zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

ня токсинів із осередку інфекції досягається хірургічними методами (широке розсічення, некректомія, дренування, активна аспірація), а також безперервним зрошенням антисептичними розчинами і за допомогою антибіотикотерапії. Для розведення

івиведення токсинів застосовують кровозамінники дезинтоксикаційної дії (гемодез, неогемодез, реополіглюкін), білкові препарати (альбумін, білкові гідролізати), колоїдні й полійонні розчини загальною кількістю 4–5 л на добу. Виведенню токсинів сприяє застосування форсованого діурезу, перитонеального діалізу, гемодіалізу.

Адсорбція токсинів успішно здійснюється методами екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез, лімфосорбція, гемофільтрація, застосування ксеноселезінки, ксенопечінки). Руйнуванню токсинів сприяють такі методи: оксигенотерапія, гіпербарична оксигенація, ВЛОК, ультрафіолетове опромінення крові.

Імунотерапія при гнійній інфекції є патогенетично виправданою, оскільки при цьому тою чи іншою мірою розвивається вторинний імунодефіцит, який може погіршувати стан хворого через застосування антибіотикотерапії. Імунотерапія передбачає застосування замінної терапії та імунокорекції. Як замінну терапію запроваджують переливання крові, гіперімунні сироватки (антистафілококова, антипротейна, антиколібацилярна, антисиньогнійна), гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин, бактеріофаг, які застосовуються при сепсисі, перитоніті, тобто у випадках тяжкої гнійної інфекції при її генералізації. При хронічній інфекції призначають стафілококовий анатоксин, синьогнійну та протейну вакцини, що дозволяє створити місцевий активний імунітет. Як активну імунотерапію, крім вакцин

іанатоксину, застосовують синтетичні (продигіозан, метилурацил, декарис, левамізоль) і природні імуностимулятори (препарати тимуса — тактивін, тималін, тимозин; кісткового мозку — мієлопептид тощо).

ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШКІРИ І ПІДШКІРНОЇ КЛІТКОВИНИ

До цих захворювань належать фурункул, карбункул, гідраденіт, абсцес, флегмона, бешихове запалення. Гнійні захворювання шкіри і підшкірної клітковини проходять дві стадії розвитку: стадія інфільтрації та стадія абсцедування. Лікування

229

проводиться відповідно до стадії захворювання. На І стадії застосовуються консервативні методи: антибіотикотерапія, фізіотерапія (УВЧ, солюкс, кварц, сухе тепло), дезинтоксикаційна терапія. На ІІ стадії з розвитком абсцесу застосовуються оперативні методи (розрізання, дренування), лікування гнійної рани. Це доповнюється антибіотико- і антисептикотерапією, дезинтоксикаційною терапією і імунотерапією.

Фурункул (furunculus)— гостре гнійне запалення волосяного фолікула і навкружних тканин. Передуючими факторами є забруднення шкіри, авітаміноз, порушення обміну речовин (наприклад, при цукровому діабеті). Безпосередня причина захворювання — часта травматизація шкіри.

Локалізація: передпліччя, тил кисті, шия, поперек, сідниці. Основні ознаки: свербіння шкіри, біль, краснота, набряк шкіри, температура субфебрильна. На І стадії (2–3-тя доба) — навколо волоса утворюється маленька пустула із запальним інфільтратом у вигляді вузлика. На ІІ стадії (3–7-ма доба) на вершині інфільтрату з’являється некроз (чорна цятка), відбувається гнійне розтоплення інфільтрату у вигляді стержня. Спостерігається виділення гною, гнійна рана після вивільнення і очищення виповнюється грануляціями. Надалі утворюється білуватий втягнутий рубець. Ускладнення: тромбофлебіт, тромбоз венозного синуса мозку (при локалізації на верхній губі), базальний менінгіт, сепсис (рис. 20, 21).

