162

ВЕНЕРОЛОГІЯ

СИФІЛІС – це хронічне венеричне захворювання з циклічним хвилеподібним перебігом, при якому уражаються шкіра, слизові оболонки, а також внутрішні органи і тканини і яке може передаватися потомству.

Етіологія та епідеміологія сифіліса. Збудником сифілісу є бліда трепонема, яку відкрили F. Schaudinn і E. Hoffmann в 1905 році. Бліда трепонема: тканинний паразит, поза організмом вона швидко гине; також швидко гине від дії дез. розчинів; Особливо малостійка трепонема до висихання й високої температури (при +55°С вона гине через 15-20 хв.); Оптимальна температура для існування блідих трепонем 37°С. Разом з тим, у заморожених трупах БТ може зберігати свої властивості до 3-х діб.

Як факультативний анаероб бліда трепонема знаходить оптимальні умови для свого перебування й розвитку в лімфатичній системі організму, зокрема у лімфатичних вузлах.

За несприятливих умов існування БТ може трансформуватися у пристосувальні форми (цисти та L-форми).

Джерела зараження:

–хвора людина;

-інфіковані предмети догляду, предмети особистої гігієни;

-заморожений трупний матеріал.

Шляхи зараження сифілісом статеві та позастатеві. Розрізняють:

1) контактний:

•статевий (при генітальних, анальних та оральних контактах);

•побутовий (позастатевий) (через поцілунки, укуси, під час годування хворою жінкою маленьких дітей, а також можливе зараження немовлят через материнське молоко хворої на сифіліс жінки. Цілком можливе зараження сифілісом через сперму хворих, а заразливість слини, поту й сечі не доведена ні клінічно, ні експериментально. Можливе зараження через різноманітні предмети, якими користувався хворий (ложки, склянки, зубні щітки, рушники, а також можливе зараження через духові інструменти), особливо за умови локалізації уражень на слизовій оболонці рота;

•професійний (під час операцій, секцій, гінекологічного і стоматологічного обстеження хворих. Можливе зараження через медичні предмети (наконечники клізм, маточні дзеркала, стоматологічні інструменти тощо);

2)трансфузійний шлях – найбільш рідкісний, оскільки кров є несприятливим середовищем для існування БТ, зараження є найбільш ймовірним при вторинному свіжому сифілісі, коли відбувається масова гематогенна дисемінація БТ. У такому разі розвивається так званий обезголовлений сифіліс, оскільки через 2—2,5 міс він проявляється відразу ознаками вторинного сифілісу без симптомів первинного періоду;

3)трансплацентарний.

Умови зараження сифілісом:

163

1)наявність збудника, який у великій кількості є на поверхні шанкерів при первинному періоді та на поверхні ерозованих папул в складках та на слизових оболонках, особливо в ділянці широких кондилом – при вторинному сифілісі.

2)наявність вхідних воріт - порушення цілісності рогового шару шкіри або покривного епітелію слизової оболонки (мікротріщин, ссадин, порізів), хоча допускають можливість проникнення збудника сифілісу й через неушкоджену слизову оболонку.

3)знижена реактивність макроорганізму. За даними, опублікованими ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров’я), у 30% пацієнтів можливе самовиліковування навіть при проникненні БТ в шкіру чи

слизові за рахунок мобілізації захисних сил організму.

Імунітет, реінфекція. Справжнього (стерильного) імунітету у разі сифілісу у людини не існує. Розвивається лише нестерильний (інфекційний) імунітет, зумовлений алергічною перебудовою в організмі внаслідок перебування в ньому збудника захворювання. Із процесом одужання зникає й інфекційний імунітет, людина знову стає вразливою до нового зараження. Реінфекція - це повторне захворювання на сифіліс людини, яка раніше хворіла на нього і повністю вилікувалася.

Загальний перебіг сифілісу. Сифіліс має циклічний хвилеподібний перебіг, який характеризується певною послідовністю зовнішніх проявів, зміною періодів активного й прихованого перебігу, а також поступовим ускладненням клінічного й паталогоанатомічного процесу, що є свідченням тривалої й напруженої боротьби між макроорганізмом і збудником хвороби, віддзеркаленням змін реактивності організму у відповідь на проникнення й розвиток інфекції. В перебігу сифілісу виділяють окремі періоди, а саме: 1) інкубаційний, 2) первинний, 3) вторинний, 4) третинний.

