29.3. Особенности течения чмт при алкогольной интоксикации

У больных с СГМ при алкогольном опьянении длительность нарушения сознания более выраже­на и продолжительна, она существенно зависит от степени интоксикации. Чаще выявляются наруше­ния памяти, проявляющиеся амнезией. Ретроград­ная амнезия при сотрясении мозга на различный промежуток времени, предшествующий травме (минуты, десятки минут) выявлена у 67% боль­ных, антероградная (на события, следующие за травмой) — у 34%. Глубина и длительность амне­зии зависят не только от тяжести травмы, но и от степени алкогольной интоксикации. Амнезия бо­лее продолжительна при тяжелой степени инток­сикации — выше 2,5%о алкоголя в крови.

Одним из ведущих клинических признаков СГМ является головная боль, которая встречается у 73—97% пострадавших. При алкогольном опьяне-

662

Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации

нии головная боль более выражена в фазе элими­нации алкоголя (через 8—12 ч.) и, как правило, отсутствует или слабо выражена в фазе резорбции алкоголя. После восстановления сознания и воз­можности контакта с больным удается выявить головокружение, общую слабость, сердцебиение, боли в глазных яблоках, усиливающиеся при их крайних отведениях, при чтении. Определяются вы­раженные вегетативные нарушения. Частым при­знаком СГМ является однократная рвота. Рвота — результат вазомоторно-рефлекторных нарушений и, как правило, возникает вскоре после травмы. У больных, находящихся в состоянии опьянения, рвота бывает часто (86%), нередко многократная. Поздняя или отсроченная рвота при ЧМТ всегда требует уточнения характера и степени тяжести травмы.

Частым признаком СГМ является наличие субкор­тикальных рефлексов (Маринеску-Родовичи), свиде­тельствующих о корковой слабости. При алкогольной интоксикации у больных с СГМ симптом Маринес­ку-Родовичи проявляется через 6—8 ч. после травмы и удерживается в течение 8—12 сут. При хроническом алкоголизме корковая слабость более продолжитель­на — до трех недель у лиц молодого возраста.

Глазодвигательные нарушения при СГМ про­являются незначительным, быстропреходящим ог­раничением взора вверх и в стороны, усилением при этом головной боли (симптом Гуревича-Ман-на), нарушением конвергенции особенно при чте­нии (симптом Седана). Эти симптомы удерживаются в течении 3—6 сут. Глазодвигательные нарушения, вызванные алкогольной интоксикацией, нестой­кие и проходят по мере ликвидации токсического действия алкоголя.

Реакция зрачков на свет и корнеальные реф­лексы при ЧМТ на фоне опьянения ослаблены, а при выраженной интоксикации (концентрация ал­коголя 2,5%о и выше) часто отсутствуют. Иногда может быть «игра зрачков».

Вестибулярная система человека, система гла­зодвигательного аппарата, вегетативная иннерва­ция глаза очень чувствительны к токсическому дей­ствию алкоголя. Поэтому нерезкая анизокория, птоз могут быть и следствием ирритации вегетативных отделов нервной системы при алкогольной инток­сикации, т.е. следствием нейровегетативного син­дрома. Частым симптомом при СГМ является не­стойкий, мелкоразмашистый нистагм, который выявляется сразу или на 2—3 день после травмы. При алкогольной интоксикации нистагм более стойкий. Отоневрологическое исследование выяв­ляет нарушение экспериментального нистагма.

Дыхание у больных с СГМ при алкогольном опьянении поверхностное, с умеренным измене­нием частоты. При выраженной интоксикации (кон­центрация алкоголя в крови 3%о или 65,1 ммоль/л и выше) наблюдается аритмия дыхания и появле­ние патологических ритмов дыхания. Нормализа­ция дыхания происходит обычно после ликвида­ции токсического действия алкоголя.

Сердечно-сосудистая система также претерпе­вает изменения. Пульс у больных с сотрясением головного мозга при алкогольном опьянении нор­мальный или несколько учащен, артериальное дав­ление повышается, а при выраженной интоксика­ции часто снижается.

При тяжелой степени алкогольной интоксика­ции сотрясение головного мозга может протекать с наличием стволовой симптоматики, нарушени­ем дыхания, гемодинамики, нарушений функции тазовых органов.