Утворення множинних фурункулів називається фурункульозом, який є системним захворюванням. Розвивається у ослаблених хворих із порушенням імунного статусу, при хворобах обміну (цукровий діабет тощо). Лікування фурункула визначається стадією захворювання. На стадії інфільтрації застосовується консервативна терапія: антибіотики широкого спектра, протирання спиртом, брильянтовою зеленню, сухе тепло (грілки, УВЧ, кварц, солюкс). На стадії абсцедування (3–8-ма доба) — розрізання гнійника і подальше лікування гнійної рани. При фурункульозі лікування доповнюється аутогемотерапією, імунотерапією (стафілококовий анатоксин, вакцина, препарати тимуса, декарис).

Карбункул (carbunculus) — гостре розлите гнійно-некротичне запалення декількох волосяних фолікулів і сальних залоз із утворенням некрозу шкіри і підшкірної клітковини. Причини ті ж, що і при фурункульозі. Виникненню захворювання сприяють: гіповітамінози, виснаження, хвороби обміну (ожиріння,

230

цукровий діабет). Локалізація ураження така ж, як і при фурункульозі. Клініка характеризується загальною і місцевою симптоматикою. На І стадії спостерігається різко болісний інфільтрат із багровим кольором шкіри, що охоплює декілька волосяних мішечків і сальних залоз, є кілька отворів (сито), крізь які виділяється гній. На ІІ стадії отвори зливаються, утворюючи дефект шкіри, спостерігається рясне гноєвитікання, некроз розповсюджується до підлеглої фасції. Загальні явища: температура до 39–40 °С, ознаки інтоксикації (головний біль, нудота, блювання, безсоння, інколи марення). Ускладнення: лімфангіт, лімфаденіт, тромбофлебіт, тромбоз венозного синуса мозку, менінгіт (при локалізації на верхній губі й обличчі), сепсис. Лікування залежить від фази процесу. На І фазі — консервативна терапія, така ж, як і при фурункульозі. Антибіотикотерапія має здійснюватися в основному внутрішньовенно у поєднанні з сульфаніламідами. Оперативне лікування починають через 3 доби за умови неефективності консервативної терапії. Розрізання гнійника проводять хрестоподібно з висіканням некротичних тканин. Подальше лікування здійснюється за принципом лікування гнійної рани (дренування, місцеве застосування антисептиків, протеолітичних ферментів тощо).

Гідраденіт (hіdradenitis) — гостре гнійне запалення потових залоз. Локалізація: пахвова западина, генітальна і періанальна ділянки, у жінок — у ділянці сосків. Причинами і сприяючими факторами захворювання є пітливість, неохайність, екзема, опрілість. На І стадії — щільний болісний вузлик, вкритий незміненою шкірою. На ІІ стадії — багрово-червоного кольору вузол із флюктуацією, крізь невеликий отвір виділяється вершкоподібний гній. Можливе зливання декількох запальних інфільтратів. Гідраденіт рідко супроводжується інтоксикацією, часто перебігає підгостро і тривало. Лікування: на І стадії

— консервативна терапія, аналогічна до лікування фурункульозу. На ІІ стадії — розсічення і лікування гнійної рани. При тривалому перебігу можна застосовувати аутогемотерапію малими дозами.

Абсцес (abscessus) — обмежене скупчення гною у тканинах та органах. Причини: інфіковані садна, уколи, рани, унесення інфекції під час лікувальних заходів (підшкірні, внутрішньо- м’язові ін’єкції), нагнивання гематоми. Абсцеси можуть розвиватися навколо сторонніх тіл. Їхніми збудниками може бути найрізноманітніша мікрофлора, проте найчастіше — стафіло-

231

коки, стрептококи, кишкова паличка, протей. Абсцес виникає в порожнині гнійного запалення (фурункул, карбункул, гідраденіт, лімфаденіт тощо). При поверхневих абсцесах над ними спостерігається гіперемія шкіри, припухлість, флюктуація. Клінічно захворювання супроводжується болем (часто пульсуючого характеру), ознаками інтоксикації, гарячкою, тахікардією, головним болем, слабістю, лейкоцитозом із зрушенням вліво. Особливістю абсцесу є наявність піогенної оболонки (мембрани) — внутрішньої стінки, вистеленої грануляційною тканиною, що чітко обмежовує гнояк від здорових тканин. Абсцеси слід відрізняти від гематоми, натічників при туберкульозі хребта, аневризми, судинної пухлини.

