183

М’ЯКИЙ ШАНКЕР (ШАНКРОІД)

М'який шанкер (ulcus molle) - венерична хвороба, яка в Україні та країнах СНД зустрічається рідко.

Етіологія. Збудник захворювання паличка м'якого шанкеру. Незважаючи на поліморфізм, морфологія палички м'якого шанкеру дуже характерна. У вогнищах ураження виявляються грамнегативні палички, що розташовуються паралельними рядами, нагадуючи "зграйки риб" . Палички м'якого шанкеру малостійкі до високої температури (при температурі вище 40°С культура гине), але низькі температури переносять добре. Мікроорганізми досить стійкі до різних хімічних речовин: 1 % розчин фенолу убиває їх протягом 1 хвилини; 0,5 % розчин хінозолу протягом декількох хвилин; 0,25 % формалін згубно діє на них через 40 хвилин. Збудник м'якого шанкеру має виражену чутливість до антибіотиків - аміноглікозидів (гентаміцини, канаміцин, тобраміцин, сизоміцин, амікацин), тетрациклінів і сульфаніламідних препаратів. Препарати пеніцилінового ряду менш ефективні при лікуванні цього захворювання.

Шляхи передачі. Зараження відбувається, як правило, статевим шляхом. Сприяють інфікуванню ушкодження шкірного покриву та слизових оболонок.

Епідеміологія і патогенез. Це захворювання ендемічне в країнах Африки, Південно-Східної Азії, Центральної і Південної Америки. М'який шанкер реєструється у Великобританії, Португалії, Італії, США й інших державах. Однією з основних причин захворюваності на м'який шанкер стає проституція.Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Інкубаційний період триває 3-5 днів. Деякі спостереження свідчать про те, що він може збільшуватись до 7-10 днів і навіть 2 -5 місяців. У першу добу після зараження на місці проникнення збудника з'являється яскраво-червона пляма, що швидко поширюється по периферії. Наступної доби в її центрі формується пустула, після розкриття якої на 3-4 день після зараження утворюється дуже болюча виразка, що швидко збільшується в діаметрі (до 1 -1,5 см). На 4-5-й день від початку захворювання виразка має неправильну округлу форму, краї її підриті, оточені набряклим запальними вінчиком. Через 2-3 тижні розвиток процесу припиняється. У неускладнених випадках загоєння настає через 1-2 місяці після зараження, процес закінчується рубцюванням. Стійкий імунітет після перенесеного м'якого шанкеру не розвивається.

Клінічна картина. Виявляється утворенням переважно на статевих органах множинних болючих виразок з нерівними краями, із гнійним відділяємим і набряклістю тканин, лімфангіїтом. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Розрізняють наступні форми м'якого шанкеру: воронкоподібний м'який шанкер, при якому глибока виразка розташована в шийці голівки статевого члену; гангренознийхарактеризується гангренозним розплавлюванням тканин на голівці статевого члену в зв'язку з приєднанням фузоспірільозу чи анаеробної інфекції; дифтероїднийпри якій виразки вкриті зеленувато-сірим фібринозним нальотом, що обумовлено приєднанням зараження несправжньою дифтерійною паличкою; імпетигінознийклінічно подібний з імпетиго; серпінгінозний - атипова форма м'якого шанкеру, при якій виразка гоїться рубцем з одного краю і збільшується с іншого; фолікулярний– атипова форма, при якій виникають множинні маленькі виразки зі злегка піднятими краями і глибоким ущільненим дном, що обумовлено проникненням збудника в протоки сальних залоз;

184

змішаний - спостерігається при одночасному зараженні сифілісом і м'яким шанкером, коли виразка, характерна для м'якого шанкеру, потім здобуває риси твердого шанкеру. Виразки м'якого шанкеру мають нерівні краї, глибоке підрите дно з жовтуватим нальотом, гнійне відокремлюване. Оточені гострозапальним віночком, але інфільтрація відсутня, тому пальпаторно виразка видається м'якою.Величина виразоквід розмірів шпилькової голівки до долоні і більше. Характерні значна болючість і кровоточивость виразок. Виразки звичайно множинні, зливаються між собою. У тих випадках, коли відбувається набряк крайньої плоті, може розвиватися фімоз. При цьому не вдається оголити голівку статевого члена, а гній виділяється через вузький препуціальний отвір. У гнійному відокремлюваному виявляють збудників м'якого шанкеру.