Общее состояние больных с сотрясением голов­ного мозга при алкогольном опьянении обычно нормализуется на второй неделе после травмы. Для больных, длительно употребляющих алкоголь, по­лучивших травму в состоянии опьянения, характерно снижение критики к своему состоянию, длительное и выраженное состояние астении и вегето-сосудис­той дистонии. Даже легкая ЧМТ у таких больных может вызвать нарушения мозгового кровообраще­ния и нарушения центральной регуляции вегета­тивных функций. У злоупотребляющих алкоголем и ослабленных пациентов нередко выявляется син­дром ликворной гипотензии, которая отягощает клиническое течение заболевания.

При ушибах мозга ведущим механизмом повреж­дения у находящихся в состоянии опьянения явля­ется удар по затылку в сагиттальном направлении (в 48% наблюдений). При этом наряду с неболь­шими локальными ударными повреждениями от­мечаются очаговые ушибы с размозжением мозго­вой ткани в базальных отделах лобных и височных долей, возникающие как вследствие противоудара о выступы передней и средней черепной ямы, так и кавитации.

Глубокие нарушения сознания до сопора и комы чаще отмечаются у пострадавших, у которых уши­бы мозга сочетаются с гематомами или у тех, ко­торые поступают в состоянии выраженного алко­гольного опьянения.

При ушибах мозга головная боль отмечается у всех больных, доступных словесному контакту, за исключением находящихся в алкогольном опьяне­нии, у которых цефалгия появлялась лишь в фазе элиминации алкоголя (спустя 8—12 ч.). У постра-

663

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

давших с очаговыми ушибами мозга, злоупотреб­ляющих алкоголем, часто отмечается расширение зоны некроза, ишемии мозга спустя несколько дней после ЧМТ.

У пострадавших в алкогольном опьянении мо­жет наблюдаться грубая стволовая симптоматика, чаще мезэнцефалъно-бульбарная, грубые измене­ния мышечного тонуса и рефлексов (дивергенция глаз, плавающий взор, нарушения гемодинамики и дыхания) даже при ушибе мозга легкой степени. Характерно, что после ликвидации токсического действия алкоголя стволовые симптомы исчезают. Это подтверждает роль алкоголя в проявлении не­врологической симптоматики при ЧМТ. Потенци­рующее действие алкоголя при черепно-мозговой травме связано с тормозящим воздействием его на все отделы ЦНС, а также с гемодинамическими обменными нарушениями. Необходимо отметить, что и психопатологическая симптоматика у боль­ных с ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации более выражена.

У пострадавших молодого возраста, чей анамнез усугублен длительным приемом алкоголя, могут развиваться нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу на фоне ушиба легкой сте­пени. Сходные нарушения при отсутствии алкоголь­ного опьянения наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. Это свидетельствует о преж­девременном старении мозга и сосудов при зло­употреблении алкоголем.

Исследование линейного мозгового кровотока с помощью УЗДГ у больных с ушибами головного мозга при алкогольном опьянении средней степени пока­зывает, что у них в остром периоде чаще всего на­блюдались признаки выраженной гипотонии сосу­дов, тогда как у трезвых при аналогичной травме чаще регистрируется повышение тонуса сосудов.

Проведение исследований РОМК с помощью радиоактивного ксенона у пострадавших с ушиба­ми головного мозга при алкогольной интоксика­ции свидетельствует о том, что алкоголь оказывает двухфазное влияние на регионарный мозговой кро­воток: в фазе резорбции (обычно через 30 мин. после употребления алкоголя) отмечается некоторое улучшение РОМК и сосудистой реактивности у лиц, эпизодически употребляющих алкоголь.

У больных с ушибами головного мозга легкой степени в зоне ушиба кровоток не изменяется, однако реактивность мозговых сосудов извращена. Спустя час после употребления алкоголя отмеча­ется снижение РОМК, реактивность мозговых со­судов отличается мозаичностью, что особенно вы­ражено во второй фазе опьянения.

Определение влияния алкоголя на РОМК у лиц, злоупотребляющих алкоголем показывает, что в первой фазе интоксикации определяется снижение мозгового кровотока у всех больных, сосудистая реактивность нарушена.

