6.3. Анестезиологическое обеспечение

6.3.1. Предоперационная оценка и премедикация

Первый контакт анестезиолога с пострадавшим с ЧМТ происходит либо в приемном покос, либо уже в отделении интенсивной терапии. Объем пре­доперационной оценки в значительной степени оп­ределяется состоянием пострадавшего. Первооче­редной задачей является диагностика нарушений гемодинамики и дыхания, а так же их скорейшая ликвидация. Если пострадавший компенсирован по витальным показателям и доступен контакту мож-

но попытаться выяснить анамнестические данные (предшествующая патология) или обстоятельства травмы, хотя последнюю информацию пострадав­шие с ЧМТ, как правило, не могут сообщить из-за амнезии момента травмы. Рутинная диагностика (рентгенограмма органов грудной клетки, черепа и позвоночника, КТ головного мозга, биохими­ческие исследования крови — глюкоза, электро­литы, креатинин, КОС и газовый состав артери­альной или капиллярной крови, Нв, Ht, клеточный состав крови и при возможности ключевые пара­метры гемостаза) позволяют получить необходи­мый объем информации. У пострадавших с ЧМТ первостепенное значение имеет оценка тяжести церебрального повреждения, которая проводится по стандартизированным схемам, наиболее распро­страненной и часто употребляемой из которых яв­ляется шкала комы Глазго (ШКГ) (табл. 6—I).

Разработанная исходно для среднего и младшего медицинского персонала, ухаживающего за боль­ными, ШКГ, тем не менее, в настоящее время ос­тается основным инструментом стандартизирован­ной оценки общемозговой неврологической симптоматики у пострадавших с ЧМТ. Существен­ным преимуществом ШКГ, по сравнению с дру­гими разработанными системами, является ее про­стота. Для анестезиолога оценка пострадавшего с ЧМТ имеет принципиальное значение прежде всего для планирования анестезиологического обеспече­ния (см. Индукция и поддержание анестезии).

Таблица 6—1

136

	Шкала	комы Глазго
	Открыты	Спонтанно	4
Открывание глаз		По вербальной команде	3
		На болевую стимуляцию	2
		Нет реакции	1
	На вербальную команду	Выполняет команду	6
		Локализует боль	5
Наилучшая двигательная реакция	На болевую стимуляцию	Сгибание—отдергивание	4
		Патологическое сгибание (дскортикоционная ригилность)	3
		Разгибание (децеребрационная ригидность)	2
		Нет реакции	1
		Ориентирован и отвечает на вопросы	5
		Дезориентирован, но отвечает на вопросы	4
Наилучший словесный ответ		Произносит отдельные несвязанные слова	3
		Нечленораздельные зиуки	2
		Нет реакции	1
Общая сумма баллов			от 3 до 1.5

Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой

Премедикация — это комплекс лекарственных препаратов (таблетированных или инъекционных), который вводится больному до введения основно­го индукционного агента с целью уменьшения или предотвращения нежелательных реакций до, в пе­риод индукции и поддержания анестезии. В плано­вой хирургии в состав премедикации обычно вклю­чаются холинолитик, антигистаминный препарат, транквилизатор (чаще всего препараты из бензо-диазепиновой группы) и депримирующая (субап-нойная) доза антидеполяризующего миорелаксанта.

Единственными компонентами премедикации, используемыми у пострадавших с ЧМТ, являются транквилизатор и антидеполяризующий миорелак-сант, но при тяжелой ЧМТ их следует использовать крайне осторожно или не использовать вообще. Иногда возникает необходимость в использовании холинолитика. В целом выбор комплекса препара­тов для премедикации определяется конкретной клинической ситуацией и зависит главным обра­зом от тяжести состояния больного оцениваемого по ШКГ (табл. 6-2).