Діагностика глибоко розташованих абсцесів, особливо внутрішніх органів, важка. Для діагностики користуються УЗД, комп’ютерною томографією, рентгенографією. Лікування абсцесів — оперативне. Провадяться розрізання, видалення некротичних тканин, дренування (бажано активне), подальше лікування — як гнійної рани.

Флегмона (phlegmone) — гостре розлите гнійне запалення клітковинних просторів (підшкірного, міжм’язового, заочеревинного). На відміну від абсцесу при флегмоні процес не обмежується, а розповсюджується по пухких клітковинних просторах (рис. 22, 23). Флегмона є самостійним захворюванням, але може бути й ускладненням гнійних процесів (карбункул, абсцес, сепсис). За характером ексудату розрізняють гнійну, гнійно-ге- морагічну і гнильну форми флегмони. Залежно від локалізації флегмона має епіфасціальну чи субфасціальну форму (міжм’я- зова). Розрізняють спеціальні локалізації: паранефрит, параколіт, парапроктит. Клініка характеризується запальним інфільтратом без чітких меж із наступним розм’якшенням, високою гарячкою, інтоксикацією, оcтудою. Ускладнення: лімфаденіт, бешиха, тромбофлебіт, сепсис, гнійні артрити, гнійний менінгіт.

На початковій стадії проводиться консервативне лікування (антибіотики, рясне питво, серцеві засоби, сухе тепло, солюкс, УВЧ). При формуванні гнійників — розсічення і дренування. У спеціалізованих стаціонарах застосовують активну хірургічну тактику — широке розсічення нежиттєздатних тканин, промивний дренаж із активною аспірацією. При обсяжних флегмонах, що ускладнилися сепсисом, застосовують гіпербаричну оксигенацію та інші види екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез). Після розрізання об-

232

сяжних флегмон можна застосовувати аеротерапевтичні установки (АТУ-3, АТУ-5) з регульованим абактеріальним середовищем.

Бешихове запалення (erysipelas) — гостре гнійне ураження шкіри (зрідка слизових оболонок), що найчастіше спричиняється гемолітичним стрептококом. Бешиха є різновидом реакції організму на мікрофлору з алергічною перебудовою організму: гостра або латентна інфекція, ендогенний завершальний фактор, алергічна реакція, розлади шкірної трофіки, перехід інфекції у латентну форму. Клініка характеризується бурхливим перебігом із переважанням явищ загальної інтоксикації (головний біль, блювання, гарячка, тахікардія). Місцеві зміни мають фазність перебігу. Розрізняють такі клінічні форми бешихи: еритематозна, бульозна, флегмонозна, некротична. По суті, це фази процесу, що переходять одна в іншу. Еритематозна форма характеризується червоністю з вираженою чіткою межею між здоровими і ураженими ділянками («язики полум’я»), вираженим свербінням і набряком шкіри. Бульозна форма характеризується появою у зоні червоності пухирів із жовтуватим чи геморагічним ексудатом. Більш глибоке ураження з виникненням флегмони (флегмонозна форма) чи некрозу шкіри (некротична форма) спостерігається, якщо приєднується гнійна інфекція. Локалізація: кінцівки, мошонка, статевий член, обличчя. Бешиха може бути повзучою (з поступовим розповсюдженням на сусідні ділянки) чи мігруючою (блукаючою) — послідовне ураження різних частин тіла. Ускладнення: розвиток тяжкої токсемії, гнійні ураження слизових сумок, сухожилкових піхов, м’язів, суглобів, тромбофлебіти.

Лікування проводять залежно від форми процесу. При еритематозній формі призначають антибіотики, сульфаніламіди, ультрафіолетове опромінення (суберитемні й еритемні дози). При бульозній формі зрізають пухирі, обробляють спиртом і накладають суспензії чи мазі з антибіотиками. При флегмонозній чи гангренозній формі розрізають скупчення гною, дренують рану, видаляють некротичні тканини. Поряд із цим застосовують десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, хлористий кальцій, рентгенотерапія малими дозами), можна застосовувати імунотерапію (антистрептококова вакцина), особливо при мігруючих рецидивних формах.

Еризипелоїд (erysipeloides) — повзуча еритема шкіри, або бешиха свиняча. Спричиняється паличкою свинячої бешихи при

233

контактах із хворими тваринами (хворіють працівники м’ясокомбінатів, ферм), можна заразитися при обробці сирого м’яса чи риби. Характеризується серозним запаленням усіх шарів шкіри з явищами гіперемії, набряку, вираженим свербінням. Супроводжується лімфостазом і лімфангітом. Локалізація: пальці, кисті. Загальний стан хворого зазвичай не зазнає змін. Еризипелоїд має схильність до рецидивів і міграції на інші пальці.

Лікування: антибіотикотерапія, застосування специфічних сироваток, ультрафіолетове опромінення, рентгенотерапія.

ГНІЙНІЗАХВОРЮВАННЯКЛІТКОВИННИХ ПРОСТОРІВІОРГАНІВ

Медіастиніт (mediastinitis) — гнійне запалення пухкої сполучної тканинної клітковини середостіння.

Етіологія і патогенез. Збудниками частіше за все є стафілококи, ентеробактерії, рідше анаероби. Причиною розвитку захворювання є ушкодження стравоходу сторонніми тілами чи при ендоскопії, гнійні ускладнення після операцій на стравоході, легенях, серці. Рідше інфекція потрапляє лімфогенно чи з порожнини рота (каріозні зуби, мигдалики).

Клініка. Діагностика медіастиніту складна, оскільки клініка часто маскується первинним процесом, що став джерелом захворювання (пневмонія, флегмона шиї, ушкодження стравоходу).

Розрізняють обмежені (абсцеси) і розлиті (флегмони) процеси. За типом збудника — гнійні й гнильні. Медіастиніт перебігає без чітких симптомів на тлі вираженої інтоксикації (гарячка, температура до 40 °С, остуда, тахікардія, гіпотонія). Загрудинні болі — це найбільше виражений симптом захворювання. Для передніх медіастинітів характерні болі у грудині й за нею, підсилення їх при постукуванні по грудині, відкиданні голови назад, поява набрякання на шиї.

При задніх медіастинітах характерні болі у міжлопатковій ділянці, у спині, в епігастральній ділянці. При пораненні стравоходу характерні болі при ковтанні. У випадках анаеробного чи гнильного процесу рентгенологічно визначається емфізема середостіння. Підшкірна емфізема визначається пальпаторно на шиї.

З метою зменшення болю хворі приймають вимушене положення (сидяче чи напівсидяче з нахиленою вперед головою).

234

Дуже тяжким ускладненням є здавлення судинно-нервових утворень (аорта, легенева артерія, блукаючий і діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур). Внаслідок цього виникають сиплість голосу, ікавка, блювання, приступоподібний кашель, задишка. Гнійний медіастиніт слід відрізняти від пневмонії, плевриту, перикардиту, пухлин середостіння, туберкульозних натічників. З цією метою застосовується рентгенографія, езофаго- і медіастиноскопія, комп’ютерна томографія.

Лікування слід розпочинати з антибіотикотерапії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини). За наявності ознак абсцедування і гнильного запалення проводиться оперативне лікування — медіастинотомія. Зважаючи на високу летальність при цьому захворюванні, сьогодні розширені показання до операції. При передніх медіастинітах проводиться розріз над грудиною і в ямці під грудьми (під мечоподібним відростком). Широко застосовується шийна медіастинотомія за В. І. Разумовським (розріз по внутрішньому краю кивного м’яза при доступі у білястравохідний простір, переднє середостіння). Задня медіастинотомія найчастіше проводиться за методом І. І. Насилова (розріз на спині паралельно до хребтового стовпа з додатковими двома горизонтальними розрізами на кінцях, що надає можливість викроїти клапоть і після пересічення ребер позаплеврально розітнути задній медіастиніт. Дуже важливо при оперативному лікуванні забезпечити активну аспірацію гною з проточним промиванням (двопросвітні силіконові дренажні трубки, відсмоктуючий апарат — аспіратор з розрідженням 50–100 мм вод. ст.).

Для промивання порожнини застосовують антисептики (діоксидин, димексид, фурацилін), протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин). Для боротьби з інтоксикацією широко застосовують методи інтра- й екстракорпоральної детоксикації, переливання крові, дезинтоксикаційні кровозамінники.

Паранефрит (paranephritis) — гнійне запалення біляниркової клітковини.

Етіологія і патогенез. Збудниками найчастіше є стафілококи, кишкова паличка, рідше — сапрофіти й анаероби. Захворювання розвивається в результаті прямого занесення інфекції при гострих чи хронічних процесах у нирках (гнійний нефрит, пієліт, абсцес), рідше — лімфогенного занесення при гнійних процесах органів черевної порожнини.

Клініка. На початкових стадіях захворювання діагноз виз-

235

начити важко, оскільки клініка складається, переважно, із загальної симптоматики (нездужання, остуда, загальне слабування, головний біль) і невиражених місцевих ознак (болі у попереку, припухлість, тканинний набряк). Болі доволі рідко мають чітку локалізацію. У подальшому вони більш чітко локалізуються, іррадіюють у ногу (особливо при сповзанні гнійника вздовж великого поперекового м’яза і формуванні псоас-абс- цесу). Визначається больовий запальний інфільтрат щільно-ела- стичної консистенції у поперековій ділянці (іноді у правій підреберній ділянці по краю прямих м’язів). У положенні на животі відзначається бокове викривлення поперекового відділу хребта з відхиленням лінії остистих відростків у здорову сторону, згладженість контурів відповідної половини попереку, напруження м’язів спини. Захворювання супроводжується вираженими змінами у сечі: лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія. Паранефрит слід відрізняти від флегмони заочеревинної клітковини, ретраперитонеального гострого апендициту.

Лікування. Лікування слід починати з антибіотикотерапії (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини). При перших ознаках абсцедування (гектична гарячка, пульсуючі болі) проводять люмботомію з широким розрізанням абсцесу. У післяопераційному періоді вдаються до проточного промивання абсцесу, активної аспірації. При явищах генералізації інфекції й ендотоксикозу широко застосовують методи інтра- і екстракорпоральної детоксикації.

Парапроктит (paraproctitis) — це гнійне запалення біляпрямокишкової клітковини.

Етіологія і патогенез. Захворювання спричиняється мішаною мікрофлорою (стафілокок, ентерокок, кишкова паличка, анаероби). Спостерігається частіше у чоловіків. Виникненню захворювання сприяють тріщини відхідника, запалення гемороїдальних вузлів, ушкодження слизової прямої кишки, розчухи шкіри.

Клініка. Розрізняють дві форми перебігу: дифузний (флегмона клітковини параректальної ділянки) і обмежений. Флегмона параректальної клітковини характеризується дуже тяжким перебігом (швидке поширення, некроз тканини, виражена інтоксикація), спостерігається при вогнепальних пораненнях, раку прямої кишки, що розпадається, сечових флегмонах.

