Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

⁷

ПРИНЦИПЫ

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

7.1. Введение

В основу современных представлений о проблемах интенсивной терапии при черепно-мозговой трав­ме заложены принципиально новые концепции понимания процессов, происходящих в мозге и организме больного с ЧМТ. Этому послужили:

1. Внедрение в клиническую практику методов прижизненной диагностики состояния мозга, как ос­ новного субстрата поражения — компьютерной то­ мографии (КТ), магнитно-резонанс ной томографии (МРТ). Визуализации мозга на различных этапах трав­ матической болезни позволила изменить алгоритмы оказания нейрохирургической и интенсивно — те­ рапевтической помощи в остром периоде травмы и при лечении ее последствий [10, 40, 49, 114, 142].

2. Применение современных методов мониторин­ га жизненно — важных функций, включая монито­ ринг церебральных функций позволило изменить представление об эффективности обычно исполь­ зуемых компонентов интенсивной терапии и хи­ рургического пособия [59, 64, 81, 93, 96, 280].

3. Накопление новых данных, полученных при разработке экспериментальных моделей травмы на приматах и в ходе корпоративных клинических ис­ следований позволили сформулировать концепцию травматического поражения при непроникающей травме головного мозга [10, 12, 13, 17, 88, 210, 274].

Раскрывая суть последней из приведенных кон­цепций принципиально важным является выделе­ние двух основных форм повреждения мозга при ЧМТ [13, 162]: первичное повреждение мозга как результат непосредственного воздействия механи­ческой энергии и вторичное его повреждение, воз­никающее вследствие сложных и многообразных механизмов, запускаемых с момента получения травмы. Говоря о первичном повреждении голов-

В.Г. Амчеславский, А.А. Потапов, Э.И. Гайтур, А.Л. Парфенов

ного мозга мы подразумеваем непосредственное повреждение сосудов, аксонов, нейронов и глии, которое происходит при воздействии механичес­кой энергии и приводит к многочисленным фор­мам поражения мозга. К первичным травматичес­ким повреждениям мозга относятся: диффузные аксональные повреждения; ушибы и размозжения мозга; некоторые виды первичных внутричерепных кровоизлияний; множественные распространенные внутри мозговые геморрагии; контузии и разрывы ствола мозга. Последние два вида повреждения моз­га, как правило, обнаруживаются на вскрытии у пострадавших, погибших вскоре после травмы [154, 319]. Все многообразие первичных форм поврежде­ния мозга можно условно разделить на два основ­ных типа — очаговые и диффузные повреждения мозга [13, 214].

Факторы вторичного повреждения мозга услов­но подразделяют на внутричерепные — сдавление мозга внутричерепными гематомами; нарушения гемо- и ликвороциркуляции, обусловленные суба-рахноидальными и внутрижелудочковыми крово­излияниями; набухание мозга вследствие отека, гиперемии (плетора) или венозного полнокровия; повышение внутричерепного давления; развитие интракраниальной инфекции и внечерепные — ги-поксемия и анемия; артериальная гипотензия; ги-пер-, гипокалния; гипо-, гипернатриемия; гипо-, гипергликемия; гипертермия; эндогенная интокси­кация и др.) [4, 5, 11, 14, 71, 197, 244].

В настоящее время, механизмы вторичного по­вреждения мозга, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, рассмат­риваются как потенциально обратимые. Большин­ство авторов считают, что их раннее выявление и устранение — основная цель в лечении больных с черепно-мозговой травмой [4, 13, 72, 288, 317].

158

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Применение современного диагностического и ле­чебного потенциала позволило, в течение после­дних двух десятилетий, снизить летальность боль­ных с тяжелой черепно-мозговой травмой с 50% до 30—40% [183]. Однако, данное уменьшение ле­тальности не привело к желаемому возрастанию «хороших» исходов, а привело к пропорциональ­ному увеличению количества больных с выражен­ной инвалидизацисй [4, 71]. Именно поэтому ос­новное внимание клинических исследований было привлечено к тщательному анализу всех этапов ле­чения больных с ЧМТ с позиций возможного вы­явления и устранения факторов вторичного повреж­дения головного мозга. Следует отметить, что разделение на этапы достаточно условно, тем не менее оно оправданно с позиций стандартизации лечебно-диагностических мероприятий. Можно вы­делить следующие основные этапы: 1) Оказание помощи на месте происшествия; 2) Транспортиров­ка пострадавшего; 3) Оказание лечебно-диагности­ческой помощи в неспециализированном стациона­ре; 4) Оказание лечебно-диагностической помощи в специализированном стационаре.