7.11.3. Коррекция нарушений

основного обмена в остром периоде ЧМТ

Поддержание адекватного белкового и энергети­ческого баланса является центральным звеном ме­таболической поддержки больных в остром перио­де ЧМТ.

Известно, что нарушение азотистого баланса в остром периоде тяжелой ЧМТ лежит в основе раз­вития белково-энергетической недостаточности [105]. При этом суточные потери азота могут дос­тичь 14—25 г (при норме 3—4 г) [111, 136]. Макси­мум выраженности этих нарушений отмечают к 14 дню после ЧМТ с постепенным регрессом к тре­тьей неделе после травмы [136, 388]. Следует учесть, что катаболизм белка обеспечивает только 4 ккал/г или 10% всей потребности организма в калориях, и то время как катаболизм жиров дает — 8 ккал/г [119]. При недостаточном калорическом обеспече­нии возрастание потерь азота сопровождается по­терей 1—30% массы тела больного б течение 7—14 дней после ЧМТ [79, 108, 111, 168].

Для полного замещения калорических потреб­ностей питание больных следует начинать не по­зднее 72 ч после травмы, постепенно (за 2—3 дня) увеличивая объем получаемых калорий до долж­ного. Оптимальным вариантом начала метаболиче­ского замещения остается парентеральное пита­ние, поскольку в этот период отмечают, как правило, выраженные нарушения функции желу­дочно-кишечного тракта, ограничивающие воз­можность энтерального способа кормления [78]. В последующем переходят на энтеральный путь пи­тания с использованием тонкокишечного или же­лудочного зонда [80, 155, 309, 389]. Рядом ис­следований было показано определенное преимущество раннего применения парентераль­ного питания или энтерального питания через тон­кокишечный зонд по сравнению с энтеральным питанием с использованием желудочного зонда [155, 163, 168, 389].

В настоящее время рекомендуется производить расчет калорической потребности больного с ЧМТ в остром периоде исходя из 50 ккал/кг/день при том, что не менее 20% от расчитанного должны составлять белки [292]. Парентеральное питание, которое начинают не позднее 72 час после ЧМТ (при условии невозможности энтерального), про­водят под строгим контролем уровня глюкозы в крови, предупреждая развитие гипергликемии. При возможности, преимущество отдается кормлению через тонкокишечный зонд, что обусловлено не только его физиологичностью и стимулирующим влиянием на деятельность кишечника, но и значи­тельно меньшей стоимостью в сравнении с парен­теральным питанием. Если предполагается длитель­ное энтеральное зондовое питание у больного со стойким отсутствием сознания (длительная кома с переходом в вегетативное состояние), показано пла­новое наложение гастростомы [91]. Использование современных эндоскопических методов позволило минимизировать отрицательные моменты хирурги­ческой агрессии неизбежные при полостной хирур­гии, путем выполнения гастростомии чрезкожно пункционным методом (при этом используются спе­циальные наборы). В то же время, наличие гастросто­мы упрощает процесс кормления больных, предуп­реждает микроаспирационные легочные осложнения, а также вероятность воспалительных и трофических поражений пищевода с угрозой формирования тра-хеопищеводного свища и медиастинита.

В «Рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ» [162] указано:

В течении первой недели после тяжелой ЧМТ це­лесообразно замещать 140% калорической потребно­сти исходя из оценки основного обмена у нерелаксиро-ванных больных и 100% — у релаксированных больных путем введения энтерального и (или) парентераль­ного питания, содержащего не менее 15% белков в пересчете на калории.

Использование гастро-тонкокишечной стомы об­легчает питание больных уменьшая риск развития «застойных» явлений.