровопотери, что резко отягощает его тече­ ние и осложняет лечение. При низком (ниже 70— 60 мм рт. ст.) АД нарушается саморегуляция моз­ гового кровообращения и создаются условия для

Сочетанная черепно-мозговая травма

ишемии мозга. Они возникают особенно часто при травме грудной клетки (множественные переломыребер, пневмоторакс, пневмогемоторакс). При ге-мотрансфузии у обескровленных больных, тем бо­лее при трансфузии консервированной крови и от разных доноров, может возникнуть интоксикация консервантами крови и ДВС синдром. Поэтому у таких пострадавших целесообразно прибегать к ре-инфузии крови [3, 16].

3. При СЧМТ шок может развиться на фоне бес­ сознательного состояния (комы). Кома не является барьером для прохождения болевого импульса, не препятствует развитию шока. Поэтому все лечеб­ но-диагностические мероприятия, связанные с болевым воздействием, следует проводить так, как их проводят у пострадавших с сохраненным созна­ нием (под обезболиванием).

4. При травматическом сдавлении мозга (внут­ ричерепная гематома, ушиб-размозжение мозга, отек мозга) шок может сопровождаться брадикар- дией. Эректильная фаза шока у таких больных может быть продолжительной. При этом систолическое АД может быть нормальным, но пульсовое давление уменьшается (реже увеличивается); пульс слабого наполнения.

5. При СЧМТ шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (вследствие дислокации) поражения ствола мозга. При этом развиваются тя­ желые стволовые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые наслаиваются на нарушения, обусловленные шоком и кровопоте- рей. Возникает замкнутый порочный круг, когда стволовые нарушения жизненноважных функций поддерживают подобные нарушения, обусловлен­ ные шоком и наоборот. Лечение таких больных осо­ бенно сложно.

Выделяют 3 фазы геморрагического шока у лиц с множественной травмой [37].

1-я фаза — от момента травмы до операции. Характеризуется низким сердечным выбросом, та­хикардией, снижением перфузии органов, олигу-рией, снижением капиллярного гидростатическо­го давления с потерей экстраваскулярной жидкости. Увеличивается объем плазмы. Лечение — воспол­нение ОЦК препаратами крови и растворами кри­сталлоидов.

2-я фаза — ранний послеоперационный пери­од. Происходит экстр а вас кул яр ная секвестрация жидкости за счет увеличения внутриклеточного и интерстициального объема, обусловленного во многом нарушениями перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ), когда кислород окисляет липиды всех клеток организма, в том числе и головного мозга.

541

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Образуются продукты ПОЛ — диеновые конъюга-ты, малоновый диальдегид, шиффовые основания, которые нарушают функцию клеточных мембран. При тяжелой ЧМТ возрастает количество продук­тов ПОЛ, что приводит к нарушению ультраструк­туры митахондрий клеток мозга и нарушению его энергетического обмена [9, 21].

На этом фоне снижается общий иммунитет, сопротивление клеток инфекции, давлению, раз­вивается их функциональная недостаточность. Сни­жается сила сердечного выброса крови, развивает­ся сосудистая атония, повышается проходимость кишечной стенки для микроорганизмов- бактери­альная транслокация.

Казалось бы, что патогенетической терапией при такой патологии может являться повышенное на­сыщение крови кислородом (например, примене­ние оксигенобаротерапии). Однако насыщение и перенасыщение крови кислородом не всегда ведет к улучшению дыхания самой ткани (тканевого ды­хания). При небольшой степени развития ПОЛ эффект от применения оксигенобаротерапии оче­виден. При глубоких же степенях ПОЛ ткани (клет­ки) не в состоянии воспринять находящийся в крови кислород и тканевое дыхание не нормали­зуется [4]. Для нормализации тканевого дыхания хороший эффект оказывают антиоксиданты [30], а активация нервной системы способствует нор­мализации процессов ПОЛ и восстановлению структурно-метаболических процессов мозга [4].

