6.4. Мониторинг

Интраоперационный мониторинг у пострадавших с ЧМТ включает в себя обшие и специфические модальности (табл. 6—4). К общим относится мо­ниторинг ЭКГ (предпочтительно в 3-х отведениях), АД непрямым методом, пульсовой оксиметрии, капнографии и температуры тела (ректально или эзофагеально). Эти параметры входят в стандарт мо­ниторинга при любых хирургических вмешатель­ствах, однако у пострадавших с ЧМТ они могут давать дополнительную информацию. Нарушения ЭКГ, как это уже отмечалось выше, часто наблю­даются у пострадавших с ЧМТ. Основной целью ЭКГ мониторинга у пострадавших с ЧМТ является диагностика остро развивающихся нарушений рит-

ма и проводимости сердца, угрожающих жизни, а так же острых системных реакций (например вы­раженная брадикардия резистентная к атропину).

Следует отметить, что во время проведения опе­ративных вмешательств у пострадавших с ЧМТ ве­роятность возникновения всех этих нарушений до­статочно высока, что обусловлено как возможной декомпенсацией интракраниальной системы на фоне различных манипуляций (укладка больного, интубация трахеи, ИВЛ и др.), Так и аддитивным эффектом используемых анестетиков и адьювант-ных препаратов,

Неинвазивное измерение АД является крайне важным для пострадавших с ЧМТ. Несмотря на то, что современные анестезиологические мониторы позволяют достаточно точно определять АД неин-вазивно с минимальной дискретностью (I измере­ние в минуту), для пострадавших с тяжелой ЧМТ, сочетанной травмой, травматическими поражения­ми протекающими с выраженным масс-эффектом (а такие больные главным образом и подвергаются хирургическим вмешательствам) и выраженной внутричерепной гипертензией, которым проводит­ся мониторинг ВЧД, более предпочтительным яв­ляется использование мониторного измерения АД прямым методом. При наличии современных анесте­зиологических мониторов, специальных артериаль­ных катетеров и системы постоянной малопоточной промывки артериальной линии физиологическим

Параметры мониторинга у пострадавших с ЧМТ

Таблица 6—4

№	Модальность мониторинга	Задача мониторинга
I.	Общие модальности
1.	ЭКГ (в 3-х отведениях)	Диагностика нарушений ритма и проводимости, острых системных реакций. МАРС — объективная оценка тяжести травмы
2.	АД (непрямым методом)	Контроль параметров системной и косвенно церебральной гемодинамики
3.	Пульсовая оксиметрия	Контроль системной оксигенации и переферического кровотока
4.	Капнография	Контроль эффективности ИВЛ, косвенный контроль центральной гемодинамики (СВ)
5.	Температура тела	Контроль температурного баланса организма
II.	Специфические модальности
1.	ВЧД и ЦПД	Контроль ВЧД и ЦПД
2.	Югулярная и церебральная оксиметрия	Мониторный контроль адекватности церебральной оксигенации
3.	Транскраниальная Допплерография	Мониторный контроль ЛСК, диагностика и контроль эффекта терапии вазоспазма
4.	Биосенсорный метод	Динамический контроль метаболических параметров мозга, медиаторов и др.
5.	Электрофизиологические методы (ЭЭГ, СС и АСВП)	Контроль функции ЦНС у больных недоступных неврологическому контролю, объективизация сохранности/повреждения структур мозга, контроль глубины барбитуровой комы и др.

141

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

раствором с гепарином мониторинг АД прямым методом не представляет каких-либо проблем и опасности для больного [17|.

Пульсовая оксиметрия и капнография — неин-вазивные методы мониторинга, позволяющие кон­тролировать адекватность системной оксигенации и вентиляции (точность последнего существенно возрастает при исходном определении и динами­ческом контроле альвеоло-артериального градиен­та с помощью анализа газов крови). Зависимость EtCO2 от величины сердечного выброса позволяет при неизменных параметрах вентиляции косвенно оценивать в динамике величину этого важного по­казателя центральной гемодинамики [55].

Уровень метаболизма, в том числе и церебраль­ного, в значительной степени зависит от темпера­туры тела пациента. Это с одной стороны обуслав­ливает важность мониторинга температуры тела у пострадавших с ЧМТ, с другой — является осно­вой для применения лечебной гипотермии, прове­дение которой невозможно без мониторинга тем­пературы [31; 41; 107; 116; 165].

К основным специфическим модальностям мо­ниторинга у пострадавших с ЧМТ относятся: внут­ричерепное и церебральное перфузионное давление (ВЧД и ЦПД), контроль церебрального оксидатив-ного метаболизма с помощью различных оксимет-рических методик, транскраниальная Допплеро-графия и электрофизиологические методики.

Величина ВЧД является одним из ключевых па­раметров мониторинга у пострадавших с тяжелой ЧМТ без которого невозможно проведение адек­ватной терапии. Методические аспекты мониторин­га ВЧД у пострадавших с ЧМТ в настоящее время разработаны достаточно полно и включают в себя специальный болт, эпидуральные датчики, ткане­вые и вентрикулярные катетеры. Относительно но­вой неинвазивной методикой является транстимпа-нический датчик. В целом все эти методы достаточно подробно освещены в ряде руководств по нейро-анестезии и нашем недавнем обзоре [1; 155; 183]. Получаемая с помощью этих методов информация позволяет судить о величине ВЧД — т.е. неком сред­нем давлении в герметичной полости черепа, ко­торое бесспорно является важнейшей характерис­тикой интракраниальной системы у пострадавших с ЧМТ. При использовании определенных техни­ческих дополнений и нескольких датчиков (напри­мер эпидуральных, расположенных над различны­ми полушариями или суб- и супратенториалъно) можно получить дополнительную информацию: 1. Характеристику вязко-эластических свойств мозга и степени истощения компенсаторных механизмов

интракраниальной системы в ответ на внутриче­репную гипертензию. 2. Наличие и количественная характеристика межполушарных и аксиальных гра­диентов ВЧД. Последние показатели являются ин­формативными предикторами такого осложнения как дислокация мозгового вещества и его вклине­ние. Показаниями для проведения мониторинга ВЧД у пострадавших с ЧМТ являются оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) 8 и менее баллов, нали­чие на КТ признаков внутричерепной гипертензии (компримированные боковые желудочки мозга и охватывающая цистерна), а так же наличие очаго­вого поражения мозга протекающего с выражен­ным масс-эффектом [67].

В целом мониторинг ВЧД, а при сочетании с инвазивным мониторингом АД, и ЦПД (ЦПД= ср. АД—ВЧД) является высоко информативной мо­дальностью мониторинга у пострадавших с ЧМТ и в настоящее время рассматривается в качестве «зо­лотого стандарта» [67]. Главным недостатком при­сущим методике является возможность развития интракраниальных инфекционных осложнений в связи с инвазивностью методики.

В рамках рассматриваемой проблемы анестезио­логического обеспечения у пострадавших с ЧМТ следует отметить, что конечно анестезиолог не может самостоятельно установить эпидуральный датчик или вентрикулярный катетер непосредствен­но перед операцией для интраоперационного кон­троля ВЧД и ЦПД. Однако, если больному уже про­водился мониторинг ВЧД в отделении интенсивной терапии, он обязан его продолжить в операцион­ной, дополнив прямым измерением АД.

О кс и метрические методы — югулярная и транс­краниальная (церебральная) оксиметрия. Эти ме­тоды вошли в клиническую практику относитель­но недавно — с конца 80-х, но в настоящее время уже накоплен достаточный клинический опыт их применения у пострадавших с ЧМТ, свидетельству­ющий о их высокой информативности.

Югулярная оксиметрия. Как и все оксимстричес-кие методы, метод югулярной оксиметрии осно­ван на избирательном поглощении инфракрасного света биологическими хромофорами (молекулами металлопротеидов) доминирующим среди которых является гемоглобин. Различные спектры поглоще­ния у восстановленного и окисленного НЬ позво­ляют определять в мониторном режиме насыще­ние гемоглобина кислородом. Снижение показателя SjvO2 крайне быстро развивается при гипоксии и ишемии, главным образом из-за увеличенной эк­стракции кислорода из протекающей крови. Для проведения мониторинга SjvO₂ необходимы спе-

142

Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой

циальный прибор или блок адаптированный к ане­стезиологическому монитору и специальный фиб-рооптический катетер 4—5 F. После обязательной предварительной калибровки, катетер с помощью специального интродюсера вводится чрезкожно в одну из внутренних яремных вен. Обычно мы ис­пользуем средне шейный доступ с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 10— 12 см. Это позволяет размещать дистальный (активный) конец катетера в области луковицы внутренней яремной вены и тем самым миними­зировать возможность контаминации экстракрани­альной крови.

Как уже отмечалось выше, накопленный к на­стоящему времени клинический опыт югулярной оксиметрии у пострадавших с ЧМТ свидетельству­ет о высокой информативности метода. Sheinberg et al. [163] провели мониторинг SjvO₂ в сочетании с комплексом других параметров для диагностики церебральной ишемии у 45 пострадавших с тяже­лой ЧМТ (кома при поступлении). При обнаруже­нии острого снижения значений мониторируемого показателя (<50%) авторы проводили дополнитель­ные исследования для установления причины де-сатурации. В 60 эпизодах десатурации основными причинами были: внутричерепная гипертензия, гипокапния в результате ИВЛ (!), системная ги-поксемия и ее комбинация с гипокапнией, арте­риальная гипотензия и церебральный вазоспазм.

Schneider et al. [150] использовали мониторинг SjvO₃ у 25 пострадавших с ЧМТ в коме для опти­мизации угла подъема головного конца кровати (по-стуральное снижение ВЧД) и пришли к выводу, что метод является информативным для оценки эф­фекта и оптимизации мероприятий направленных на изменение параметров церебральной гемодина­мики (снижение ВЧД, повышение ЦПД).

Cruz [46] при проведении мониторинга SjvO₂ у 69 пострадавших с тяжелой ЧМТ выявил два вари­анта чисто церебральной (т.е. без нарушения сис­темной оксигенации) реакции десатурации: ост­рое непродолжительное снижение, корригируемое терапией и острое продолжительное снижение не поддающееся терапевтической коррекции. Именно второй вариант реакции, причем вне зависимости от уровня ВЧД, являлся прогностически неблагоп­риятным — снижение оценки по ШКГ, достовер­ное ухудшение неврологических исходов лечения.

Fortune et al. [57] в исследовании у 14 пострадав­ших с тяжелой ЧМТ (ШКГ менее 8 баллов) с ус­пехом использовали мониторинг SjvO₂ для оценки степени нарушения ауторегуляции МК в ответ на острое повышение АД. Близкие результаты были

получены Murr и Schurer [125] у 11 пострадавших с тяжелой ЧМТ (ШКГ от 3 до 7 баллов).

Gopinath et al. [60] определили прогностическую значимость эпизодов десатурации, выявляемых с помощью мониторинга SjvO₂ у 116 пострадавших с тяжелой ЧМТ (снижение SjvO₂ менее 50% в те­чение более чем 10 минут) и нашли, что она со­ставляет 90% (!) для неблагоприятных неврологи­ческих исходов. Важно так же, что подавляющее большинство эпизодов десатурации были менее одного часа по продолжительности и следователь­но могли быть диагностированы только с помо­щью мониторинга SjvO₂.

Schneider ct al. [151] провели мониторинг SjvO₂ у 54 нейрорсанимационных больных (тяжелая ЧМТ, САК) и установили, что основными причинами эпизодов десатурации (SjvO₂ менее 50% и продол­жительностью свыше 15 минут) были гипервенти­ляция (даже умеренная), снижение ЦПД и тяже­лый вазоспазм. Важно отметить, что коррекция режима ИВЛ, инфузионная нагрузка и вазопрес-соры (повышение ЦПД) в большинстве наблюде­ний позволили повысить цифры SjvO₂ до нормаль­ного интервала значений (60—90%). Следовательно, мониторинг SjvO₂ у пострадавших с ЧМТ может служить основанием для проведения и контролем эффективности проводимой терапии.