Класифікація сифілісу:

1.Інкубаційний період сифілісу—від моменту зараження до розвитку твердого шанкеру.

2.Первинний період сифілісу починається з моменту виникнення твердого шанкеру і регіонарного склераденіту до розвитку вторинних сифілідів. При первинному сифілісі виділяють також первинний серонегативний,

первинний серопозитивний і первинний прихований сифіліс.

3.Вторинний період сифілісу, який поділяють на вторинний свіжий,

вторинний рецидивний і вторинний прихований.

4.Третинний період сифілісу, який поділяють на активний, або гумозний,

рецидивний і прихований сифіліс.

5.Прихований сифіліс являє собою збірне поняття, до якого входить невідомий прихований сифіліс або сифіліс без явних клінічних проявів.

6.Природжений сифіліс, який поділяють на ранній природжений сифіліс з моменту народження до 2 років, пізній природжений сифіліс і прихований природжений сифіліс.

7.Сифіліс нервової системи (нейросифіліс), який поділяють на: а) ранній мезенхімний нейросифіліс; б) пізній мезенхімний нейросифіліс; в)

164

паренхіматозний нейросифіліс (спинна сухотка, прогресивний параліч, табопараліч).

8. Вісцеральний сифіліс (із зазначенням ураженого органа).

Інкубаційний період - це проміжок часу від моменту зараження до появи перших ознак хвороби. Тривалість його складає у середньому 3 - 4 тиж. Цей період може бути скороченим до 8 - 15 днів або, навпаки, подовженим до 2—3 міс. Подовження інкубаційного періоду найчастіше пов'язують з широким застосуванням антибіотиків трепонемоцидної дії, які використовують з приводу різних супутніх захворювань (ангіна, грип, фурункул тощо).

Первинний період сифілісу розпочинається із появи первинної сифіломи, або твердого шанкеру, і продовжується 6 - 7 тиж. Че рез 7-8 днів після утворення твердого шанкеру починають збільшуватися регіонарні лімфатичні вузли (регіонарний склераденіт, або специфічний бубон), в яких відбувається інтенсивне розмноження блідих трепонем. Ураховуючи реакцію Васермана, первинний період сифілісу поділяють на первинний серонегативний (перші 3 тиж) та первинний - серопозитивний (наступні 3—4 тиж).

Клінічні ознаки класичного (ерозивного чи виразкового) твердого шанкеру:

•первинний морфологічний елемент у вигляді ерозії чи виразки;

•колір висипки мідно-червоний («м’ясо» червоний);

•форма висипки правильна округла;

•розміри монетовидні;

•поверхня ерозивного шанкеру гладка і блискуча, а виразкового покрита гнійним нашаруванням;

•щільність країв та дна висипки пр пальпації;

165

рожеве або синювато-червоне забарвлення, при пальпації скарги відсутні. Без лікування може утримуватися тривалий час (декілька місяців). Шанкерпанарицій клінічно нагадує звичайний панарицій, локалізується він на нігтьовій фаланзі, як правило, вказівного пальця. Палець стає набряклим, булавоподібно припухлим, синювато-червоного кольору. Шанкер-панарицій часто набуває вигляду глибокої, з нерівними краями та дном виразки, покритої брудно-сірим нальотом. Хворі відчувають різкий «стріляючий» біль. У них збільшені ліктьові та пахвові лімфатичні вузли, які під час пальпації також часто болючі.

Шанкер - амигдаліт характеризується збільшенням і ущільненням мигдалика, як правило, з одного боку, без утворення ерозії або виразки. Ковтання у такому разі ускладнене. Розвивається регіонарний лімфаденіт підщеплених та шийних вузлів. Процес відрізняється від ангіни однобічністю ураження, відсутністю болю, гіперемії слизової, загальних явищ. Конфігурація шанкеру часто зумовлена його локалізацією. Так, шанкери в кутах рота, на яснах,

як і в ділянці анусу, набувають вигляду тріщин, але якщо розправити складки, то стають помітними їх кулясті обриси. Через 7-8 днів після утво рення твердого шанкеру розвивається регіонарний лімфаденіт - супутній бубон, склераденіт.

