116

комбінації з етамбутолом (25 мг/ кг) , стрептоміцином ( 0,5-1,0 г на добу) або піразінамідом (0,5-2,0 г на добу). Ізоніазід і рифампіцин приймають протягом 9 місяців, якщо хворий в перші 2 місяці приймав 4 препарати, курс лікування можна скоротити до 6 місяців. Патогенетична терапія включає вітаміни, десенсибілізуючі засоби, фізіотерапевтичні впливи, кліматичні фактори, лікувальне харчування, різні симптоматичні засоби. Місцево рекомендується застосовувати фібринну плівку, 5% розчин салюзиду, 0,5% масляний розчин натрію уснінату з 2% анестезину, цинк – желатинові пов’язки.

Організація боротьби з туберкульозом шкіри

Усі державні, громадські й індивідуальні заходи профілактики туберкульозу водночас є запобіжними заходами проти туберкульозу шкіри.

Оскільки туберкульоз шкіри найчастіше розвивається у дітей і підлітків, цим віковим групам треба приділяти особливу увагу. Систематичні профілактичні огляди дітей важливі для своєчасного виявлення початкових форм туберкульозу шкіри та його лікування. Раннє виявлення хворих туберкульозом шкіри здійснюється шляхом проведення профілактичних оглядіу хворих, що страждають на хронічні дерматози, лікування яких не дало позитивного результату, і полягає у застосуванні рентгенологічних, бактеріоскопічних та інших лабораторних методів. Протитуберкульозні диспансери повинні здійснювати щорічні планові огляди осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

У протитуберкульозних диспансерах функціонують спеціальні кабінети, завданнями яких є облік хворих на туберкульоз шкіри, організація і проведення належного лікування, диспансеризація (обстеження членів сімей хворих на туберкульоз, активне виявлення хворих, нагляд за акуратністю лікування), працевлаштування, забезпечення в разі потреби стаціонарним лікуванням у спеціальних лікувальних установах (люпозоріях), клініках і лікарнях. Терміновій госпіталізації підлягають хворі, у яких розвиток туберкульозного процесу шкіри може визвати порушення функції важливого органу або тяжкий косметичний дефект.

Лепра (проказа, хвороба Хансена) - хронічна генералізована інфекція людини,

яка уражує переважно похідні ектодерми (шкіру і периферичну нервову систему) і розвивається головним чином в органах і тканинах, багатих на елементи активної мезенхіми.

Лепра - одне з найдавніших захворювань, відомих людству. Усього на земній кулі щорічно реєструється від 500 000 до 600 000 нових випадків захворювання на лепру. Зонами розповсюдження цього захворювання є регіони Південно – Східної Азії, Африки та Латинської Америки, а спорадичні випадки реєструються у більшості країн світу.

Безпосереднім джерелом зараження є хвора людина, яка уражена лепроматозною проказою і виділяє величезну кількість мікобактерій з уражених слизових оболонок (слиз із носа, харкотиння тощо), з тріснутих лепром і т. ін.

Збудник лепри - Mycobacterilim leprae - морфологічно схожий на мікобактерію туберкульозу, описаний Хансеном у 1874 р. Хвороба характеризується хронічним багаторічним перебігом, ремісіями і загостреннями, уражує шкіру, слизові

117

оболонки, внутрішні органи, безпроточні залози, центральну і периферичну нервову систему. Ймовірність зараження прямо пропорційна тривалості контакту з хворою людиною. Найчастіше захворюють від родичів. Інкубаційний період триває в середньому 3 - 5 років, але; іноді 10 - 12 років і більше. Ступінь стійкості до лепри визначають лепроміновою пробою (реакція Мітсуда). При лепроматозній лепрі реакція Мітсуда завжди негативна, при туберкулоїдній - позитивна, а в разі недиференційованої може бути і позитивною, і негативною залежно від реактивності організму.

Для бактеріоскопічного дослідження роблять зіскоб слизової оболонки носа легким поскоблюванням скарифікатором до появи незначної кровотечі. Можна користуватись пунктатом стегнових або пахвинних лімфатичних вузлів, а також ураженої шкіри. Мазки забарвлюють за способом Ціля - Нільсена.

Клініка. Розвиткові лепри передують продромальні явища: головний біль, загальна слабкість, нездужання, мерзлякуватість, біль у нижніх кінцівках, парестезії і невралгії, після яких може виникнути лепроматозна, туберкулоїдна або недиференційована форма лепри. Найчастіше спостерігається поступова трансформація з основної лепроматозної лепри в туберкулоїдну і недиференційовану.

Лепроматозна лепра починається з розвитку горбків, вузлів, інфільтратів на різних ділянках шкіри, часто на обличчі, мочках вушних раковин, кистях і стопах або еритематозних вогнищах, що ростуть по периферії, зливаються й утворюють химерні фігури. Ізольовані горбки, горби, інфільтрати рожевуватого, жовтуватого, коричнюватого кольору; шкіра напружена, позбавлена в ділянці лепри волосся, гладенька, іноді масляниста, часом злущується. Лепроми зберігаються довгий час і можуть спонтанно регресувати або розпадатись з утворенням виразок, які довго не загоюються. Рано збільшуються периферичні лімфатичні вузли, особливо стегнові і пахвинні, що є одним із важливих діагностичних симптомів лепри. Дифузні великі інфільтрати в шкірі лоба і носогубних складок різко змінюють вигляд обличчя (fades leoninа). Волосся на голові зберігається, а брови і вії випадають, починаючи з зовнішніх країв. Поступово порушуються больова, температурна і тактильна чутливість. При затяжному перебігові прокази уражуються периферичні нервові стовбури, органи зору, слуху, сечотворні, а іноді й інші внутрішні органи.

Лише при лепроматозному типі вражаються слизові оболонки носа (50-100%), порожнини роту ( 40% - оболонка губ, рідше – червона окрайка, язик, м’яке та тверде піднебіння), гортані. Лепроматозні зміни слизової оболонки роту починаються з утворення поверхневого обмеженого інфільтрату, сірувато - білого кольору, іноді з темно синіми ділянками, що підвищується над оточуючою тканиною. Потім виникають щільнуваті горбики розміром від 0,1 до 0,5 см, які перетворюються через якийсь час на виразки грязно – сірого кольору з бугристим дном та нерівними краями, м’якої консистенції. При цьому часто руйнується альвеолярний край щелепи.

Улюблена локалізація висипів – ясна верхньої щелепи збоку язика у ділянці різців та корінних зубів. Ясна набухають, червоніють, кровоточать з утворенням виразок, які у подальшому рубцюються, що веде до зморщування краю ясен та

118

оголенню зубів. На піднебінні процес закінчується перфорацією та рубцюванням на м’якому піднебінні у вигляді променів. Іноді відбувається звуження носо - губного отвору, що обумовлює своєрідну гнусавість. Язик при ураженні інфільтрується, збільшується, потовщується, а на його поверхні з’являються щільні горбки різного розміру з плоскою блискучою поверхнею. Горбки розпадаються та утворюють виразки з неглибоким дном, укритим сіруватим нальотом, які в подальшому рубцюються.

Монотонний прогресивний перебіг лепроматозпої прокази може перериватись лепрозною реакцією, яка характеризується приступами загострення всіх уражень шкіри і внутрішніх органів та появою нових висипів. Настає загальна слабкість, температура тіла підвищується до 38-39° С, на кінцівках появляються набряки, виникають у власне шкірі і підшкірній основі соковиті болючі лепроми. При загостренні висипів на обмеженій ділянці розвивається картина псевдобешихового запалення. Збільшуються розміри лімфатичних вузлів, печінки і селезінки.

Туберкулоїдна лепра має більш доброякісний перебіг і не становить великої небезпеки для оточуючих. На різних ділянках тіла, але здебільшого на тулубі, витікають міліарні горбки з світлою центральною частиною, які при тісному розміщенні утворюють різні фігури з різко відмежованими валикоподібне трохи піднятими краями. Бляшковидні туберкулоїди є етапом розвитку фігурного варіанту, а потім настає центральне западання й атрофія.

Найбільшою складністю для діагностики є ліпоїдний і саркоїдний варіанти лепри, що імітують відповідні форми хвороби БеиьєБекаШаумапа і відрізняються від них розладом чутливості. Характерним для туберкулоїдів є розлад чутливості, що особливо виражений у центральній частині і не виходить за межі вогнищ ураження. Спершу зникає температурна, а потім больова і тактильна чутливість. Припиняється потовиділення.

