15

ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ХВОРОБ ШКІРИ

Причини шкірних хвороб надзвичайно різноманітні і складні. Шкіра постійно піддається зовнішнім впливам, у тому числі інфекційним (бактерії, віруси, найпростіші, гриби і т.д.), що може викликати в ній аномальні зміни. З іншого боку, шкіра найтіснішим образом пов’язана з внутрішніми органами і тому їхнє захворювання теж може послужити причиною патологічного процесу. У розвитку шкірної ураження винятково важливі індивідуальний нахил, ступінь опірності організму, а також соціальні фактори - умови праці і побуту (збліднення при анемії, пожовтіння при гепатиті). На шкірі відбиваються різні порушення обміну речовин: цукровий діабет (фурункульоз, шкірна сверблячка), вітамінна недостатність (зміна кольору). Просліджується зв'язок шкірних висипань з порушенням функції залоз внутрішньої секреції: мікседема; в обличі з захворюваннями щитовидної залози, поява вугрів у період статевого дозрівання. Різноманітні шкірні висипки нерідко виникають у хворих з порушеннями в системі кровотворення (лейкози, лімфогранулематоз, лімфоми). Хронічні тонзиліти, гайморити, каріозні зуби сприяють розвитку кропивниці, экссудативной еритеми, псоріазу, червоної волчанки й інших дерматозів. Бувають також вроджені захворювання шкіри, що виникають або в результаті внутрішньоутробного проникнення інфекції (уроджений сифіліс), або генетично (спадково) обумовлені.

Клінічні ознаки шкірних хвороб можна розділити на кілька груп: 1) симптоми з боку всього організму (підвищення температури, загальна слабість і ін.); 2) суб'єктивні шкірні ознаки (підвищення і зниження чутливості, сверблячка, печіння, стягування шкіри, оніміння, біль і ТА.); 3) об'єктивні шкірні симптоми.

Методика обстеження дерматовенерологічного хворого

Практикуючий лікар повинен володіти методикою обстеження дермато - венерологічного хворого. Так, треба звернути увагу на особливості деонтологічного підходу до хворих зі шкірними та венеричними хворобами, а також на необхідність повного обстеження хворого, незалежно від скарг; прийняти до уваги можливість зв'язку між ураженнями шкіри і загальним станом внутрішніх органів та систем в організмі хворого.

Головною метою обстеження хворого є встановлення діагнозу та призначення найраціональнішої терапії. Діагностика окремих хвороб шкіри не рівнозначна: за умови одних діагноз можливо встановити під час першого огляду хворого (наприклад, типовий псоріаз, короста, кропив'янка), у разі інших - це пов'язано з суттєвими труднощами.

Частими суб'єктивними скаргами у хворих на дерматози є свербіж, печіння, біль, парестезії та ін. Відомо також, що ступінь вираженості суб'єктивних симптомів хвороби далеко не завжди корелює з об'єктивними проявами дерматозу.

16

Для встановлення діагнозу велике значення має старанно зібраний анамнез. Після вислуховування скарг хворого належить спочатку оглянути його зовні — це дає можливість інколи відразу встановити або передбачити діагноз, а для підтвердження його лікар проводить із хворим цілеспрямовану бесіду.

Необхідно з'ясувати давність захворювання шкіри, пору року його виникнення (весна, зима, літо), як починалася хвороба і як вона розвивалася, можливу причину її виникнення, наявність або відсутність такої чи подібної хвороби у близьких родичів.

Треба звернути увагу на умови побуту й характер праці хворого, щоб з'ясувати роль зовнішніх, зокрема професійних, чинників виникнення захворювання.