3-я фаза — мобилизационная и диуретическая. Наблюдается повышение систолического АД. Ле­чение — ограничение жидкости, мониторинг сер­дца и легких. Применение в этой фазе больших объе­мов альбумина ошибочно.

Наличие шока у больного с ЧМТ, у которого при первичном осмотре не было выявлено серьез­ных повреждений, является безусловным показа­нием к повторному и очень тщательному осмотру. Б этих случаях шок является косвенным указателем на наличие серьезных повреждений (переломы таза, травмы внутренних органов, переломы трубчатых костей и др.).

К патогенетической терапии шока относится блокада эфферентной импульсации на всех уров­нях, что и должно проводиться уже на догоспи­тальном этапе. Такая терапия дает наибольший эффект у больных в состоянии шока I—II или при профилактике его. У больных этой группы регио­нальную или проводниковую блокады производят одновременно с инфузионной терапией. При про­ведении новокаиновых блокад у больных с соче-танной травмой (множественность очагов пораже-

ния) следует быть особенно внимательным к тому, чтобы не превысить допустимых доз новокаина (для взрослых): при введении в мышцы 2% раствор 0,1 г (5 мл); при введении в вену 0,25% раствор 0,05 г 20 мл; при инфильтрационной анестезии 0,25% раствор 1,25 г (500 мл); при применении 0,5% раствора — 0,75 г (150 мл).

Возможные осложнения от новокаиновой бло­кады проводимой без учета возможного их токси­ческого действия при кровопотери и шоке у таких больных привело к тому, что некоторые травмато­логи [12] рекомендуют отказаться от них на догос­питальном этапе. Кроме возможных, непредвиден­ных токсических осложнений, они мотивируют свое мнение и тем, что проведение блокад приводит к потери времени для госпитализации и возможнос­тью инфицирования перелома.

При тяжелых степенях шока (III—IV) начинать лечение с проведения обезболивания и новокаи­новых блокад не следует т.к. это может привести к еще большему снижению артериального давления. У таких больных противошоковая терапия должна начинаться с инфузионной терапии, которая пре­дусматривает повышение артериального давления до 70—80 мм рт. ст. После стабилизации артериаль­ного давления больным назначают анальгезирую-щие и антигистаминные препараты. У пострадавших с ЧМТ назначение морфина опасно (угнетающее действие на дыхательный центр).

Общая схема проведения противошоковой те­рапии при сочетанных повреждениях и ЧМТ прин­ципиально одинакова, хотя для каждого данного больного требует соответствующей коррекции. К сожалению, до настоящего времени бытует мне­ние о том, что при ЧМТ переливание крови про­тивопоказано [13]. Это мнение глубоко ошибочно, хотя и было выдвинуто СИ. Спасокукоцким на ос­новании того, что при тяжелой ЧМТ имеется по­вышение венозного давления. При шоке, развив­шемся на фоне ЧМТ инфузионную терапию осуществляют так же, как и у больных без ЧМТ, включая и переливание крови. Отказ от нее (при наличии показаний) только на основании того, что у больного имеется ЧМТ, может привести к тяжелейшим последствиям, вплоть до смерти боль­ного.

Темп, количество и вид вводимой жидкости за­висят от степени выраженности шока и кровопо­тери. При тяжелых степенях шока и выраженной кровопотери, когда уровень гиповолемии достига­ет критического, а артериальное давление нахо­дится на уровне 70—60 мм рт.ст. и ниже, возмеще­ние кровопотери на 70% должно быть осуществлено

542

Сочетанная черепно-мозговая травма

в ближайшие 1—2 часа. Для достижения этого кровь переливают в 2—3, а иногда и в 4 вены. Однако воз­местить кровопотерю невозможно при продолжаю­щемся кровотечении, например, из паренхиматоз­ного органа. В таких случаях, невзирая на тяжесть состояния больного и степень выраженности шока, показана экстренная операция, основной целью которой является остановка кровотечения. Для вос­полнения утраченной крови приходится переливать ее в количествах 5 и более литров. При этом есте­ственно использовать кровь только одного донора невозможно и приходится прибегать к гемотранс-фузии крови, взятой от разных доноров. А это край­не нежелательно. Лучшим выходом из создавшегося положения является аутогемотра не фузия, когда кровь, излившуюся в брюшную или грудную полость собирают и тут же переливают в вену больного.