Діагностика. Фарбування найбільше доцільно робити за Романовським-Гімзою. Збудник м'якого шанкеру розташовується у вигляді ланцюжків по 20-30 коротких паличок. Вони грамнегативні, розміщаються звичайно позаклітинно, але пізніше - і внутрішньоклітиннно. У сумнівних випадках виконують культуральне дослідження. У диференціальній діагностиці м'який шанкер варто відрізняти від твердого шанкеру, простого герпесу, ерозивного і гангренозного баланопоститу чи вульвіту, гострої виразки Люпшиця, дифтерії статевих органів, туберкульозних виразок.

Лікування. Терапія м'якого шанкеру полягає в призначенні антибіотиків чи сульфаніламідних препаратів. Застосовуючи при м'якому шанкері антибіотики, варто ураховувати їхню трепонемоцидну дію. При цьому перевагу віддають препаратам, що не діють на бліду трепонему. З цього погляду доцільне лікування антибіотикамиаміноглікозидами (гентаміцин, канаміцин, сизоміцин, амікацин і ін.). Аміноглікозиди мають чітко виражену активність у відношенні збудника м'якого шанкеру і завдяки цьому не стирають клінічну картину сифілітичної інфекції, якщо вона супроводжує м'який шанкер. Курс лікування складає 7-10 днів. Ефективність терапії пояснюється і швидкою бактерицидною дією аміноглікозидів на палички м'якого шанкеру. Гарні результати відзначаються і при лікуванні препаратами тетрациклінового ряду (тетрациклін, окситетрацикліни й ін.). Тетрацикліни при лікуванні м'якого шанкеру призначають з обережністю, з огляду на їхню трепонемоцидну дію.

Ефективні при лікуванні хворих на м'який шанкер і сульфаніламідні препарати, які призначають по 3-4 г на добу протягом 8-10 діб. При лікуванні м'якого шанкеру практичне значення мають, крім етіотропної терапії, методи місцевого лікування, використання різних засобів симптоматичного і загальнозміцнювального характеру. При важких наслідках м'якого шанкеру, поряд з консервативними методами, важливу роль грає хірургічне втручання.

Профілактика м'якого шанкеру проводиться з урахуванням загальних принципів попередження зараження хворобами, що передаються статевим шляхом. Необхідне спостереження за хворими на м'який шанкер після закінчення лікування протягом не менш6 місяцівз щомісячним проведенням клініко-серологічного контролю.

185

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ПАХОВИЙ

Лімфогранулематоз паховий (лімфогранулематоз венеричний; lymphogranulomatosis inguinalis) — венерична хвороба, яка характеризується виникненням на зовнішніх статевих органах безболісної ерозії, що швидко епітелізується з наступним розвитком регіонарного лімфаденіту, розпадом лімфатичних вузлів з утворенням виразок, що кровоточать, і виникненням множинних свищів.

Етіологія. Захворювання викликається хламідіями. Збудник цієї хвороби відповідно до існуючої класифікації відносять до виду Chlamydia trachomatis серологічних типів L,—Ly. Він є найбільш вірулентним представником хламідій, які первинно уражає людину і живе у сечостатевих органах; здатний розмножуватися у клітках різних тканин. Розміри і здатність збудників сприймати фарбування такі ж, як і в інших хламідій.

Шляхи передачі. Паховий лімфогранулематоз — венеричне захворювання. Збудник поширюється в результаті статевих контактів. Вхідними воротами іноді можуть бути очі (кон’юнктивіт з навкологландулярним синдромом). Резервуаром інфекції стають хронічні хворі з ураженням статевих органів і прямої кишки, захворювання у яких може протікати безсимптомно.

Епідеміологія і загальна патологія. Найбільш висока захворюваність паховим лімфогранулематозом відзначається в тропічних і субтропічних зонах (Південна і ПівденноСхідна Азія, Центральна і Південна Америка).

Інкубаційний період звичайно коливається від 3 до 30 днів.

Клініка У захворюванні звичайно виділяють три стадії: поява первинних ознак інфекції; ураження регіонарних лімфатичних вузлів; важкі симптоми хвороби.

Через кілька днів після інфікування на зовнішніх статевих органах, в області ануса, у прямій кишці або в іншім місці з'являється невелика, швидко зникаюча папула або пухирець. Ураження може виразкуватися. Первинні ураження в чоловіків часто виникають на голівці статевого члена, рідше — у сечівнику чи на шкірі пахової області; у жінок — у піхві чи на статевих губах, рідше — на шийці матки. Вони можуть мати вигляд папул, пустул, поверхневої ранки чи ерозії, проявитися ознаками неспецифічного запалення сечівника Часто (особливо в жінок) воно залишається непоміченим і зникає через кілька днів.

Незабаром, приблизно через 2 тижні, збільшуються, а потім зливаються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли. У чоловіків найчастіше в процес утягуються лімфатичні вузли, що розташовуються як над, так і під пупартовою зв'язкою. Шкіра над цими вузлами стає гіперемованою, вузли нагноюются і гній, що утворюється, виділяється через множинні фістули. У жінок і чоловіківгомосексуалістів уражуються, головним чином, периректальні лімфатичні вузли, розвивається проктит, з'являються кров'янисті слизисто-гнійні виділення з прямої кишки. Лімфаденіт може спостерігатися в області шийки матки.

При орогенітальних, мануальних статевих контактах ознаки первинної ураження можуть локалізуватися на язиці, у прямій кишці, на пальцях і т.п. Ці прояви часто короткочасні, можуть не привертати уваги інфікованих осіб. Хворі звичайно звертаються за медичною допомогою в другій стадії хвороби, що настає

186

через кілька днів або тижнів після інфікування. Для генітоаноректального синдрому характерна генералізація інфекції, що призводить до серйозних уражень ЦНС (менінгіт), серця (ендо- і міокардит), легень (пневмонія), шкіри (вузлувата і багатоформна еритема), очей і інших органів.

Під час гострого лімфаденіту відзначаються загальні симптоми захворювання (головний біль, підвищення температури тіла, ознаки ураження мозкових оболонок, кон’юнктивіт, висипання на шкірі, нудота, блювота, артралгії й ін.). У деяких випадках спостерігаються менінгіт, артрит, перикардит.

У цей період виникає регіонарный лімфаденіт або лімфаденопатія, частіше одностороння. Нерідко з'являється множинне ураження вузлів, топографія якого залежить від локалізації початкової інфекції. У чоловіків звичайно першими уражуються пахові лімфатичні вузли; у жінок (при первинному ураженні піхви)

— частіше заочеревинні лімфатичні вузли, збільшення яких довго ними не відчувається. Іноді на шкірі з'являються висипання у вигляді кропив’янки, скарлатиноподібної висипки, багатоформної ексудативної і вузлуватої еритеми.

При бубонній формі вузли збільшуються, стають болючими, особливо при розвитку периаденіту. У результаті запального процесу в них можуть виникати абсцеси з розплавлюванням тканини, що нерідко визначається по флуктуації, чи навпаки, ущільненню. Часто спостерігається мимовільне розкриття бубна з наступною ремісією чи утворенням фістули.

Гостро протікаючи форми хвороби супроводжуються підвищенням температури тіла, болями в суглобах кінцівок, можуть з'явитися шлунковокишкові розлади, головний біль, нездужання, ознаки загального токсикозу. У ряді випадків запальний процес протікає в'яло (по типу хронічної аденопатії) протягом багатьох місяців і років, періодично загострюючись.

Без відповідного лікування хвороба прогресує, і тоді настає третя стадія, під час якої розвиваються важкі деструктивні зміни не тільки в лімфатичних вузлах, але й у навколишніх тканинах і органах. Збільшуються печінка і селезінка.

При паховому лімфогранулематозі, особливо у випадках тривалого його перебігу, спостерігаються характерні порушення кількісного змісту глобулінів у сироватці крові хворих. Імунітет вивчений недостатньо. Для багатьох хламідійних інфекції характерне одночасне сполучення латентної інфекції з наявністю антитіл і реакцій клітинного імунітету. У крові — незначний лейкоцитоз, іноді лімфопенія і моноцитоз, анемія, невеликий зсув формули вліво.

Клінічними симптомами можуть бути також: глибокий інфільтративний виразковий і склерофіброзний процес з ознаками елефантіаза області зовнішніх статевих органів, промежини, заднього проходу і прямої кишки При рубцюванні виразок виникають важкі ускладнення — стриктури й атрезії уретри і прямої кишки. Зустрічаються також папіломи, вегетації, що ускладнюють клінічну картину пахового лімфогранулематозу.

Паховий лімфогранулематоз варто диференціювати з м'яким шанкром, туберкульозом пахових лімфатичних вузлів, сифілісом, донованозом (венерична гранульома), глибоким мікозом, і генітоаноректальним синдромом — поєднаним ураженням жіночих статевих органів, прямої кишки і заднього проходу.

187

Діагностика. Оскільки клінічна картина при паховому лімфогранулематозі неоднорідна і різноманітна, важливого значення набуває визначення збудника захворювання. Матеріалом для одержання пофарбованих за методом Романовского — Гімзи препаратів є гній і біоптати ураженої ділянки. Однак хламідії виявляють рідко.

Реакція зв'язування компліменту (РЗК) є найбільш простим серологічним методом виявлення антитіл до антигенів збудника пахового лімфогранулематозу, але ж специфічність при цьому може бути обмежена за рахунок перехресної реакції з антигенами збудника пситтакоза. Позитивною реакція стає лише через кілька тижнів (2—4) після зараження, титри РСК знижуються. Використовують також реакцію імунофлюоресценції, однак антитіла мають здатність до перехресних реакцій з багатьма іншими хламідіями, а також внутрішньошкірний тест (реакція Фрея).

Лікування. Призначають антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди, рифампіцини, а також сульфаніламідні препарати. Прийом антибіотиків і сульфаніламідів — протягом 21—23 днів. Етіотропна терапія робить гарний ефект, особливо на ранніх стадіях захворювання. Для лікування наступних стадій поряд з етіотропною терапією призначають патогенетичні і симптоматичні засоби у сполученні з хірургічним втручанням. Хворі паховим лімфогранулематозом після закінчення лікування повинні підлягати ретельному обстеженню при диспансерному спостереженні.

Профілактика. Для боротьби з паховим лімфогранулематозом використовуються ті ж заходи, що і для боротьби з іншими венеричними хворобами. Істотне значення має виявлення джерел і контактів, а також раннє специфічне лікування і спостереження за виявленими хворими.

188

ГРАНУЛЬОМА ВЕНЕРИЧНА (ДОНОВАНОЗ)

Гранульома венерична (granuloma venereum), чи донованоз, — хронічне, повільно прогресуюче венеричне захворювання.

Етіологія. Збудник венеричної гранульоми (Calymmato-bacterium granulomatis) був відкритий у 1905 р. ірландським лікарем Ч. Донованом, що описав внутрішньоклітинні включення в ексудаті з вог нищ уражень, розташованих у порожнині рота хворого, у якого спостерігалися ураження в області статевих органів. Тому іноді Calymmatobacterium granulomatis називають тільцями Донована.

Calymmatobacterium granulomatis — це поліморфні палички довжиною 1—2

мкм, шириною 0,5—0,7 мкм із закругленими кінцями. Зустрічаються окремо чи можуть групуватися у вигляді цист. Палички звичайно оточені капсулою. У мікробних клітинах містяться поодинокі чи розташовані біполярно скупчення хроматину, що надає клітині характерний вигляд англійської шпильки. Бактерії паразитують головним чином усередині макрофагів. Вони легко виявляються при фарбуванні за методом Романовського-Гімзи, при цьому тіло бактерії стає блакитним, хроматинові включення — темно-блакитними чи чорними, а сам мікроорганізм оточений рожевою субстанцією.