Методика обстеження осіб, хворих на дерматози та венеричні хвороби, має свою специфіку. Вона полягає насамперед у тому, що в дерматовенерологічній практиці досить часто перевага надається візуальному огляду. Існує ряд головних правил проведення візуального огляду хворих. Огляд осіб із шкірними захворюваннями належить проводити в теплому приміщенні (18—20 °С) при достатньому, краще денному, освітленні без прямих сонячних променів. Необхідно також оглядати весь шкірний покрив та слизові оболонкі, оскільки хворі часто фіксують увагу лікаря на ураженнях, що їх найбільше турбують, не помічаючи інших змін шкіри, які можуть мати суттєве чи навіть вирішальне значення для встановлення діагнозу. Ознаками свербежу є численні розчухування на шкірі, зточеність вільних країв нігтів рук, а також особливий блиск нігтів на руках, що виникає від постійного тертя.

Під час загального огляду звертають увагу на колір шкіри (блідий — у разі анемії, жовтий — у разі гепатиту тощо), характер її малюнка, тургор, вологість (потовиділення), масність (саловиділення), стан придатків шкіри та ознаки раніше перенесених хвороб (рубці, пігментні плями тощо).

Морфологічні елементи висипки

Захворювання шкіри та слизових оболонок проявляються, як правило, об'єктивними ознаками, що мають назву морфологічних елементів.

Морфологічні елементи висипів на шкірі поділяють на первинні, тобто такі, що виникають на здоровій до того шкірі, і вторинні, які з'являються на місці первинних унаслідок подальшої їх трансформації.

До первинних морфологічних елементів відносяться: 1) пляма, 2) пухир, 3)пухирець, 4) пухир, або пузир, 5) гноячок, 6) вузлик, 7) горбик, 8) вузол

Первинні морфологічні елементи розділяють на інфільтративні (пляма, вузлик, горбик, вузол) та ексудативні (пухирець, пузир, гноячок, пухир).

Плямa ( macula ) – обмежена ділянка шкіри або слизової оболонки зі зміненим забарвленням але без порушення рельєфу. Розрізняють: судинні,

пігментні, штучні.

Судинні плями бувають гіперемічні , які виникають внаслідок розширення судин (до 2 см – розеола, більше 2 см - ерітема, розповсюджені - ерітродермія), які під час натискування зникають;

Пляма

17

геморагічні, які виникають при пошкодженні судинних стінок та крововиливу у шкіру ( до1 см - петехії, більше1 см - екхімози, множинні - пурпура, масивні - гематоми), які під час натискування не зникають; телеангіектазії, які виникають внаслідок стійкого незапального розширення капілярів шкіри.

Пігментні – наслідок надмірного (гіперпігментація- ластовиння, хлоазми, лентіго) або зниженого (гіпо - , депігментація - лейкодерма, вітіліго, альбінізм) накопичення пігменту.

Штучні- забарвлення шкіри штучними барвниками (татуаж, татуювання, професійні забарвлення).

виникаї внаслідок швидкоплинного набряку сосочкового шару дерми (місце укусу комах, кропивою).

Пухирець ( vesicula) - обмежене

Пухир, або пузир ( bulla ) - обмежене порожнинне утворення розміром від 1см і більше, підвищене над рівнем шкіри та слизової оболонки, що виникає внаслідок накопичення рідини в епідермісі або під ним.

Також має покришку, порожнину і дно.

Розрізняють:

субкорнеальний-

інтраепідермальний- в межах остистого шару, субепідермальний – між епітелієм і дермою (вульгарна та природжена пухирчатки, багатоформна ексудативна ерітема, опіки).

Гноячок ( pustula ) – порожнинне напівсферичне утворення , що підвищується над рівнем шкіри, утворюється внаслідок некрозу

епітеліальних клітин та містить гній. Гноячок.

18

Розрізняють:1) пов’язані з волосяним фолікулом (фолікуліт, остіофолікуліт); 2) непов’язані з волосяним фолікулом (імпетиго, ектима, фліктена); За глибиною залягання виділяють: поверхневі (імпетиго, фолікуліт, фліктена) та глибокі (глибокий фолікуліт, ектима).

Вузлик ( papula ) – безпорожнинний, часто інфільтративний щільний елемент, що підвищується над рівнем шкіри чи слизової оболонки. Розрізняють: епідермальнівнаслідок розростання епідермісу, дермо - епідермальні - внаслідок розростання дерми, дермальнірозташовані у сполучнотканинному шарі, фолікулярнінавколо лійки волосяної цибулини. За

Вузлик. розміром виділяють: до 0,2 см - міліарні або ліхеноідні, до 0,5 см - лентикулярні, від 1 до 3 см -

нумулярні, великіх розмірів - гіпертрофічні, папули, що зливаються - бляшки (плоскі бородавки, вторинний сифіліс, червоний плоский лишай, псоріаз).

Горбик ( tuberculum ) – інфільтративний безпорожнинний напівкулястої форми елемент розміром близько 0,5 см застійно – червоного або синюшно – червоного забарвлення, що розташовується переважно у сітчастому шарі дерми та є результатом

лепра).

Вузол ( nodus ) – обмежене величиною від 1 см до 5 см і більше утворення, розташоване у підшкірній клітковині або у підслизовому шарі слизової оболонки, різного забарвлення і щільності, що виникає внаслідок гострого або хронічного запалення, пухлинного розростання, а також внаслідок можливого

накопичення у товщі шкіри холестерину, солей кальціюВузол. ( коліквативний туберкульоз, третинний сифіліс, лепра, вузлуватий васкуліт, гідраденіт).

До вторинних елементів висипки належать: 1)

пігментна пляма, 2) лусочка, 3) ерозія, 4) виразка, 5) кірка, 6) тріщина, 7) екскоріація, або садно, 8) рубець, 9) вегетація, 10) ліхенізація, або ліхеніфікація.

гіперпігментації, що утворюються внаслідок посиленого відкладення пігменту меланіну після розрішення первинних, вторинних елементів та відкладення гемосидерину; гіпопігментації пов’язані зі зменням вмісту меланіну (вторинна лейкодерма).

Лусочка ( squama ) - рогова пластинка, схильна до відокремлення від решти рогового шару внаслідок Лусочка.

19

втрати зв’язку з ним. Розрізняють: фізіологічне лущення (відбувається постійно) та патологічне (еритродермії, іхтіоз, ексфоліативний хейліт ).

Ерозія ( erosio ) – поверхневий дефект шкіри або слизової оболонки, що виникає внаслідок розриву покришок порожнинних елементів, або трофічних порушень в епідермісі, зумовлених утворенням

клітинного інфільтрату в дермі, що ушкоджує кровоносні та лімфатичні судини. Має червоний або рожевий колір та вологу, мокнучу поверхню. Після загоювання стійкого сліду не залишається.

Виразка ( ulcus ) – глибокий дефект шкіри або слизової оболонки, що виникає внаслідок некрозу або гнійного розплавлення первинних проявів, з порушенням трофіки тканини та наступним їх некрозом. Має яскраво червоний чи синюшно - застійний колір, округлу, овальну або неправильну

форму. Складається з країв і дна. Виразки

загоюються рубцем .

Кірка ( crusta ) – продукт засихання на шкірі або слизовій оболонці серозного ексудату, гною чи крові (серозні, гнійні, серозно – гнійні, гнійно – геморагічні, геморагічні та ін). При нашаруванні одна на одну кірки називають рупіями. Колір кірок залежить від

характеру відділяємого (серозне-жовтуваті, гнійне -

жовті або зеленувато жовті, кров’янисте - червоні або коричневі). Можуть розташовуватись на червоній окрайці губ та шкірі (пухирчатка, хейліти, короста, мікози, нейродерміт).

Тріщина ( fissura ) – поверхневий у межах епідермісу або глибокий (rhagas )у межах верхніх

шарів дерми дефект шкіри чи слизової оболонки лінійної форми, що виникає внаслідок розриву шкіри

при втраті еластичності у результаті запальної інфільтрації у місцях підвищеного розтягнення, а також при розтягненні шкіри з сухістю рогового шару ( хронічна екзема, інтертригінозна епідермофітія стоп, ураження кута рота).

Екскоріація, або садно ( excoriatio ) – дефект шкіри, який виникає внаслідок розчухів або якихось інших травматичних пошкоджень, що приводить до порушення цілісності епідермісу та сосочкового шару дерми - у цьому випадку рубець не утворюється,

апри більш глибокому заляганні садна –

утворюється рубець. Екскоріації – об’єктивна ознака Екскоріація.

20

інтенсивного свербіжу (короста, нейродерміт ). Рубець ( cicatrix ) – результат компенсаторно -

регенеративного процесу, що розташовується на місці патологічно зруйнованих дерми та підшкірної жирової клітковини або сполучного й підслизового шарів слизової, та формується з колагенових волокон. Рубцева тканина не має волосся, сальних та потових залоз, судин, еластичних волокон, шкірного малюнку, фолікулярних та потових отворів.

Розрізняють: гіпертрофічні ( колоїдні ) рубці – при утворенні великої кількості щільної фіброзної тканини; атрофічні рубці – при

стоншенні шкіри, яка при здавленні збирається у тонкі складки. Рубець може бути гладким або нерівним. Свіжі рубці мають червоний або рожевий колір, більш давні – стають гіперпігментовані або депігментовані.

Вегетація ( vegetationes ) - папілярні розростання шкіри або слизової в області тривалого запального процесу, що нагадують кольорову капусту або півнячий гребінь, за рахунок посиленого розростання шиповидного шару епідермісу, сосочків дерми. Вегетації можуть бути сірого кольору, якщо покриті стовщеним роговим

приєднанні вторинної інфекції з’являються болючість, гіперемія по периферії, серозно-гнійне відділяємею.

Ліхенізація, або ліхеніфікація (lichenisatio)

-зміни шкіри та червоної окрайки губ,що характеризується різким посиленням шкірного малюнку, гіперпігментацією, сухістю, шершавістю, шагреневістю. Розрізняють: первинну ліхеніфікацію

-внаслідок тривалого подразнення шкіри при розчухах, вторинну – при злитті папульозних

елементів (нейродерміт, псоріаз, хронічна екзема ). Ліхеніфікація. При шкірних і венеричних хворобах висипка

може бути мономорфною, якщо вона складається з первинних морфологічних елементів одного типу ( псоріаз, червоний плоский лишай, кропив’янка ). При наявності первинних морфологічних елементів декількох типів говорять про справжній поліморфізм (екзема, лепра, герпетиформний дерматоз Дюринга, многоформна ексудативна еритема ), та про несправжній поліморфізм, - при якому поряд з первинними одночасно спостерігаються деякі вторинні морфологічні елементи ( природжений бульозний епідермоліз ).

Вірна оцінка наявності у хворого мономорфної, поліморфної висипки чи несправжнього поліморфізму спрощує постановку діагнозу.

21

При огляді хворих на дерматози лікар повинен використати спеціальні дерматологічні та допоміжні методи обстеження хворих:

•Методом пальпації можна з'ясувати консистенцію елементів, підвищеність над рівнем шкіри, глибину залягання; торкаючись поверхні елемента пучкою вказівного пальця, визначають стан поверхні елемента і вогнища ураження.

•Метод вітропресії (діаскопії) — під час притискання до елементів предметного скла або шпателя з оргскла можна відрізнити еритематозне забарвлення від геморагічного, виявити телеангіектазії, викликати симптом «яблучного желе»

— характерної ознаки туберкульозного вовчака тощо.

•Процеси лущення вивчають шляхом зшкрябування лусочок нігтем або скальпелем — це дає можливість уточнити характер лущення (пухке — за умови паракератозу, важке відокремлення лусочок — у разі гіперкератозу), а також виявити невидимі під час звичайного огляду зміни в епідермісі (наявність прихованих пухирців у глибині епідермісу). Методом зшкрябування предметним склом у вогнищі ураження можливо виявити підвищену ламкість капілярних судин у поверхневих шарах дерми, що проявляється крапковими або дифузними кровотечами. Зшкрябуванням визначають також болісне чи безболісне відокремлення лусочок, що теж важливо для встановлення діагнозу (біль у разі дискоїдної форми червоного вовчака, відсутність болю у разі псоріазу тощо).