Недиференційована лепра займає середнє положення між лепроматозною і туберкулоїдною проказою. Цей тип лепри може зберігати свої характерні особливості до кіпця захворювання, але часто він передує розвиткові або туберкулоїдної, або лепроматозної лепри. Ці перетворення можуть розвинутись у ранній стадії лепрозного процесу, внаслідок чого їх треба враховувати при ранньому розпізнаванні лепри. У такому разі діагностика недиференційованої лепри полегшується застосуванням лепроміпових проб. Клінічна картина недиференційованої лепри складається з неврологічної симптоматології і змін шкіри, які проявляються еритематозними, гіперхромними, ахромічними та гіпохромічними плямами з різко окресленими краями різної форми. Найчастіше вони розміщуються на тулубі, кінцівках і не розвиваються на долонях і підошвах.

Після фази гіперестезії настає анестезія, припиняється потовиділення і саловиділення. Спершу зникає температурна, а потім больова чутливість. Тактильна чутливість, на відміну від туберкулоїдної лепри, уражується мало. Периферичні нервові стовбури нерівномірно товщають й ущільнюються, спершу болючі, а потім неболючі при надавлюванні. У дистальних частинах кінцівок розвивається анестезія. Рухові розлади розвиваються повільно, через кілька місяців або років після початку невриту. Зменшення м'язової сили розвивається

119

залежно від ступеня аміотрофії. Симетрична аміотрофія на обличчі має маскоподібний характер («маска святого Антонія»). Часто уражуються дрібні м'язи підошов. Порівняно часто виникають проривні виразки стоп. Внаслідок розладів іннервації розвиваються трофічні зміни дрібних кісток (резорбція кісткової речовини, що завершується вкороченням пальців, - мутиляція).

Діагностика базується на клінічних, головним чином дерматологічних та неврологічних, проявах хвороби, бактеріоскопічних дослідженнях. Диференціюють з багатьма захворюваннями шкіри та периферичної нервової системи (лепру називають „великим імітатором”): еритеми, дисхромії, атрофії шкіри, папульозні, горбикові, виразкові, бульозні, еритемо – сквамозні та інші дерматози; неврити, порушення поверхневої чутливості, аміотрофії, парези та паралічі.

Лікування. Ефективність лікування значно залежить від стадії та особливості перебігу лепрозного процесу, віку хворого, наявності супутніх захворювань, правильності індивідуального підбору хіміотерапевтичних засобів та їх дозування. Основними протилепрозними засобами є: препарати сульфонового ряду - ДДС (4 – 4 – діамін – дифеніл – сульфон) у дозі 50 – 200 мг на добу та його похідні (дапсон, сульфетрон, димоцифон.Протипоказаннями до застосування сульфонових препаратів є захворювання печінки, нирок, кровотворних органів, декомпенсовані пороки серця, гострі гастроентерити, органічні захворювання нервової системи та ін. Поряд з сульфоновими препаратами застосовують рифампіцин (300-600 мг на добу) та лампрен ( 100 мг на добу); та допоміжні протилепрозні засоби: піразинамід, протіонамід та нові антибіотики з груп фторхінолонів (офлоксацин), макролітів (кларитроміцин) і тетрациклінів (моноциклін). У комплекс лікування включають загально зміцнюючі імуномоделюючі засоби: ін’єкції БЦЖ, тимоген, лейкінферон, левомізол. Також необхідно включати різноманітні фізіотерапевтичні процедури, лікувальну гімнастику, механотерапію для попередження розвитку або прогресування невритів, аміотрофій та контрактур. Курс лікування проводять протягом 6 місяців, через кожні 2 курси лікування препарати змінюють. Лікування триває роками з постійним спостереженням за хворими.

Профілактичні заходи. Основним завданням профілактики є активне виявлення і лікування хворих у ранній стадії захворювання. Обов'язково роблять профілактичні огляди всіх, хто мав контакти з хворими на лепру. Особливо часто цей захід треба здійснювати в ендемічних районах. Виявивши хворого, заповнюють «екстрене повідомлення», яке відсилають до санітарноепідеміологічної станції. Лікар - епідеміолог повинен госпіталізувати хворого в ізоляторі інфекційного відділення (попередньо) з наступним направленням його в лепрозорій, де проводять систематичне лікування. Виписують хворого з лепрозорію на амбулаторне лікування і диспансерний нагляд за місцем мешкання в дерматологічних установах. Після повноцінного лікування в разі стійкого зворотного розвитку лепрозних уражень хворого оглядають 1 - 2 рази на рік. Виписані з лепрозорію хворі з дозволу комісії лікарів можуть бути допущені до роботи за винятком підприємств харчової промисловості, торговельних, комунальних і дитячих закладів.