Robertson et al. [140] осуществили мониторинг SjvO₂ у 177 пострадавших с тяжелой ЧМТ. По их данным 50% эпизодов десатурации имели экстракра­ниальные причины, а в случаях интракраниальных причин доминировала внутричерепная гипертензия. Авторам удалось подтвердить наличие строгой кор­реляции между эпизодами десатурации и неблагоп­риятными неврологическими исходами. Интересно, что у 8 больных с внутри мозговыми травматическими гематомами эти авторы провели интраоперационныи мониторинг SjvO₂ во время удаления гематомы. Уда­ление гематомы сопровождалось повышением зна­чений SjvO₂ с 47+10% до 63+5% . В последующем исследовании этих же авторов [62] проведенном у 25 больных с тяжелой ЧМТ, интраоперационныи мониторинг SjvO₂ выявил низкие значения пока­зателя (менее 50%) более чем у половины больных (63%), а у 5 пострадавших значения SjvO₂ были экстремально низкими (менее 30%). Хирургичес­кое удаление гематом и поддержание ЦПД на уров­не более 80 мм рт.ст. позволило повысить значения показателя до безопасного уровня (65%).

Следовательно, анализ клинических сообщений убедительно свидетельствует о том, что метод югу­лярной оксиметрии открывает уникальные возмож­ности в диагностике церебральной ишемии у по-

143

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

страдавших с тяжелой ЧМТ и, соответственно, ее эффективной целенаправленной коррекции. Как и любому другому методу, мониторингу SjvO₂ прису­щи определенные ограничения и недостатки. Так, иногда возможно получение артефактных значений показателя, методика является инвазивной, срок нахождения фиброволоконного катетера в сосуде ограничен, но главной методической проблемой яв­ляется правильность выбора стороны катетеризации внутренней яремной вены. Рекомендуемый некото­рыми авторами метод компрессионного определения доминантной внутренней яремной вены позволяет в определенной степени решить эту проблему.

Церебральная оксиметрия. Этот метод несколько отличается технически от югулярной оксиметрии. Он позволяет неинвазивно оценивать в мониторном

режиме насыщение гемоглобина кислородом в ве­нозной крови региона мозга расположенного под сенсором церебрального оксиметра (рис. 6—3). В от­личие от метода югулярной оксиметрии, работ по­священных применению церебральной оксиметрии у пострадавших с ЧМТ в литературе существенно меньше. Holzschuh et al. [74] первыми использовали метод у 7 пострадавших с ЧМТ: у 4 больных с диф­фузным аксональным повреждением над всеми зонами мозга определялись равномерно понижен­ные значения (62,9+5,7% против 69,9+4,3% У доб­ровольцев без патологии ЦНС), а у двух больных с большими субдуральными гематомами (толщиной более 3 см) над зоной локализации гематомы был отмечен характерный феномен высоких значений rSO₂ более 95% .

Рис. 6—3. Схема работы сенсора церебрального оксиметра INVOS-3100.

Gopinath et al. [61; 141] использовали церебраль­ную оксиметрию для ранней диагностики отсро­ченных посттравматических гематом, развившихся в период от 2-х до 72 часов после травмы. Как ука­зывают авторы, это осложнение было диагности­ровано с помощью церебральной оксиметрии (по разнице абсорбции света над симметричными от­делами мозга) у 27 пострадавших из 167 (16%). Причем диагностика с помощью оксиметрии опе­режала не только неврологическое ухудшение со­стояния больного, но и повышение ВЧД и даже изменения на КТ. Несмотря на хорошие результа­ты, нам представляется мало обоснованным при­менение метода церебральной оксиметрии для диагностики травматических полушарных гематом прежде всего из-за регионарности метода. Очевид­но, что динамический неврологический контроль

состояния больного с проведением при необходи­мости контрольных КТ является более надежным методом диагностики такого осложнения как от­сроченная гематома.

Lewis et al. [1031 опубликовали результаты па­раллельного исследования югулярной и церебраль­ной оксиметрии у 10 пострадавших с тяжелой ЧМТ (оценка по ШКГ 8 баллов и менее). Авторы не от­метили достоверной корреляции между результа­тами двух методик, причем 14 клинически значи­мых эпизодов десатурации, диагностированных с помощью югулярной оксиметрии, не отразились на данных церебральной оксиметрии. Эти результаты позволили авторам сделать заключение о том, что в существующем в настоящее время техническом варианте метод церебральной оксиметрии имеет ограниченное применение у пострадавших с ЧМТ.