Шляхи передачі. На венеричну гранульому хворіють тільки люди. Зараження відбувається головним чином статевим шляхом, значно рідше — побутовим. Факторами, що сприяють поширенню інфекції є вологий клімат і висока температура навколишнього середовища. У виникненні і поширенні хвороби певну роль відіграють недотримання правил особистої гігієни і безладні статеві зв'язки.

Епідеміологія і загальна патологія. Захворювання достатньо широко поширене в південних провінціях Китаю, у деяких районах Південно-Східної Азії, Центральної і Південної Африки, Індії, Індонезії, Бірмі, В'єтнаму. У США венерична гранульома часто реєструється на узбережжі Мексиканської затоки, в усті Місісіпі, на узбережжі й островах Атлантичного океану, близько 25 % випадків захворювання виявляється на іншій території країни (С. Clarke, 1957). У Бразилії венерична гранульома займає п'яте місце серед хвороб, що передаються статевим шляхом (V. Henrigue et al., 1984). У Європі зустрічається рідко.

Ряд дослідників вважають, що захворювання частіше спостерігається в чоловіків, ніж у жінок (R. Rasam, P. Rangian, 1954). Однак, Р. С. Бабаянц (1984)

указує, що хвороба більш поширена серед жінок. Найбільша частота відзначається в осіб у віці від 20 до 40 років.

Захворюваність венеричною гранульомою складає близько 1,5 % від загальної захворюваності венеричними хворобами. З епідеміологічної точки зору варто враховувати можливість зараження нею одночасно із сифілісом, гонореєю, сечостатевим хламідіозом, м'яким шанкром.

Інкубаційний період триває від декількох днів до 3 місяців і довше.

Тільця Донована проникають через дефекти на поверхні шкіри і слизових оболонок, викликаючи запальну реакцію в дермі чи (рідше) у підшкірній основі.

Клініка. Для захворювання характерний розвиток гранулематозних виразок шкіри і підшкірної основи (нерідко великих), переважно в області статевих

189

органів і промежини. Ранній прояв хвороби — невелика папула, що піднімається над рівнем шкіри, величиною з горошину. Поверхня папули плоска, шкіра навколо її мацерирована, стає мокнучою, а через кілька днів на ній з'являється лущення. Іноді захворювання починається з виникнення під шкірою припухлості різних розмірів, що розм'якшується з утворенням невеликого абсцесу. Однак, який би не був початковий елемент, надалі у результаті розм'якшення він розпадається і перетворюється у виразку, безболісну, з піднятим м'яким яскраво-малиновим дном, рясними грануляціями, із зубчатими чи хвилястими краями.

Хвороба починається непомітно. На місці вхідних воріт інфекції з'являються щільні папули чи везикули з трохи сплощеною поверхнею, звичайно невеликі і безболісні. Вони виразкуються, утворюють поодинокі виразки, що збільшуються, з бархатистою поверхнею чи ділянки гранулематозної тканини з декількома круглими чи овальними виразками, що зливаються. Як правило, уражуються статеві органи (голівка статевого члена, клітор, малі статеві губи), промежина, область заднього проходу, пахова область, шкіра обличчя, тулуба, кисті, гомілки, слизова оболонка носа, порожнини рота, гортані.

Можливе перенесення інфекції забрудненими руками на віддаленні від первинного вогнища ураження ділянки. Зокрема, відомі випадки появи «вторинних виразок» на кистях і обличчі при локалізації основних виразок в області статевих органів. Calyrnmatobacterium granulomatis характеризується різною патогенністю і морфологічною варіабельністю як у тканинах уражених органів, так і при культивуванні, чим пояснюється низька контагіозність донованоза в порівнянні з іншими венеричними хворобами. Цілком можливо, що збудник цього захворювання заразний лише протягом короткого періоду свого розвитку. Ця хвороба має й інші назви, тому студенти-медики, лікарі часто плутають її з лімфогранульоматозом паховим, чи паховою лімфогранульомою. Звичайно гранульому венеричну описують ще під назвами: донованоз Брока, тропічна виразкова гранульома, п'ята венерична хвороба.