Таблица 6—2

Выбор анестетиков для индукции и поддержания анестезии у пострадавшего с ЧМТ

[по Steene [173]]

Состояние больного	Гипнотики	Релаксанты	Анальгетики
шкг=з	Никаких	Никаких	Никаких
Остановка сердца	Никаких	Никаких	Никаких
Шок, сист. АД менее 80 мм рт.ст.	Никаких	Сукципилхолин 1,5 мг/кг или векурониум 0,28 мг/кг	Фентанил 0,5—1 мкг/кг по необходимости или налбуфин 0,25—0,5 мг/кг
Гипотензия, сист. АД в пределах от 80 до 100 мм рт.ст.	Тиопептал 0,3—1 мг/кг (титрование до эффекта) или мидазолам 0,1—0,3 мг/кг или кетамин 1 мг/кг	То же что и при шоке	Фентанил 1—2 мкг/кг или налбуфин 0,5—1 мг/кг
ЧМТ с оценкой по ШКГ 4—9 баллов и артериальной гипотензией	Тиопентал 3—5 мг/кг	То же	Фентанил 1—2 мкг/кг или суфентанил 0,1 — 0,2 мг/кг
Возбужден, АД нормальное или повышенное	Тиопентал 2—5 мг/кг (титрование до эффекта) мидазолам 0,2—0,3 мг/кг (титрование до эффекта)	Векурониум 0,28 мг/кг или сукцинилхолип 1,5 мг/кг	Фентанил 1—2 мкг/кг или суфентанил 0,1—0,2 мкг/кг или налбуфин 0,5—1 мг/кг (могут потребоватся повторные введения)

6.3.2. Индукция анестезии и интубация трахеи

Индукция анестезии и интубация трахеи являются важнейшими этапами анестезиологического обес­печения у пострадавших с ЧМТ. Выбор индукци­онного агента определяется тяжестью состояния больного, наличием сопутствующих отягощающих факторов (например геморрагического шока) и наличием препаратов в операционной. При этом используемый индукционный агент должен обес­печить быструю спокойную индукцию анестезии, не оказывая при этом отрицательного эффекта на важнейшие физиологические показатели интрак-раниальной системы, такие как внутричерепное давление, мозговой кровоток, церебральный мета­болизм, внутричерепной объем крови, эпиактив-ность. В таблице 6—3 приведены эффекты большин­ства современных ингаляционных и внутривенных анестетиков на важнейшие физиологические пока­затели интракраниальной системы. Резюмируя при-

водимые в таблице 6—3 данные можно констатиро­вать, что все ингаляционные анестетики вызывают, несмотря на депрессию церебрального метаболизма, значительное увеличение МК, внутричерепного объема крови и, соответственно, ВЧД. Все внутри­венные анестетики, за исключением кетамина, наоборот вызывают выраженное снижение МК, метаболизма, внутричерепного объема крови и ВЧД. К сожалению, все анестетики используемые в ин­дукционных дозах, вызывают достаточно выражен­ную депрессию системной гемодинамики. Исклю­чение составляет кетамин, который при сочетании с бензодиазепинами является препаратом выбора для индукции анестезии у пострадавших с неста­бильной гемодинамикой. Комбинация кетамина с бензодиазепинами позволяет в значительной сте­пени минимизировать его отрицательные эффек­ты на показатели интракраниальной системы. У по­страдавших без выраженных гемодинамических нарушений предпочтительны комбинация барби-

137

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

туратов или бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками. Барбитураты и бензодиазепины ока­зывают положительное влияние на интракраниаль-ную систему, а включение в схему индукции нар­котических анальгетиков позволяет у большинства больных эффективно блокировать прессорную ре­акцию на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Проведение интубации трахеи может представ­лять определенную проблему у пострадавших с ЧМТ. Во-первых, это наличие полного желудка. Как и у всех больных оперируемых в экстренном порядке, у пострадавших с ЧМТ имеется реальный риск регур-гитации с последующим развитием тяжело протека­ющих аспирационных пневмоний. Предварительное введение желудочного зонда через рот провоциру­ет натуживание и кашель, что отрицательно ска­зывается на интракраниальной системе (ведет к острому повышению ВЧД со всеми вытекающими последствиями). Введение желудочного зонда че­рез один из носовых ходов противопоказано даже при подозрении на перелом основания черепа. Единственным простым и эффективным методом в этой ситуации остается применение приема Се-лика (прижатие перстневидного хряща), который проводит кто-либо из ассистентов, в то время как анестезиолог осуществляет интубацию трахеи.