При ЧМТ на фоне алкогольного опьянения мозговой кровоток снижается больше, происходит снижение и сосудистой реактивности. Во второй фазе интоксикации у лиц молодого возраста обыч­но отмечается незначительное улучшение РОМК и повышение сосудистой реактивности, тогда как у лиц среднего возраста, многие годы злоупотреб­ляющих алкоголем, происходит еще большее ухуд­шение показателей как РОМК, так и сосудистой реактивности. При ушибах головного мозга на фоне алкогольной интоксикации (при эпизодическом употреблении алкоголя) определяется снижение РОМК и изменение сосудистой реактивности, за­висящие от тяжести ушиба головного мозга, возра­ста пострадавшего, степени и продолжительности алкогольной интоксикации. Наиболее выраженное снижение РОМК и реактивности мозговых сосу­дов отмечается у больных, находящихся в тяжелом коматозном состоянии, независимо от того, чем была вызвана кома, — травмой или алкогольной интоксикацией. Особенно грубые расстройства вы­являются при сочетанном воздействии травмы и интоксикации. При глубокой и терминальной коме снижение РОМК диффузное, стойкое и достигает величин ниже критического уровня (19 мл/100г/мин), а изменение реактивности свидетельствует о вазо-параличе. В наблюдениях, где коматозное состоя­ние — результат алкогольной интоксикации (кон­центрация алкоголя в крови выше 3%о) при ушибах легкой и средней степени, после детоксикации определяется повышение, а затем и нормализация РОМК, однако реактивность мозговых сосудов ос­тается нарушенной.

У всех больных, находящихся в состоянии опья­нения с ушибами головного мозга (при эпизоди­ческом употреблении алкоголя), выявляется значи­тельное снижение реактивности мозговых сосудов: увеличение кровотока при ингаляции углекислого газа составляет от 5% до 33% исходного уровня (в норме ингаляция 7% углекислоты увеличивает кровоток на 100%). В зоне ушиба реакция сосудов на углекислоту часто отсутствует (ареактивность), тогда как в других отделах полушария — значитель­но снижена. У части больных в зоне ушиба реакция извращена, кровоток уменьшен на 7—15% исход­ного уровня.

У больных с ушибами головного мозга (при ал­когольной интоксикации и без таковой) при на-

664

Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации

личии продуктивной психопатологической симп­томатики (делириозное, делириозно-аментивное состояние) намечается тенденция к повышению РОМК. По мере нормализации сознания кровоток снижается. Изменения реактивности мозговых со­судов у этих больных носят мозаичный характер (снижение и извращение сосудистой реактивности).

Выявлены особенности влияния алкоголя на мозговой кровоток в зависимости не только от сте­пени интоксикации, но и от длительности и фазы опьянения. Алкоголь оказывает двухфазное влияние на РОМК: в фазе резорбции (т.е. через 30 минут после употребления алкоголя) отмечается некоторое улуч­шение РОМК и сосудистой реактивности у эпизо­дически употребляющих алкоголь лиц молодого возраста. У больных с ушибами головного мозга легкой степени в зоне ушиба кровоток не изменя­ется. Однако реактивность мозговых сосудов при этом была извращена. Спустя час после употребле­ния алкоголя отмечается снижение РОМК, реак­тивность мозговых сосудов отличается мозаичнос-тью (вторая фаза).

У больных, длительно и часто употребляющих алкоголь, поступающих в состоянии алкогольного опьянения с ушибами головного мозга, отмечается выраженное снижение РОМК (20—22 мл/100г/мин). Местная сосудистая реактивность у этих больных также резко снижена и извращена.

При исследовании мозгового кровотока и мест­ной сосудистой реактивности в динамике посттрав­матического периода отмечено, что восстановление этих показателей у лиц, длительно употребляющих алкоголь, происходит более медленно и постепенно. У лиц среднего и пожилого возраста при алкоголь­ном опьянении нормализации кровотока практически не происходит (исследование в течение 3—4 недель после травмы).

Таким образом, алкоголь обладает двухфазным действием на мозговой кровоток: у лиц эпизоди­чески употребляющих алкоголь, в фазе резорбции РОМК несколько улучшается, сосудистая реактив­ность ухудшается; в фазе элиминации отмечается снижение РОМК, реактивность носит мозаичный характер.

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, в фазе резорбции отмечается еще большее снижение моз­гового кровотока и извращение сосудистой реак­тивности, а в фазе элиминации у лиц молодого возраста отмечается незначительное улучшение РОМК и повышение сосудистой реактивности, тогда как у лиц среднего и пожилого возраста про­исходит еще большее ухудшение РОМК и сосуди­стой реактивности.

Этиловый спирт нарушает постоянство внутрен­ней среды организма, оказывая влияние не только на нервную и сосудистую, но и эндокринную и др. системы [25, 27]. Нарушение деятельности системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников, не­посредственно участвующих в процессе гомеостаза, привлекает особое внимание. При действии чрезвы­чайных раздражителей усиливается функциональная активность системы гипоталамус-гипофиз-кора над­почечников. О функции коры надпочечников мож­но судить по содержанию 17-кетостероидов — ме­таболитов кетостероидов, которые выводятся из организма в основном через почки. Основная фи­зиологическая роль кетостероидов состоит в под­держании гомеостаза.

В остром периоде ушибов головного мозга про­ведено определение (17-КС) у 44 больных, 26 из которых были в состоянии алкогольного опьяне­ния (алкоголь в крови 1,5—2,5%о). Исследование проводилось на 2, 7 и 10-й день после травмы. От­мечено, что у ²/з больных уровень 17-КС в моче был ниже нормы, у '/₅ больных — превышал нор­мальные показатели, и только в 7% наблюдений был в пределах нормы. У больных, которые нахо­дились в состоянии алкогольного опьянения, уро­вень 17-КС снижен больше, чем у трезвых больных. Нормализация 17-КС в основном происходила на 10 день после травмы, а на фоне интоксикации — значительно позже. Эти данные свидетельствуют, что у больных с ушибами головного мозга при ал­когольном опьянении понижаются адаптационно-приспособительные возможности организма как непосредственно после получения травмы, так и в ближайший период течения травматической болез­ни мозга.

В проблеме закрытой черепно-мозговой травмы и алкогольного опьянения основное и наиболее важное место занимает изучение сдавления голов­ного мозга внутричерепными гематомами, что осо­бенно трудно как при острой, так и хронической алкогольной интоксикации и часто требует при­менения всего комплекса неотложных мер, направ­ленных на уточнение диагноза и спасение жизни пострадавших.

Травматические внутричерепные гематомы обыч­но развиваются на фоне ушиба головного мозга, их формирование нередко связано с переломами костей черепа. Клиническая симптоматика острых травмати­ческих внутричерепных гематом, развивающихся на фоне алкогольной интоксикации, характеризуется большим многообразием и зависит от тяжести и локализации ушиба головного мозга, темпа фор­мирования, величины, локализации и вида гема-

665

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

томы, сопутствующего отека и набухания мозга, воз­раста больных, их преморбидного состояния, а так­же от выраженности и продолжительности алко­гольной интоксикации.

Каждый вид внутричерепных гематом имеет ха­рактерные источники кровотечения. Многочислен­ные исследования и наши наблюдения свидетель­ствуют, что травматические субдуральные гематомы образуются в основном вследствие повреждения внутричерепных вен, в частности вен коры, или отрыва мозговых вен, впадающих в синусы твер­дой мозговой оболочки, тем более что эти вены тонкостенные, короткие, не извилистые. При трав­ме, ведущей к ротационному и линейному смеще­нию мозга, сагиттальный синус не смещается по отношению к мозгу. Вены отрываются в месте впа­дения в сагиттальный синус, в участке, где они не покрыты арахноидальной оболочкой. По механиз­му формирования острые субдуральные гематомы имеют непосредственное отношение к контузион-ным очагам, или могут формироваться по типу противоудара.

Субдуральные гематомы могут возникать как вследствие травмы, так и вторичных кровоизлия­ний, вследствие сосудистых нарушений дистрофи­ческого, ангионекротического и ангионевротиче-ского характера, появляющихся в остром периоде

чмт.

Атрофическис процессы в мозге, расширение субдуральных пространств и наклонность к гемор-рагиям при алкогольной интоксикации могут спо­собствовать образованию субдуральных гематом даже при незначительной черепно-мозговой трав­ме, частых микротравмах. Смещаемость мозга при атрофии его значительно увеличивается, следова­тельно, достаточно небольшой травмы, чтобы про­изошел разрыв вен, впадающих в синусы. Таким образом формируются подострые и хронические субдуралъные гематомы. На скорость и интенсив­ность кровотечения влияют возрастные и премор-бидные особенности организма, перераспределе­ние крови в организме, депонирование ее, наличие алкогольной интоксикации.

У больных, находящихся в состоянии опьянения, особенно у длительно употребляющих алкоголь, де­бют заболевания часто проявляется психомоторным возбуждением, вплоть до делирия. Делирий, амен-тивное состояние учащается с возрастом больных, а также у лиц, более продолжительное время упот­ребляющих алкоголь.

У больных с ЧМТ на фоне алкогольной инток­сикации в 4 раза чаще бывают трахеобронхиты, пневмонии, аспирационные пневмонии.

Послеоперационный период протекает тяжело и осложняется кардиоцеребральной сосудистой недостаточностью, повторными геморрагиями (в 2 раза чаще), внутричерепной гипотензией (у каж­дого четвертого), нагноениями ран (в 3 раза чаще, чем у трезвых), менингитами, менингоэнцефали-тами.