Захворювання може приймати системний характер, уражаючи інші органи і системи організму (шкіру, фасції, м'язи, печінку, селезінку, сечовий міхур, кістки).

Типова донованозна виразка являє собою масу грануляцій, що збільшується, зовні нагадує пухлину, має зубчасті чи хвилясті краї і різко відмежована від навколишньої шкіри. Вона звичайно м'яка при пальпації, але навколишня шкіра може бути набрякла і стовщена, соковитого яскраво-рожевого кольору, дно чисте, із серозним відділяємим чи може бути покрите тонкою жовтуватою кіркою. При вторинній інфекції виразка має «брудний» вигляд, покрита струпами і некротичними масами. Можлива одночасна поява декількох виразок.

Донованозні виразки повільно, але неухильно ростуть по периферії. При цьому у виразковий процес можуть бути залучені великі ділянки шкіри. Виділення з виразок скудні, серозно-гнійні, іноді з домішкою крові, мають характерний смердючий запах. Незважаючи на виразність виразки, процес протікає порівняно безболісно, аденопатія незначна або відсутня, загальний стан хворого не порушується.

Поряд з цим, у результаті аутоінфекції нерідко уражуються і поверхні шкірних складок, що дотикаються — статеві губи, міжсідничні, пахвинно-калиткові

190

складки, промежина. Часто у чоловіків процес почанається з голівки статевого члена, потім поширюється на його тіло, калитку, пахвинно-калиткові складки, стегна, лобок. У жінок з області малих статевих губ чи ніжки клітора (місце найбільш частого первинного ураження) процес поширюється на великі статеві губи, піхву, внутрішні поверхні стегон, лобок, пряму кишку і промежину. Крім зовнішніх статевих органів, можуть уражатися піхва, шийка матки й інші внутрішні органи. Однак може спостерігатися первинне ураження шийки матки з переходом процесу на піхву і на зовнішні статеві органи. Іноді у процес утягуються органи малого таза.

Друге місце за частотою займає донованоз порожнини рота. Він відрізняється болючістю, особливо якщо у процес утягуються зуби. При екстрагенітальному донованозі уражуються губи, ясна, щоки, піднебіння, глотка, гортань, ніс, шия, груди. Ці форми захворювання зустрічаються приблизно в 6 % усіх випадків донованоза (W. McCormack, 1980).

Системний донованоз, що уражає кістки, суглоби, печінку і селезінку, виникає рідко й описаний у пацієнтів при наявності особливих умов (стан після аборту, викидня, чи операції при важких захворюваннях, що виснажують). Спостерігаються абсцеси печінки, у яких виявляють тільця Донована. У молодих жінок із проявами донованоза в області шийки матки описаний остеомієліт з характерними рентгенографічними змінами (множинні неправильної форми остеомієлітні ураження окістя з загальною демінералізацією кісток кінцівок). Може спостерігатися донованоз внутрішніх органів із залученням у процес легень, а також поширенням інфекції із шийки матки в сечовий міхур. У даний час дисемінований донованоз зустрічається рідко.

Ускладнення захворювання частіше спостерігаються в жінок. Наслідком донованоза можуть бути псевдослоновість статевих органів, звуження сечівника, піхви і заднього проходу. Відзначаються різні деформації статевих органів, зокрема в чоловіків — фімоз, слоновість і некроз статевого члена, звуження сечівника, заднього проходу й інші ускладнення. Дуже рідко спостерігається епідермоїдна карцинома, системна форма венеричної гранульоми, великі ураження із супутніми захворюваннями (вторинна анемія, туберкульоз, рак) у людей похилого віку можуть стати причиною смерті.

У залежності від особливостей клінічного перебігу і переваги того чи іншого симптому захворювання, розрізняють ряд клінічних форм венеричної гранульоми. Найбільш поширені виразкова, верукозна, некротична, склерозуюча, слизова і змішана форми.

Виразкові форми донованоза зустрічаються найбільш часто. Виразки в області статевих органів можуть бути одиничними чи множинними. Вони схильні до розвитку вегетацій, серпінгуючого росту і поширенню в пахову ділянку. Виразкові форми захворювання підрозділяються на виразково-вегетуючі, серпинго-виразкові, виразково-проникаючі, рубцево-келоїдні. Остання частіше спостерігається в жінок. Характеризується раннім і масивним утворенням фіброзної тканини. Ділянки активної виразки через швидкий фіброз відокремлюються і часто розпадаються. Фіброзна тканина груба, нееластична, що може бути причиною

191

різних деформацій статевих органів. При цій формі хвороби тільця Донована в тканьових мазках знайти дуже важко.

Верукозна форма спостерігається з однаковою частотою в осіб різної статі. Ураження звичайно великі, у патологічний процес утягуються статеві органи і прилеглі ділянки. Характерна поява на дні виразок виражених бородавчастих розростань блідо-рожевого кольору, що злегка кровоточать. Виразки нерідко бувають розповсюдженими. З виразки виділяється убогий экссудат, який засихає з утворенням серозно-кров'янистої кірки., що щільно пристає до грануляції. Звичайно виразки безболісні, мають торпидний перебіг. Різновидами верукозної форми донованоза є гіпертрофічний і елефантіазний типи. При гіпертрофічному типі дно виразки припідняте над навколишньою шкірою і складається з великої кількості грубої, блідо-рожевого кольору грануляційної тканини, що робить поверхню виразки опуклою. Виразка безболісна, відокремлюване з неї убоге, вона збільшується повільно і може залишатися в такому стані протягом декількох місяців. Збудника захворювання в поверхневому ексудаті виявляють нелегко, однак у глибині грануляційної тканини він виявляється досить легко. Елефантіазний тип характеризується тенденцією до розвитку слоновості.

Квітуча форма характеризується масивним ростом грануляцій яскравочервоного кольору, що мають бархатисту, глазуровану, вологу поверхню.Грануляції виступають над поверхнею шкіри, край виразки тонкий і важко визначається.Шкіра навколо виразки злегка набрякла та інфільтрована. Виділення з виразки серозногнійні, значні, мають специфічний неприємний запах. У відокремлюваному переважають юні, некапсульованні форми тілець Донована, що знаходяться як усередині мононуклеарів, так і позаклітинно. У мазках виявляють велику кількість нейтрофільних сегментоядерних гранулоцитів, усередині яких часто можна бачити Calymmatobacterium granulomatis. Хворі скаржаться на біль в області уражень і нестерпний свербіж.

Некротична форма розвивається звичайно у хворих на хронічний, тривалий донованоз. Це найбільш важкий різновид захворювання. На тлі хронічного перебігу хвороби раптом виникає гострий, що швидко поширюється, деструктивний запальний процес, при якому рожева грануляційна тканина швидко заміняється досить густим некротичним відділяємим сіро-коричневого шоколадного кольору. Некротична форма виникає найчастіше в результаті ускладнення донованозних виразок вторинною інфекцією. При бактеріологічному дослідженні ексудату виявляють велику кількість представників гноєродної флори, фузоспирильозної інфекції й ін. При цьому тільця Донована зникають з поверхневого відділяємого.

Ураження швидко поширюються по периферії і всередину, руйнуючи тканини аж до фасцій, м'язів і навіть кісток. У жінок зовнішні статеві органи, промежина й область заднього проходу можуть бути повністю уражені. Нерідко ректовагінальна перетинка зникає, утворяться свищі між прямою кишкою і піхвою з розвитком септичного циститу. У чоловіків можливий некроз статевого члена аж до повного його руйнування. Процес звичайно супроводжується регіонарним лімфангіїтом і лімфаденітом. Порушується загальний стан хворих, вони страждають від лихоманки, ознобу, загальнотоксичних симптомів (слабості, нездужання,

192

головного болю), може розвитися гостра вторинна анемія. У результаті подальшої генералізації інфекції уражаються печінка, селезінка, середнє вухо, кістки й ін. При некротичній формі донованоза, якщо вчасно не прийняті необхідні терапевтичні міри, можливий летальний результат.

Змішана форма донованоза виявляється тим, що в того самого хворого одночасно визначаються симптоми, властиві двом і більш описаним вище різновидам цього захворювання.