При проведении интубации трахеи у пострадав­ших с ЧМТ следует помнить, что в ряде случаев черепно-мозговая травма сочетается с травмой шейного отдела позвоночника и разгибание голо­вы, используемое для прямой ларингоскопии, мо-

жет вызвать тяжелое повреждение спинного мозга в шейном отделе. Поэтому большинство авторов настоятельно рекомендуют рассматривать всех боль­ных с ЧМТ, у которых в процессе предоперацион­ной диагностики не исключена травма шейного отдела позвоночника, как имеющих ее [9]. В насто­ящее время разработаны несколько альтернатив­ных методов интубации трахеи у таких больных: 1) наружная ручная фиксация или применение спе­циального воротника, 2) интубация по бронхоско-пу, 3) применение специального ларингоскопа (типа ларингоскопа Булларда). Первый метод технически прост, но требует участия в интубации не менее трех человек (при наружной ручной фиксации — анестезиолог и два ассистента), к тому же условия для проведения интубации трахеи (визуализации голосовой щели), как правило, затруднены. Приме­нение бронхоскопа требует не только его наличия, но и опыта работы с ним. При этом продолжитель­ность процедуры существенно увеличивается, что нежелательно. Применение Буллард-ларингоскопа, при его наличии и опыте работы с ним, позволяет быстро провести интубацию трахеи у таких боль­ных, не создавая каких-либо смещений в шейном отделе позвоночника [3].

6.3.3. Поддержание анестезии

Выбор анестетика или их комбинации для поддер­жания анестезии у пострадавших с ЧМТ определя­ется прежде всего их эффектом на интракраниаль-

138

Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой

ную систему (табл. 6—3). В соответствии с этим все ингаляционные анестетики являются противопо­казанными. Отношение к закиси азота в настоящее время неоднозначно, однако, большинство ней-роанестезиологов склоняются к мнению, что за­кись азота при проведении анестезии у больных с пораженным мозгом лучше не использовать [13; 102]. Оптимальной является одна из схем тотальной внут­ривенной анестезии на основе в/в инфузии барби­туратов, этомидата или дипривана в сочетании с препаратами НЛА. Конечно, барбитураты не явля­ются идеальными препаратами для тотальной внут­ривенной анестезии, так как обладают выражен­ным остаточным гипнотическим эффектом. Тем не менее этот недостаток, на наш взгляд, не является столь существенным, так как пострадавшие с тя­желой ЧМТ редко требуют быстрого пробуждения в послеоперационном периоде. Дополнительным преимуществом методики тотальной внутривенной анестезии является возможность увеличения FiO₂ до единицы в дыхательной смеси.

Местная и проводниковая анестезия с помощью растворов местных анестетиков является важным компонентом анестезиологического обеспечения у пострадавших с ЧМТ. Ее использование позволяет снизить необходимые дозы анальгетиков и тем са­мым уменьшить фармакологическую нагрузку на больного. В то же время, при необходимости про­ведения экстренного вмешательства в неприспо­собленной ситуации (военно-полевые условия) местная анестезия в сочетании с внутривенной се-датацией может быть использована в качестве ос­новной методики анестезии. Важно помнить, что местную и проводниковую анестезию на голове должен проводить только специалист владеющий ей в совершенстве (рис. 6—1). Из набора местных анестетиков предпочтительно использовать препа­раты дающие продолжительный блок (типа бупи-вакаина).