Метод аутогемотрансфузии прост, безопасен, практически не дает осложнений и является од­ним из эффективных методов компенсации крово-потери, позволяющей в большинстве случаев об­ходиться без переливания донорской крови или использовать ее в минимальных количествах [3, 16].

Основные преимущества реинфузии крови (по сравнению с донорской):

1. Быстрое использование крови без затраты вре­ мени на определение групповой и индивидуаль­ ной совместимости.

2. Отсутствие риска переноса инфекционного заболевания и реакции непереносимости.

3. Возврат пострадавшему крови, содержащей ферменты и иммунные тела, свойственные данно­ му больному.

4. Более быстрое восполнение ОЦК, восстанов­ ление показателей гомеостаза.

Показанием к проведению реинфузии крови является кровопотеря и наличие более 250—300 мл жидкой крови в брюшной или грудной полости при повреждении паренхиматозных органов. Абсолют­ных противопоказаний к реинфузии крови в нео­тложной хирургии практически нет. К относитель­ным противопоказаниям относятся:

1. Сопутствующие повреждения полых органов брюшной полости или крупных бронхов;

2. Нахождение крови в полости свыше 24 часов;

3. Выраженный гемолиз.

Кровь для реинфузии собирают стерильной лож­кой-черпаком сразу после вскрытия грудной или брюшной полости. Кровь собирают в стеклянную или металлическую кружку объемом 500— 1000 мл покрытую 8 слоями марли, смоченной раствором антикоагулянта. После сбора крови ее переливают

во флаконы и вводят в вену больного через систе­му, снабженную соответствующими фильтрами. Более совершенным способом сбором крови из полостей является применение различных аппара­тов-отсосов.

При продолжающемся кровотечении кровь, из­влеченная из полостей, свертывается. Поэтому, при сборе крови приходится применять различные ста­билизирующие кровь растворы, например, раствор цитрата натрия в соотношении 30—50 мл 4% ра­створа цитрата натрия на 500 мл крови, консер­вант ЦОЛИПК-76 или гепарин — 2—3 единицы гепарина на 1 мл крови [2, 15].

Переливание крови целесообразно продолжать до уровня гематокрита в 30%. Если же гематокрит не снижался ниже этого уровня, или не достигал его, то переливание крови можно или прекратить, или не начинать, а ограничиться вливанием кро-возаменитслей.

Одним из серьезнейших видов патологии явля­ется нарушение кровообращения на уровне капил­ляров, венул и артериол (уровень микроциркуля-ции). Именно нарушения в этой системе формируют выраженные нарушения обмена, что приводит к развитию ацидоза, глубоким нарушениям мозго­вого кровотока что усугубляет и без того тяжелое состояние больного.

Обычно максимальный эффект вводимого пре­парата наблюдается через 2—2,5 часа от начала трансфузии. Переливание крови приводит обычно к замедлению кровотока по системе микроцирку­ляции, аггрегации находящихся в ней эритроци­тов, стазах, что в значительной степени нарушает и без того измененный обмен.

Переливание же минеральных растворов, глю-козо-новокаиновой смеси, препаратов реологичес­кого ряда наоборот способствует нормализации в системе микроциркуляции, разрешению стазов, распаду конгломератов эритроцитов. Поэтому транс-фузионную терапию желательно начинать с влива­ния низкомолекулярных декстранов, а затем пере­ходить на гемотрансфузию, также чередуя ее с введением реологических препаратов.

При сочетанной ЧМТ трансфузионная терапия может оказаться неэффективной ввиду нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса. В этих случаях показано введение преднизолона (до 30— 60 мг) или гидрокортизона (125—250 мг), а при отсутствии эффекта и вазопрессорных препаратов (мезатон, допамин и пр). Введение вазопрессорных препаратов возможно только при восполненном объеме циркулирующей крови.

543

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме