110

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ ШКІРИ

Туберкульоз шкіри. Туберкульозні ураження шкіри треба розглядати як

один із проявів загальної туберкульозної інфекції. У таких хворих часто знаходять туберкульозний лімфаденіт (у З0-40,2%) і туберкульоз легень (у 25-32%), який майже завжди має доброякісний перебіг і виражається у дітей первинним комплексом, а в дорослих - фіброзновогнищєвими змінами. Досить часто туберкульоз шкіри поєднується з туберкульозом кісток. Більшість клінічних форм туберкульозу шкіри найчастіше розвивається в дитячому віці, переважно до 10 років.

Мікобактерії туберкульозу проникають у шкіру екзогенним і ендогенним шляхами. Екзогенний шлях спостерігається досить рідко; у цих випадках мікобактерії туберкульозу потрапляють на ушкоджену шкіру або на слизову оболонку безпосередньо від хворого на легеневий туберкульоз з харкотинням. Деякі форми туберкульозу шкіри мають екзогенне походження, наприклад бородавчастий туберкульоз у ветеринарів і робітників скотобоєнь. Найчастіше шкіра заражується «власними» мікобактеріями, наприклад ураження шкіри або слизової оболонки губи при туберкульозі легень і гортані, ділянки відхідника - при туберкульозі кишок і т. д.

Здебільшого мікобактерії туберкульозу проникають у шкіру з первинного вогнища в легенях по кровоносній або лімфатичній системах (ендогенне). Нерідко вони потрапляють у шкіру з сусіднього ураженого туберкульозом органа, наприклад із лімфатичних вузлів, кісток тощо. Проникаючи одними й тими самими шляхами, інфекція може спричинити розвиток різних клінічних форм захворювання. Патогенність різних типів мікобактерій для шкіри далеко не однакова. Найбільшу вірулентність має мікобактерія людського типу (Typus hiimarius), потім мікобактерія бичачого типу (Typus bovinus), найрідше туберкульоз шкіри у людини спричинює мікобактерія пташиного типу (Typus gallinaceus). Проникнувши в шкіру тим чи іншим шляхом і викликавши в ній певну реакцію, мікобактерії пристосовуються до мінливих умов середовища організму і самі зазнають різних змін як у своїй структурі (зернисті, фільтрівні, кислотоподатливі форми), так і у вла стивостях (патогенність, стійкість тощо). Реакція шкіри на проникнення мікобактерій туберкульозу залежить від реактивності організму, місця потрапляння інфекції в шкіру, впливу навколишнього середовища, вірулентності та типу мікобактерій.

У більшості хворих на туберкульоз шкіри підвищена чутливість шкіри до туберкуліну, що має велике значення в патогенезі захворювання. При реінфекції у хворого, який вилікувався від первинного комплексу, що був у дитинстві, і вільний від туберкульозної інфекції, реакція на проникаючі в шкіру мікобактерії сприятлива, оскільки в нормальній шкірі немає умов для розвитку мікобактерій туберкульозу. Якщо ж в організмі є туберкульозна інфекція, мікобактерії, навіть коли їх мало і вони слабко вірулентні, добре розвиваються в алергічне зміненій шкірі. Нарешті, при екзогенній або ендогенній масивній туберкульозній інвазії у людини, ослабленої активним туберкульозним процесом, опірність організму

111

низька, а іноді її взагалі немає (негативна анергія), і процес нерідко набирає тяжкого перебігу.

Туберкульозне походження того чи іншого дерматозу визначають наявністю

абсолютних або відносних ознак.

До першої групи належать такі:

1)виявлення у вогнищі ураження мікобактерій туберкульозу, головним чином у гістологічних зрізах;

2)позитивний результат прищеплення кусочків ураженої тканини морській свинці;

3)вогнищева реакція (на місці ураження) у відповідь на внутрішньошкірне введення туберкуліну.

Ці ознаки спостерігаються при виразковому і бородавчастому туберкульозі шкіри, туберкульозному вовчаку і коліквативному туберкульозі.

До другої групи ознак відносять такі:

1)туберкулоїдну структуру ураження;

2)клінічну картину, перебіг хвороби та епідеміологічні обставини;

3)супровідні явища безперечно туберкульозного походження.

Клініка. Різноманітність клінічної картини туберкульозу шкіри зумовлюється різним типом збудника, його кількістю і вірулентністю, а також віком та статтю хворих, імунобіологічною опірністю організму, алергічним станом шкіри. Серед різних форм туберкульозу шкіри найбільше значення мають туберкульозний вовчак, бородавчастий, або верукозний, виразковий, коліквативний, ліхеноїдний, папуло - некротичний та індуративний туберкульоз шкіри.

Туберкульозний вовчак (Lupus vulgaris) належить до найпоширеніших форм туберкульозу шкіри. Найчастіше на туберкульозний вовчак хворіють діти віком від 4-5 до 15-16 років. Основним первинним морфологічним елементом є

люпоми, що є в глибині, просвічують на блідому тлі як восковидні плямочки жовто-бурого кольору. При надавлюванні тупим зондом на центральну частину люпоми він легко провалюється глибоко в шкіру (таке враження, що зонд

112

проникає в м'яку масу), викликаючи болючість та кровоточивість. Цей феномен – симптом „зонда” - пояснюється тим, що у вогнищі люпоми руйнуються еластичні волокна. При діаскопії люпом їх колір змінюється на жовтувато – бурий

–феномен „яблучного желе”.

Удальшому розвитку люпозного процесу спостерігається велика різноманітність клінічних форм, що залежить від характеру змін у самих горбках і тканині, яка їх оточує. Часто горбки підвищуються над шкірою у вигляді жовто-бурих, круглих горбів (Lupus tuberosus); зливаючись, горбки набирають вигляду нависаючих опуклих утворів (Lupus tumidus); при явищах гіперкератозу горбки розвиваються за тином бородавок (Lupus vemicosus);

апри різкому розладі процесів ороговіння шкіри вся

ділянка люпозного ураження вкрита тємно-сірими Туберкульозна виразка на слизовій

лусочками (Lupus planus, Lupus exfoliativus); під впливом різних специфічних і неспецифічних подразників горбки починають розпадатись, вкриваються виразками (Lupus ulcerosus); ексудат виразок зсихається в товсті сухі кірки (Lupus crustosus); якщо інфільтрат проникає в кістки кистей або стоп, настає лізис кісток (Lupus mutilans). Люпозні вогнища повільно серпігінізуються й утворюють значні ділянки ураження шкіри, особливо на кінцівках і сідницях. При всіх формах вовчака одні горбки рубцюються, а нові висипають на рубцевій тканині, яка розпадається, руйнується і вкривається виразками. Рубці поверхневі, тверді, гладенькі, білі або з сіруватим, буруватим відтінком .Найчастіше туберкульозний вовчак спостерігається навколо ніздрів і рота, на вушних раковинах, рідше - на грудях, животі, спині і кінцівках. Здебільшого вовчак уражує порожнину носа, де горбки можуть розростатись, надаючи слизовій оболонці горбкуватого вигляду, і вкриватись сухими товстими кірками, після зняття яких оголюються поверхневі виразки з в'ялим дном, заповненим значною кількістю кровоточивих грануляцій.

Упорожнині рота розрізняють 4 клінічні форми :

1)обмежена овальна виразка з підритими краями з великою кількістю свіжих, легко кровоточивих грануляцій. Локалізується на яснах та губах;

2)рецидиви виразок на ділянках, що загоїлись рубцюванням з появою горбиків. Часто уражуються губи, які збільшуються, ущільнюються, містять

глибокі болючі тріщини на червоній окрайці. Форма характеризується торпедним перебігом;

3) форма, найбільш типова для вовчаночного процесу в порожнині роту, що характеризується папіломатозними розростаннями з локалізацією на м’якому та твердому піднебінні Вогнище ураження щільне, бугристе з глибокими тріщинами, що при розпаді утворює глибокі виразки, а при локалізації на піднебінні можливий

Склуфулодерма

113

прорив; 4) рубцева, гладенька поверхня з поодинокими горбиками. Рубцювання

виразок на червоній окрайці губ призводить до звуження ротової щілини. Для всіх форм вовчака характерний регіонарний лімфаденіт.

Бородавчастий, або верукозний, туберкульоз шкіри (Tuberculosis cutis verrucosa) починається з невеликого неболючого твердого горбка, який збільшується по периферії, з шорсткою, вкритою шипиками і роговими лусочками поверхнею, оточеного синювате-червоним валом інфільтрату, за яким видно зону червоної гладенької шкіри з фестончастими краями. На висоті розвитку процесу розрізняють центральну зону брудно-сірого кольору, тверду, вкриту папіломатозними розростаннями, з тріщинами і твердими роговими лусочками; середню зону темно-фіолетового кольору із значною інфільтрацією, вкриту кірками і лусочками; зовнішню еритематозну зону з гладенькою, рівною, блискучою шкірою. Ураження здебільшого поодиноке; розміщується найчастіше на кистях, рідше - на стопах. Загоюється рубцем без рецидиву на рубці (мал. 2).

Виразковий туберкульоз шкіри (Tuberculosis cutis ulcerosa) завжди виникає вторинно у хворих на активний туберкульоз внутрішніх органів (легень, кишок, нирок) і розміщується переважно на слизових оболонках порожнини рота, відхідника, зовнішнього отвору сечівника. При цьому розвиваються тверді, круглі, яскраво-червоні міліарні горбки, які швидко розм'якшуються і вкриваються виразками. Виразки поступово розширюються по периферії, зливаються між собою, утворюючи вогнища завбільшки з монети різної

вартості. Краї виразок звивисті, круто обрізані, підвищені, оточені запальним обідком блідо-червоного кольору. Дно їх нерівне, зернисте, сірого кольору з точковими крововиливами або незначним гнійним нальотом. На дні виразок можна виявити жовті або сіро-жовті зернята Треля. Хворі скаржаться на біль, іноді значний. Перебіг захворювання в'ялий, загоєння буває рідко. Досить часто настає смерть від основного ураження туберкульозом внутрішніх органів.

Коліквативний туберкульоз чи скрофулодерма (Tuberculosis cutis colllquativa, Scrophuloderma). Після вовчака з різних видів туберкульозу шкіри найчастіше спостерігається скрофулодерма, яка розвивається головним чином у дітей і юнаків. Типовою локалізацією скрофулодерми, особливо в дітей, є шия і підборіддя, рідше груди, обличчя і рідко тулуб та кінцівки, можлива локалізація на слизовій оболонці порожнини носу, твердого піднебіння та язиці. У глибоких частинах шкіри або підшкірного чи підслизовою шару виникають неболючі тверді вузлики або вузли округлої форми, спочатку неспаяні з шкірою, рухомі, поодинокі або групами з кількох вузлів. Вузли швидко збільшуються, спаюються між собою і з шкірою, набувають синювато - червоного відтінку, в центрі появляється флуктуація, шкіра стоншується, проривається, і крізь отвір, що

114

утворився, виділяється рідка гнійна маса з домішкою крові. Гній засихає в кірки і закриває отвір, який збільшується, й відкривається велика виразка неправильної форми з підритими, стоншеними, синювато-червоними краями і брудно-сірим дном, вкритим в'ялими грануляціями. Часто уражуються лімфатичні вузли, особливо шийні. Розвиваються глибокі вузли, які спаюються з навколишньою тканиною і шкірою, збільшуються, розм'якшуються, перфоруються й утворюють фістули, які з'єднуються між собою. Рубці скрофулодерми неправильної форми, з нерівною поверхнею, часто склерозовані, мають містки, сосочки, перемички.

Ліхеноїдний туберкульоз шкіри (Tuberculosis cutis lichenoides; lichen scrophulosorum) є реакцією алергічне зміненої шкіри на дію мікобактерій туберкульозу в стадії генералізації процесу при добре вираженому імунітеті. Захворювання трапляється головним чином у дитячому віці, нерідко після перенесеного інфекційного захворювання (кору, скарлатини, краснухи). Звичайно ліхеноїдний туберкульоз приєднується до наявних уже у хворого вовчака, скрофулодерми, туберкульозу лімфатичних вузлів, суглобів, кісток, легень.

Для клінічної картини захворювання характерні маленькі, округлої форми, м'які папули, завбільшки з шпилькову головку або просяне зерно, блідо-жовтого або буро-червоного кольору, що трохи підвищуються над рівнем шкіри і не викликають суб'єктивних відчуттів. Часто папули зв'язані з волосяними мішечками і тому пронизані пушковим волоссям. Характерною особливістю висипу є групування елементів. Окремі групи можуть зливатися й утворювати великі суцільні ділянки ураження, іноді у вигляді сегментів і дуг. Подеколи в центрі папули утворюється пухирець, що переходить у пустулу й, очевидно, є перехідною формою до папуло - некротичного туберкульозу. Перебіг ліхеноїдного туберкульозу доброякісний; через 3-6 тижнів папули розсмоктуються, не залишаючи після себе рубців. Висипи найчастіше розміщуються на тулубі, грудях, спині і животі. Кінцівки та обличчя уражуються рідко.