Выбор параметров и режимов ИВЛ имеет суще­ственное значение для пострадавших с ЧМТ. Дли­тельное время считалось, что активная гипервен­тиляция с выраженной гипокапнией (РаСО₂= 22—24 мм рт. ст. и менее) благотворно влияет на состояние интракраниальной системы у пострадав­ших с ЧМТ. Это объяснялось тем, что гипокапни-ческая церебральная вазоконстрикция уменьшает внутричерепной объем крови и тем самым приво­дит к снижению повышенного ВЧД [27]. Впервые правильность этой концепции было подвергнута со­мнению, когда при статистическом анализе эффек­та различных факторов на исходы лечения было показано, что в группе пострадавших с тяжелой

Рис. 6—1. Схема иннервации кожных покровов черепа и лица [по [7]].

а — фас, б — профиль, в — затылок. 1 — надглазничный нерв (ветвь лобного нерва, являющегося ветвью глазничного не­рва, ветвь тройничного нерва); 2 — ушно-височный нерв (ветвь нижнеглазничного нерва — ветвь тройничного нерва); 3 — ску-лолицевая ветвь верхнечелюстного нерва — ветвь V нерва; 4 — подглазничный нерв (ветвь верхнечелюстного нерва — ветвь тройничного нерва); 5 — подбородочный нерв (ветвь нижнего луночного нерва — ветвь нижнечелюстного нерва); 6 — полу­лунный узел; 7 — малый затылочный нерв (нерв шейного спле­тения); 8 — большой затылочный нерв (ветвь задней ветви 2-го шейного нерва); А — зона иннервации первой ветви тройничного нерва; Б — зона иннервации второй ветви трой­ничного нерва; В — зона иннервации третьей ветви тройнич­ного нерва.

ЧМТ, которым рутинно проводилась глубокая ги­первентиляция, частота неблагоприятных исходов лечения (летальный исход, вегетативное состояние, стойкая глубокая инвалидизация) оказалась в два раза выше по сравнению с аналогичной группой больных, у которых была применена умеренная гипервентиляция (РаСО₂^33—35 мм рт. ст.) [67]. Позднее в серии проведенных экспериментальных и клинических исследований было убедительно по­казано, что глубокая гипокапния вызывая лишь незначительное снижение величины ВЧД и в то же время приводит к ишемии и обвальному паде­нию содержания кислорода в ткани мозга с по­следующим быстрым развитием выраженного лак-тоацидоза [79; 92; 93]. В настоящее время, в соответствии с рекомендациями, разработанны­ми международным экспертным комитетом по лечению ЧМТ, основным режимом ИВЛ являет-

139

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ся умеренная гипервентиляция. Допускается крат­ковременное использование глубокой гипервенти­ляции, если другими методами не удается стаби­лизировать повышающееся ВЧД (злокачественная внутричерепная гипертензия) [67].

При проведении общей анестезии подавляющее большинство анестезиологов для подбора адекватных доз анальгетиков, бензодиазспинов, дроперидола ориентируются на показатели системной гемодина­мики (АД, ЧСС). К сожалению, у пострадавших с ЧМТ такой подход может быть опасен. Выше, при обсуждении патофизиологии интракраниальной системы при ЧМТ, мы упоминали, что артериаль­ная гипертензия у этих больных может носить ком­пенсаторный характер, направленный на поддер­жание необходимого уровня мозгового кровотока. Введение высоких доз анестетиков с целью «ста­билизации» гемодинамики, а тем более примене­ние гипотензивных препаратов (большинство из которых к тому же увеличивают внутричерепной объем крови и соответственно ВЧД) в ходе анес­тезии у пострадавших с ЧМТ требует большой ос­торожности [102; 135]. В недавнем ограниченном исследовании у пострадавших с ЧМТ была показа­на относительная безопасность применения таких препаратов как клонидин и метопролол [14]. Эти препараты вызывали снижение АД и ЧСС, не ока­зывая отрицательного эффекта на показатели инт­ракраниальной системы.