•Інфекційну природу дерматозів можна уточнити, використовуючи

бактеріологічні дослідження (посіви) патологічного матеріалу. Залежно від характеру інфекційного процесу у шкірі, матеріалом можуть служити волосся, нігті, лусочки, вміст пухирців, гноячків, секрет з ерозій, виразок, кроу хворих. У складних випадках, коли діагноз установити досить важко через значну схожість висипів за умови багатьох дерматозів, доводиться вирішувати питання діагнозу методом гістологічного дослідження шматочка ураженої шкіри (біопсія).

•Під час діагностики ряду дерматозів, у патогенезі яких важливу роль відіграють аутоімунні механізми, в останній час використовують імунологічні методи дослідження (пряма й непряма реакція імунофлюоресценції, титр комплементу тощо).

•Для уточнення діагнозу дерматозу, у разі якого передбачається алергічна природа виникнення останнього, закономірно скористатися методом тестів (шкірних проб), що дозволяють виявити підвищену чутливість шкіри до певних алергенів (хімічних речовин, бактеріальних алергенів, продуктів харчування тощо), а також реакціями бластної трансформації лімфоцитів, реакції дегрануляції базофілів тощо. Розрізняють аплікаційні (нашкірні), скарифікаційні (у разі яких порушується епідерміс) та інтрадермальні (внутрішньошкірні) тести. У дерматологічній практиці найчастіше використовують аплікаційний тест із застосуванням крапельного та компресного методів. При постановці проби крапельним методом на здорову зовні шкіру, як правило, на шкіру живота, наносять по одній краплі розчину досліджуваної речовини в етиловому спирті в різних концентраціях. Спирт згодом випаровується, а розчинена в ньому речовина залишається.

22

Реакцію оцінюють через 24 - 48 год. Компресний метод полягає у тому, що передбачуваний алерген, розчинений або розмішаний у воді в мінімальній кількості й концентрації, накладають на шкіру у вигляді компресу. З цією метою складений у декілька шарів шматочок марлі розміром 2 х 2 см, змочений відповідним алергеном, прикладають до шкіри згинальної поверхні передпліччя або плеча. Марлю накривають тонким целофаном трохи більшого розміру, фіксують на шкірі липким пластирем і прибинтовують. Реакцію оцінюють через 24 год., іноді — через 48 год. У разі застосування як крапельного, так і компресного методу позитивна реакція у різних хворих характеризується різною інтенсивністю — від почервоніння шкіри до почервоніння з набряком і навіть утворенням пухирців і пузирів.

•Для одних захворювань характерним є білий (нейродерміт, свербець тощо), для інших — червоний дермографізм (екзема, псоріаз тощо). Інколи використовують метод дослідження реактивності шкіри, що має назву м'язововолоскового рефлексу. Для цього до шкіри торкаються холодним шпателем, і на лінії цього подразнення виникає своєрідна шорсткість шкіри, зумовлена її підвищенням через 5 — 10 с. Характерно, що даний рефлекс відсутній у разі іхтіозу.

•Важливо зазначити, що під час обстеження хворих на дерматози необхідно досліджувати не тільки шкіру й слизову оболонку, але й весь організм у цілому:

центральну та периферичну нервову систему, внутрішні органи, серцевосудинну, ендокринну й кровотворну системи, обмінні процеси тощо, патологія яких відіграє важливу роль у патогенезі дерматозів. У зв'язку з цим у дерматовенерологічній практиці, крім клініко-морфологічного обстеження хворого, широко застосовують загальні й спеціальні лабораторні дослідження.

До загальних відносять дослідження крові (гемограма, ШОЕ), аналіз сечі, шлункового вмісту, жовчі, калу тощо. Залежно від показань проводять також біохімічні, серологічні, бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження, тобто використовується великий арсенал сучасних методів дослідження.