Лімфатичні вузли збільшуються в розмірах (до величини голубиного яйця), набувають хрящової твердості, безболісні, не спаяні ні між собою, ні зі шкірою, рухомі; зовнішніх ознак запалення не відзначається. Регіонарний склераденіт однобічний, утримується тривалий час, розсмоктуючись досить повільно, навіть за умови специфічного лікування.

Діагностику первинного періоду сифілісу. Діагноз первинного серонегативного сифілісу повинен бути обов'язково підтвердженим виявленням у секреті з твердого шанкеру блідих трепонем або у пунктаті регіонарних лімфатичних вузлів. З цією метою інколи доводиться проводити багаторазові дослідження. Для підтвердження діагнозу первинної сифіломи використовують також класичні серологічні реакції крові, що стають позитивними через З-4 тиж після утворення первинної сифіломи: це є свідченням переходу серонегативного первинного сифілісу в серопозитивний. Для підтвердження діагнозу важливо також використовувати метод конфронтації, тобто обстеження особи, від якої, на думку хворого, могло відбутися зараження.

Вторинний період сифілісу. Вважається, що вторинний перід сифілісу починається тоді, коли наступає гематогенна генералізація сифілітичної інфекції. Зазвичай це відбувається через 9-10 тижнів після зараження, або через 6—7 тижнів після появи твердого шанкеру.

Особливості вторинного періоду сифілісу:

-має доброякісний перебіг (відсутні явища деструкції);

-відсутні суб’єктивні відчуття і порушення загального стану;

-клінічні прояви є заразними, тому хворі обов’язково повинні бути госпіталізованими;

166

-добре піддається лікуванню;

-без лікування клінічні прояви проходять самостійно (хвилеподібний перебіг упродовж 2-3 років);

-значно рідше уражаються внутрішні органи і нервова система.

Прояви вторинного сифілісу на шкірі:

-плямисті сифіліди

-папульозні сифіліди

-пустульозний сифіліди

-сифілітична алопеція і

-пігментний сифілід (сифілітична лейкодерма).

Розеола характеризується появою на шкірі тулуба й кінцівок симетричних, часто обмежених рожевих плям округлої форми, величиною від сочевиці (дрібноплямиста форма) до 1,5— 2 см у діаметрі (великоплямиста), що не сверблять, мають у перші дні яскраво-рожевий колір, а потім стають блідорожевими. Плями не підвищуються над рівнем шкіри, під час діаскопії зникають. Рецидивна розеола відрізняється від свіжої меншою кількістю елементів, схильністю їх до групування, а також більшими розмірами та ціанотично - рожевим забарвленням.

Папульозний сифілід може бути і при вторинному свіжому сифілісі, однак папули

-із сочевицю — лентикулярний сифілід,

-рідше - розміром з 10—15-копійчану монету — нумулярний, або монетоподібний, сифілід,

-в місцях тертя, подразнення ( в складках, на статевих органах) – гіпертрофічні папули – широкі кондиломи –

найбільш заразна висипка при усіх періодах сифілісу

Ознаки сифілітичних папул:

-застійно-червоного кольору (кольору м’яса чи міді),

-розташовуються ізольовано одна від одної,

-не викликають суб'єктивних відчуттів.

-надавлювання папули булавоподібним зондом викликає різкий біль (симптом Ядасона),

-під час зворотного розвитку папул відзначається їх своєрідне лущення,

Вторинний сифіліс:

бляшки на язику

167

що розпочинається з центру й поширюється на периферію, після чого залишається роговий вінчик - «комірець Бієта»,

-після розсмоктування інфільтрату на місці папул тривалий час зберігаються пігментні плями;

-якщо папули локалізуються на обличчі хворих, які страждають на жирну себорею, вони вкриваються жирними лусочками (себорейні папули). Розміщення таких папул на лобі на межі з волоссям називають «короною Венери»

-іноді можна спостерігати на долонях і підошвах чітко окреслені рогові папули, що нагадують мозолі.

-Розміщені на зовнішніх статевих органах і у шкірних складках лентикулярні папули під впливом мацерації й тертя розростаються й перетворюються на ерозивні, мокнучі папули. Ерозивні папули є найбільш заразливі, оскільки в серозній рідині із ерозій міститься велика кількість блідих трепонем.

-внаслідок подальшого подразнення дна ерозивних папул розвиваються вегетації; утворюються вегетуючі папули, що можуть зливатися між собою в гіпертрофічні бляшки - широкі кондиломи блідо-рожевого кольору, які мають вигляд кольорової капусти.

Пустульозний сифілід зустрічається зрідка,

розглядається він як прояв несприятливого перебігу сифілісу у осіб знесилених, виснажених хворобами, алкоголіків, наркоманів тощо, а також може розвиватися при СНІДі. Даний сифілід характеризується пустулами різної величини й глибини із щільними краями та дном, які трансформуються у виразки. Залежно від проявів розрізняють: сифілітичне імпетиго, акнеформні сифіліди (сифілітичні вугри), віспоподібннй сифілід, сифілітичні ектими, сифілітичні рупії.

Сифілітична алопеція. Сифілітичне обли-

сіння виникає переважно на 3-5-й місяць захворювання як прояв рецидивного сифілісу.

Розрізняють дифузну й дрібновогнищеву

алопецію. Дифузна форма характеризується Вторинний сифіліс: широкі кандиломи

рівномірним порідінням волосся по всій голові без будь-яких ознак запалення шкіри. Дрібновогнищева алопеція характеризується появою численних невеликих за розмірами (0,5 см ) круглястих або овальних лисин. Розміщуються вони переважно на скроневих і потиличних ділянках волосистої частини голови, рідше - на бровах, віях (симптом Пінкуса – порідіння та нерівномірність вій). Шкіра на цих місцях візуально незмінена, волосся випадає не все. Згодом воно відростає, ніяких слідів ураження не лишається.

Пігментний сифілід, або сифілітична лейкодерма:

- частіше зустрічається у жінок,

168

-нерідко поєднуючись з алопецією.

-виникає на 4-5-й місяць після зараження,

-локалізується переважно на задній і бічній частинах шиї («намисто Венери»),

-проявляється гіперпігментацією, на тлі якої виникають круглясті, однакових розмірів (з 10—15-копійчану монету), без росту, злиття й суб'єктивних відчуттів депігментовані плями. Часто такі плями створюють своєрідне мереживо,

-сифілітична лейкодерма погано лікується і звичайно утримується багато місяців.

Ураження внутрішніх органів у разі вторинного сифілісу спостерігаються рідко. Найчастіше уражаються:

-печінка (гострий сифілітичний гепатит) і

-нирки (транзиторна альбумінурія, доброякісний ліпоїдний нефроз, рідко

— гломерулонефрит).

-ураження кісток і суглобів обмежуються звичайно відчуттям болю; характерний біль у кістках вночі (частіше в довгих трубчастих кістках нижніх кінцівок) та артралгії (колінні, плечові тощо), рідко виникають періостити, остеоперіостити й гідроартрози.

Ураження слизових оболонок за умови вторинного сифілісу. Ураження слизових оболонок порожнини рота, зіва, гортані, статевих органів зустрічаються досить часто. Вони іноді можуть бути єдиними клінічними проявами захворювання. Ураження мають переважно розеольозний і папульозний характер. Розеольозні елементи у порожнині рота виявляють на дужках, м'якому піднебінні, піднебінному язичку й мигдаликах симетричне, у вигляді обмежених плям червоного кольору з синюватим відтінком. Плями часто зливаються, створюючи картину сифілітичної еритематозної ангіни з різкими межами. Суб'єктивні відчуття або відсутні, або проявляються незручністю під час ковтання, рідко — болем. Найчастішими і найзаразливішими проявами вторинного сифілісу в порожнині рота, як і на статевих органах, є папульозні висипи.

Третинний, або гумозний, період сифілісу розвивається в тих випадках,

коли не настало стерилізації організму від блідих трепонем, що буває при недостатньому або неправильному лікуванні і внаслідок зміни імунобіологічної реактивності організму. Перші клінічні прояви третинного сифілісу виникають через кілька років існування вторинного періоду, звичайно між 5 і 10 роками після зараження, але в окремих випадках гумозні елементи виявляють і значно пізніше

— на 20—40-му і навіть на 60-му році хвороби. Тривалий перебіг третинного сифілісу сприяє ослабленню штаму блідих трепонем, внаслідок чого рідко реєструються рецидиви горбкового і вузликового сифілісу, хоч прийнято виділяти дві стадії цього періоду: 1) третинний активний сифіліс і 2) третинний латентний, або прихований, сифіліс. Латентна стадія між рецидивами гумозних сифілідів звичайно тривала.

Прояви третинного періоду сифілісу: горбики, гуми.

Вроджений сифіліс. Під вродженим сифілісом розуміють наявність трепонемної інфекції у дитини, починаючи з її внутрішньоутробного розвитку.

169

В етіології вродженого сифілісу необхідно звернути увагу на те, що передача сифілісу відбувається трансплацентарним шляхом від обов’язково хворої на сифіліс матері. Бліді трепонеми проникають в організм плоду через пупочную вену, лімфатичні щілини пупочных судин, з материнською кров'ю через ушкоджену плаценту з 10-й тижня вагітності. Звичайно внутрішньоутробне зараження сифілісом відбувається на 4—5-му місяці вагітності. У вагітних, хворих вторинним сифілісом, інфікування плоду має місце практично в 100 % випадків, рідше внутрішньоутробне інфікування відбувається у хворих пізніми формами сифілісу і дуже рідко — у пацієнток з первинним сифілісом.

У даний час вроджений сифіліс характеризується малосимптомністю, протікає, як правило, сховано. Діти частіше народжуються недонесеними (25— 30%), із сухою, зморщеною шкірою блідо-землистого кольору.

Г) За багато років до вагітності - Пізній вроджений сифіліс у дитини. Відповідно до прийнятї в даний час класифікації МОЗ, розрізняють ранній вроджений сифіліс з характерними ознаками і ранній вроджений сифіліс схований

— без клінічних проявів, із серопозитивними реакціями крові і спинномозкової рідини. До пізнього вродженого сифілісу відносять усі ознаки вродженого сифілісу, уточнені як пізні або проявилися через 2 роки і більше з моменту народження, а також пізній вроджений сифіліс схований, без клінічних симптомів, що супроводжується позитивними серологічними реакціями і нормальним складом спинномозкової рідини.

Особливості вродженого сифілісу: а) з самого початку хвороба носить генералізований характер з ураженням всіх систем і органів, що визначає її важкість; б) відсутній твердий шанкер та супутній бубон; в) можливе одночасне існування проявів вторинного та третинного періодів сифілісу; г) характерно поєднання специфічних проявів та дистрофічних пороків розвитку.

Ранній вроджений сифіліс включає:

•сифіліс плоду (плід гине між 6-7 міс. Внутрішньоутробного життя чи в перши дні життя);

•сифіліс дітей грудного віку (сифілітична пухирчатка, дифузна розлита інфільтрація, остеохондрити, ураження внутрішніх органів та нервової системи);

•сифіліс раннього дитячого віку (від1 до 2 років, клініка не відрізняється від перебігу вторинного рецидивного сифілісу).

Пізній вроджений сифіліс має аналогічні прояви з третинним сифілісом і має ряд специфічних та неспецифічних ознак:

1. Патогномонічні, специфічні ознаки - тріада Гетчінсона:

170

•Зубна дистрофія - верхні середні різці широкі, шийка зуба ширша за різальну поверхню, округлені на вільних краях, на різальному кінці-неглибока півмісяцева виїмка;

•Паренхіматозний кератит - розлите помутніння рогівки обох очей, що призводить до цілковитої або часткової втрати зору;

•Лабіринтна глухота настає в результаті ураження лабіринту і дегенеративного процесу у слуховому нерві, ураження звичайно двобічне.

2.Ймовірні ознаки :

• Шаблеподібні гомілки - стають товщими, викривляються наперед і сплющуються по боках

•Радіальні рубці Фурньє - Робінсона

•Сідницеподібний череп

•Деформації носа

3.Дистрофії зумовлені порушенням обміну речовин, ендокринними дисфункціями, розладами діяльності серцево - судинної системи:

•Високе тверде піднебіння

•Інфантильний мізинець

•Відсутність мечоподібного відростка грудини - аксифоідія

•Карликові зуби - мікродентизм

•Косоокість

•Заяча губа

Діагностика сифілісу- це складне, важке і відповідальне завдання. Діагноз сифілісу завжди базується на трьох ознаках: 1) наявності клінічних проявів; 2) даних анамнезу (зв‘язок з вогнищем захворювання); 3) даних лабораторних досліджень (які можуть бути однією наявною ознакою - у разі прихованих форм сифілісу). Для лабораторного дослідження можуть бути взяті виділення із висипних елементів, пунктат лімфовузлів, сироватка крові, спинномозкова рідина.