Донованоз найчастіше протікає як хронічне захворювання. Тривалість його звичайно складає 2—4 роки, однак можливий короткочасний (кілька місяців) і значно більш тривалий (до 30—40 років) перебіг. Тенденція до рецидиву виразок, що, здавалося б, зажили, досить велика. При цьому можуть утворюватися нові виразки, що проходять той же цикл розвитку, що і попередні.

Загальний стан хворих, як правило, не порушується протягом тривалого часу. Одні з них скаржаться на біль у місці виразки, інші (особливо жінки) — на нестерпний свербіж в області зовнішніх статевих органів. У деяких пацієнтів у пізній стадії захворювання статеві зносини утруднені чи взагалі неможливі. Хворі з ранніми ознаками донованоза здатні вести нормальне статеве життя. Інфіковані жінки можуть завагітніти і народити здорових дітей. Однак, часто вагітність закінчується викиднем чи абортом.

Захворювання може викликати механічні утруднення при сечовипусканні, дефекації, статевих зносинах, пологах і навіть при ходьбі у випадках великих уражень статевих органів, пахової чи задньопроходної області. У 15—20 % хворих на донованоз відзначається псевдослоновість статевих органів, що частіше зустрічається у жінок. Причина виникнення цього ускладнення — механічне здавлювання лімфатичних судин рубцевою тканиною. При цьому псевдослоновість не завжди залежить від терміну виникнення захворювання. Наприклад, у жінок ранні ураження (кілька місяців) іноді викликають слоновість великих чи малих статевих губ і клітора. Стеноз сечівника, чи піхви, заднього проходу може бути ускладненням склерозуючої форми донованоза й обумовлювати утруднення при сечовипусканні, дефекації і пологах. У процесі загоєння великих ділянок ураження, розташованих в області статевих органів, спостерігається злипання великих і малих статевих губ у жінок, прилипання статевого члена до мошонки в чоловіків. Тривало існуючі виразки можуть викликати й інші деформації статевих органів (скривлення статевого члена, руйнування тканини з наступним її рубцюванням в області великих і малих статевих губ).

При донованозі порожнини рота можуть з'являєтися зрощення губ і щік з яснами, що утрудняє відкривання рота, порушує акт ковтання і приносить хворим великі страждання.

Стан хворих з пізніми й ускладненими формами донованоза дуже важке, оскільки в подібних випадках хвороба інкурабельна, як і пізні форми раку чи лепри.

Діагностика. Єдиним надійним методом діагностики хвороби є бактеріоскопічне дослідження з виявленням тілець Донована з країв виразок.

193

Тільця Донована виявляються у вогнищах ураження шкіри і підшкірної основи в 90—95 % випадків. Вони можуть бути відсутні чи інколи визначатись при гострих деструктивних ураженнях, викликаних фузоспириллезной інфекцією, що приєдналася при дуже ранніх проявах хвороби, а також рубцево-келоїдних формах.

Диференційна діагностика проводиться із сифілісом, м'яким шанкером; лімфогранулематозом паховим; тропічним філяріатозом; туберкульозом статевих органів; урогенітальним амебіазом.

Лікування призначають після встановлення діагнозу. Ефективний кортимоксазол — бактерицидний препарат, що містить метаприм і сульфаметоксазол. Приймають його в таблетках протягом 10 днів (40 таблеток). Крім сульфаніламідних препаратів, широке застосування знайшли антибіотики, зокрема бензилпеніцилін (сумарна доза 5 000 000—-7 000 000 ОД), стрептоміцину сульфат. Останній уводять внутрішньом’язево по 1 мл. 2 рази на добу протягом 12—14 днів (середня курсова доза 25—30 г). Одночасно сульфаніламідні препарати й антибіотики рекомендують застосовувати місцево у вигляді присипок, примочок на виразки після попереднього їхнього очищення дезинфікуючими розчинами (перекис водню). За показаннями призначають загальзміцнювальну терапію, вітаміни.

Профілактичні заходи такі ж, як і при інших захворюваннях, що передаються статевим шляхом.