Папуло - некротичний туберкульоз шкіри (Tuberculosis cutis papulonecrotica) трапляється переважно в дітей старшого шкільного віку і в молодих дорослих людей; розвивається після кору, скарлатини, грипу. Захворювання часто комбінується з вовчаком, скрофулодермою, індуративною еритемою, туберкульозом лімфатичних вузлів, ліхеноїдним туберкульозом та ін. Ці комбінації виникають при зруйнуванні старих вогнищ з дисемінацією мікобактерій туберкульозу (мал. 4).

На задніх поверхнях кінцівок, рідше на обличчі та інших ділянках тіла розвивається в товщі шкіри твердий на дотик вузлик розміром від просяного зерна до горошини, напівкулястої форми, червоно - синюшнього або буруватого кольору. В центрі вузлика розвивається розм'якшення й утворюється «псевдопустула», що містить некротичну масу, а не гній, появляється кірочка, під нею виразка округлої форми з різко зрізаними краями. Виразки заповнюються грануляціями й загоюються типовими «штампованими» рубцями округлої форми, спочатку гіперпігментованими, а надалі знебарвленими. Еволюція кожного елемента триває 1 - 1,5 місяця. Розвиваються вузлики спалахами - затихання процесу чергується з рецидивами. Несправжній еволютивний поліморфізм є

115

характерною рисою в клінічній картині папуло - некротичного туберкульозу. Висипи розміщуються завжди симетрично.

Перебіг захворювання тривалий (багато місяців, іноді років), загострення бувають восени і взимку.

Індуративний туберкульоз шкіри Базена (Tuberculosis cutis inclurala.

Erythema induraltim Bazin), майже як правило, розвивається тільки в жінок віком від 13-15 до З0-35 років, нерідко уражених туберкульозними лімфаденітами. Факторами, що сприяють захворюванню, є розлади функцій безпроточних залоз, акроціаноз, розширення вен, похолодання кінцівок, тривале стояння на ногах, робота у вогких і темних приміщеннях.

Захворювання починається появою на гомілках червонуватих з фіолетовим або синюватим відтінком плям округлої або овальної форми, з нерізкими контурами, що супроводиться болем і палінням. Промацуючи пляму, в глибині шкіри можна виявити трохи болючий, затверділий вузликовий інфільтрат, що виходить із власне шкіри або підшкірної основи і становить з шкірою одне ціле. Звичайно таких вузлів буває кілька (2-4), розміром від квасолини до волоського горіха і більше. У розвиненій стадії інфільтрати підвищуються над шкірою в вигляді рожево - червоних, часто з синюватим або фіолетовим відтінком обмежованих пухлин з нерізкими обрисами веретеноподібної або пластинчастої форми. Часто в глибині шкіри промацуються тверді тяжі трамбованих судин (пері - та ендофлебіти), які з'єднують між собою окремі вузли. У деяких випадках шкіра над вузлами тоншає і вкривається виразками з виділенням незначної кількості серозно-гнійної рідини. Виразки округлої форми, із звивистими, що підвищуються, пологими або підритими краями і кров'янистим жовто-зеленим дном. Після загоєння виразок утворюється білуватий атрофічний, трохи запалий рубець, по краях пігментований.

Найчастіше індуративна еритема розміщується в середній і нижній частинах гомілки на передній і внутрішній поверхні.

Перебіг захворювання багаторічний; часто ремісія настає влітку, а рецидив - восени або взимку. Прогноз сприятливий.

Діагноз базується на даних клінічних, гістологічних, мікробіологічних досліджень, оцінці результатів туберкулінових проб та тест – терапії. Диференціюють з піодерміями, споротрихіозом, твердим шанкером, епітеліомою, тритинним сифілісом, юнацькими вуграми, масляними фолікулітами, червоним вовчаком, люпоідним сикозом, пруриго, червоним плоским лишаєм, розацеа.

Лікування. Лише первинний та бородавчатий туберкульоз обмежені шкірою. У решті випадках уражені інші органи та тканини. Тому лі кування усіх клінічних форм туберкульозу шкіри однакове та повинно бути комплексним, та включає антибактеріальну, патогенетичну та місцеву терапію з посиленим харчуванням, створенням сприятливих умов праці та побуту.

При всіх формах туберкульозу шкіри (крім бородавчатого, який лікують хірургічно) призначають як мінімум 2 препарати на тривалий строк. Принцип лікування усіх клінічних форм туберкульозу шкіри однаковий. Лікування починають з ізоніазіду (у дозі 0,6-0,9 г за добу) і рифампіцину ( 600 мг за добу) у