Лабораторні методи діагностики:

1)виявлення збудника хвороби (блідої трепонеми) у висипних елементах (метод має особливо важливе значення на початкових стадіях хвороби, коли серодіагностика неможлива);

2)серодіагностика сифілісу базується на реакції Вассермана, що ґрунтується на здатності антитіл, наявних у сироватці хворих на сифіліс, вступати у сполуку з різними специфічними антигенами. Силу реакції позначають за ступенем гемолізу: різко позитивна (++++) відповідає відсутності гемолізу; позитивна (+++) помірний гемоліз; слабко позитивна (++) неповному гемолізу; сумнівна

(+) ледве помітному осаду з нерозчинних еритроцитів і негативна (-) цілковитому гемолізу. У разі різко позитивної реакції визначається титр-це те найбільше розведення сироватки крові, за наявності якого ще спостерігається різко позитивний результат;

3)реакція мікропреципітації ( РМП ) (реакція відбору) використовують для експрес-діагностики;

171

4)реакція імунофлюоресценції ( РІФ ) – це високочутлива специфічна реакція. За наявності сифілісу у хворого спостерігається жовто-зелене світіння блідих трепонем у люмінесцентному мікроскопі;

5)реакція іммобілізації блідих трепонем ( РІБТ ) – це найбільш специфічна реакція для діагностики сифілісу. Її основне призначення - розпізнавання хибнопозитивних результатів стандартних серологічних реакцій.

Лікування. Лікування хворих на сифіліс проводиться згідно з інструкцією Міністерства охорони здоров‘я України, затвердженої у 1995 р. Відповідно до інструкції призначається специфічна протисифілітична терапія і неспецифічна загальнозміцнювальна терапія, що допомогає організму боротися з інфекцією. Основним із специфічних протисифілітичних засобів нині є пеніцилін та пролонговані препарати пеніциліну (біцилін, ретарпен, екстенцилін). У разі непереносності пеніциліну застосовують інші антибактеріальні препарати: тетрациклін, доксициклін, еритроміцин, ампіцилін, сумамед. Неспецифічні засоби, що застосовуються для лікування сифілісу :1) імунні препарати (тимоген, тималін, лаферон, метилурацил); 2) стимулюючі засоби (пірогенал, алое, ФіБС, плазмол, екстракт плаценти тощо); 3) вітамінотерапія.

Критерії виліковності сифілісу та диспансерний нагляд. Для визначення виліковності усі хворі після лікування підлягають диспансерному нагляду протягом певного періоду. У цей період щоквартально протягом перших двох років та 1 раз у 6 міс. Протягом третього року нагляду хворим проводиться клініко-серологічне обстеження , після чого знімають з обліку.

Критеріями виліковності вважають: 1) якість проведеного лікування; 2) дані клінічного обстеження (шкіра, слизові оболонки, внутрішні органи, нервова система, органи чуття); 3) дані лабораторного дослідження (КСР, РІФ, РІБТ).

Профілактика сифілісу проводиться всіма лікувально-профілактичними закладами і вміщує в себе :

1.Раннє і всебічне виявлення хворих на сифіліс:

•Обстеження усіх хворих загальносоматичних стаціонарів;

•Виявлення хворих серед осіб - донорів з метою запобігання трансфузійному сифілісу;

•Обов‘язкове дворазове серологічне обстеження вагітних у першій та другій половині вагітності з метою профілактики вродженого сифілісу;

•обов‘язкові профілактичні огляди з серологічним обстеженням декретованого контингенту осіб з метою недопущення поширення сифілісу серед працівників дитячих закладів, харчових підприємств, готелів тощо.

•Всебічне та повне обстеження побутових та статевих контактіу хворих на сифіліс, проведення їм превентивного та профілактичного лікування з метою

запобігання зараженню, виявлення джерел зараження.

2. Повноцінне лікування хворих на сифіліс, обов‘язкову госпіталізацію соціально неадаптованих, неповнолітніх осіб та хворих із злоякісним перебігом захворювання.

3.Повноцінний клініко - серологічний нагляд за перехворілими.

4.Організацію та проведення санітарно-просвітньої роботи серед населення (бесіди, лекції, виступи по радіо, телебаченню, друк у періодичній пресі).