144

Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой

Резюмируя приведенную информацию можно признать, что метод югулярной оксиметрии в це­лом прошел определенное клиническое тестиро­вание у пострадавших с ЧМТ и показал себя ин­формативной модальностью мониторинга не только в отделении интенсивной терапии, но и в операци­онной. О методе церебральной оксиметрии этого сказать нельзя и очевидно, что он требует дальней­шей клинической проверки. Кроме рассмотренных выше модальностей мониторинга церебрального оксидативного метаболизма у пострадавших с ЧМТ в настоящее время разработаны и некоторые дру­гие, которые однако, пока не прошли достаточно­го клинического изучения.

Транскраниальная Допплерография является в настоящее время единственным прикроватным методом мониторинга некоторых показателей моз­гового кровотока. В связи с развитием теории це­ребрального вазоспазма при травматическом САК [65; 100; 108; 109; 143; 176; 191; 192] роль ТКД как модальности мониторинга у пострадавших с ЧМТ существенно возросла. Кроме того ТКД-тесты по­зволяют выявить нарушение ауторегуляции МК в результате травмы, диагностировать вазоспазм и гиперемию. Как показали Czosnyka et al. [47] дина­мический анализ кривых локальной скорости кро­вотока в средней мозговой артерии, равно как и динамика ЦПД, коррелирует с оценкой по ШКГ и исходами лечения при ЧМТ. Указаний о интрао-перационном применении ТКД у пострадавших с ЧМТ в доступной литературе мы не нашли.

Биосенсорная технология — это новое интенсивно развивающееся направление в мониторинге тяжелых нейрореанимационных больных, в том числе и па­циентов с ЧМТ. Используя микрокатетерную техни­ку и специальные высокоточные технологии этот метод позволяет мониторировать в отдельных регио­нах мозга не только такие показатели как рН, рО2, рСО2, но и концентрацию основных метаболитов (глюкоза, лактат, АТФ, креатин) и даже отдельных нейромедиаторов (глютамат, аспартат). Метод в на­стоящее время проходит этап интенсивного клини­ческого изучения. Однако, уже сейчас ясны недо­статки методики: инвазивность и регион арность.

Применение электрофизиологических методов (ЭЭГ, в том числе с математическим анализом спек­тров мощности и когеррентности, вызванных потен­циалов — соматосенсорных, стволовых акустических, зрительных) является предметом специального рас­смотрения, выходящего за рамки настоящей главы. Следует отметить, что для интраоперационного мо­ниторинга у пострадавших с ЧМТ электрофизиоло­гические методики используются крайне редко. Оп-

ределенным исключением является мониторинг ЭЭГ при проведении лечебного барбитурового наркоза, который проводится в отделении интенсивной тера­пии. В этом случае индивидуальная скорость инфузии барбитуратов подбирается под контролем ЭЭГ (по­явление характерной картины burst suppression).

В целом, обобщая информацию по мониторин­гу у пострадавших с ЧМТ можно констатировать следующий феномен: несмотря на наличие значи­тельного количества различных модальностей мо­ниторинга, в том числе специфических, позволя­ющих оценить состояние мозга и интракраниальной системы в целом, в условиях операционной исполь­зуется лишь их незначительная часть. Это обусловле­но с одной стороны определенными финансовыми и временными затаратами, ургентностью большин­ства вмешательств выполняемых у пострадавших с ЧМТ, относительной простотой и непродолжитель­ностью нейрохирургических вмешательств при ЧМТ, а так же тем фактом, что основные патофи­зиологические сдвиги в рамках травматической бо­лезни мозга развиваются во время пребывания па­циента с ЧМТ в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, нам представляется, что примене­ние в операционной у пострадавших с ЧМТ наря­ду с общими модальностями мониторинга ВЧД и ЦПД, югулярной и, возможно, церебральной ок­симетрии является оправданным.