В целом поддержание анестезии при вмешатель­ствах у пострадавших с изолированной ЧМТ в боль­шинстве случаев не представляет серьезной про­блемы. Единственным моментом, к которому анестезиолог должен быть готов в ходе вмешатель­ства у пострадавших с ЧМТ и высоким ВЧД, это развитие острой артериальной гипотензии после вскрытия ТМО и удаления гематомы [88]. На ри­сунке 2 приведена характерная динамика АД у по­страдавшего с ЧМТ и выраженной внутричерепной гипертензией во время операции удаления внут­ричерепной гематомы. Стрелкой отмечено разви­тие артериальной гипотензии сразу же после де­компрессии. В этих случаях активной инфузионной терапией, как правило, удается быстро ликвиди­ровать осложнение.

Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга. Внутричерепная гипертензия и отек мозга исключительно часто встречаемый феномен у пострадавших с ЧМТ, представляющий собой серьезную терапевтическую, а иногда и хи­рургическую проблему. С частным случаем этой проблемы анестезиолог сталкивается во время про­ведения анестезиологического обеспечения у по-

Рис. 6—2. Характерная динамика АД у больного с травмати­ческой внутричерепной гематомой во время операции. Стрелкой отмечено острое снижение АД после трепанации и вскрытия ТМО.

страдавших с ЧМТ. Причиной хирургического вме­шательства у пострадавших в остром периоде изо­лированной ЧМТ являются эпи-, субдуральная или внутримозговая гематомы, массивные контузион-ные очаги, вдавленный перелом костей черепа, наличие инородных тел в мозговом веществе. Эти состояния, как правило, характеризуются выражен­ной внутричерепной гипертензией, в особенности когда оперативное вмешательство производится отсроченно — на 2—3 сутки после травмы. В целом как можно более раннее проведение вмешатель­ства, направленного на удаление вызывающей масс-эффект причины, является лучшим профи­лактическим мероприятием по предупреждению развития внутричерепной гипертензии и, соответ­ственно, неблагоприятного исхода лечения. При отсроченных же вмешательствах отечный мозг и повышение ВЧД может серьезно осложнить опе­рацию. Во-первых, недостаточная глубина анесте­зии при ее индукции, неадекватная блокада прес-сорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи могут спровоцировать острое повышение ВЧД, привести к дислокации и вклинению. Во вто­рых, риск повреждения ТМО и подлежащего моз­гового вещества существенно возрастает у таких больных. В третьих, у таких больных закономерным является развитие массивного пролапса мозгового вещества в рану сразу же после вскрытия ТМО. Это, в свою очередь, затрудняет манипуляции хирурга, приводит к травматизации мозгового вещества, а иногда заставляет хирурга резецировать пролаби-рующий фрагмент. Не вдаваясь в детали большой и сложной проблемы терапии внутричерепной гипер­тензии и отека мозга у пострадавших с ЧМТ, следует лишь отметить, что форсированным применением осмотических агентов (маннитол, гипертонический раствор NaCl, глицерин) в сочетании с салурети-ками и острой гипервентиляцией (последний ме­тод следует применять с осторожностью и только кратковременно) можно облегчить ситуацию. Дру­гой возможной альтернативой является болюсное

140

Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой

в/в введение тиопентала [159], но у пожилых и гиповолемичных больных оно может привести к выраженному снижению АД.

В ближайшем послеоперационном периоде после удаления объемных поражений мозга у пострадав­ших с тяжелой ЧМТ целесообразно продолжение в/в инфузии гипнотика и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Раннее пробуждение у таких боль­ных нежелательно по ряду причин. Для исключения вторичных хирургических осложнений оптимальным является проведение контрольной компьютерной томографии мозга.