Обмежений парапроктит може перебігати у вигляді таких форм: підшкірна, ішіоректальна, підслизова, тазово-прямокиш-

236

кова, ретроректальна. Підшкірний абсцес, як правило, розташовується навколо анального отвору. Визначається припухлість, гіперемія шкіри, утруднення і біль при дефекації. Ішіоректальний парапроктит перебігає значно тяжче (висока температура, остуда, інтоксикація). При цьому процес розповсюджується навколо прямої кишки до передміхурової залози і тазової клітковини. При пальцевому обстеженні прямої кишки визначається болісний інфільтрат. Підслизовий абсцес зазвичай локалізується у підслизовому шарі прямої кишки вище за аноректальну лінію. При пальцевому обстеженні визначається болісний набряк абсцесу в ділянці анального отвору. На відміну від підшкірного абсцесу, біль менш інтенсивний. Тазо- во-прямокишкові абсцеси — рідкісна форма парапроктиту, при цьому гнійник розташовується, як правило, вище за тазове дно. На відміну від інших форм, спочатку перебігає безсимптомно.

Ретроректальні абсцеси утворюються в результаті занесення інфекції в лімфатичні вузли, розташовуються у клітковині позаду прямої кишки, спочатку також перебігають безсимптомно, потім процес може спуститися в ішіоректальну клітковину з розвитком флегмони. Парапроктити здебільшого закінчуються формуванням кишкових нориць.

Лікування. У стадії інфільтрації застосовують консервативну терапію (антибіотики, рідку дієту для затримки випорожнення). При флегмоні чи абсцесі показане термінове оперативне лікування. Найчастіше здійснюють півмісяцевий розріз, відступаючи 2 см від зовнішнього сфінктера прямої кишки. При підслизових абсцесах розтин гнійника проводять з боку просвіту прямої кишки. При анаеробному парапроктиті показані широкі розрізи з висіканням некротичних тканин, застосування ГБО. У післяопераційному періоді застосовують проточне промивання розчинами антисептиків (перекис водню, діоксидин), протеолітичними ферментами, сидячі ванни з розчинами антисептиків.

Паротит (parоtitis) — гнійне запалення привушної залози. Виникає в результаті потрапляння інфекції з порожнини рота по вивідних протоках привушної залози або гематогенним чи лімфогенним шляхом. Виникає у ослаблених хворих при загальних інфекціях чи після обсяжних операцій при вираженому зневодненні чи поганому догляді за порожниною рота. Збудниками найчастіше є стафілококи і стрептококи. Утворюють-

237

ся обмежені гнійники у залозі або виникає флегмона залози з розповсюдженням на навкружну клітковину. У цих хворих часто виникають гнійні запливи на шиї, у скроневій ділянці.

Клініка. У ділянці привушної залози з’являється припухлість, різко болісна при пальпації. Це супроводжується погіршенням загального стану (остуда, підвищення температури до 39–40 °С, утруднене ковтання і жування).

У ділянці припухлості з’являються почервоніння шкіри, флюктуація. Набряк переходить на м’яке піднебіння, шию, щоку, підщелепну ділянку. У деяких хворих виникає парез лицьового нерва. Гнійник може вийти назовні з утворенням нориць, крізь які виходять секвестри змертвілої паренхіми залози. Серйозним ускладненням може бути генералізація інфекції (сепсис), що спричиняє високу летальність.

Лікування. На початкових стадіях застосовують антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини), теплові процедури (зігріваючі компреси, УВЧ, солюкс), ретельну санацію порожнини рота (полоскання розчинами антисептиків, масаж слизової рота).

При абсцедуванні показане оперативне лікування — розрізання гнійних осередків у залозі й створення умов для доброго відтікання гною. Розрізання гнійника слід проводити на ділянці найбільшої флюктуації з урахуванням напрямку основних гілок лицьового нерва (паралельно до їх ходу). Розсікають шкіру і капсулу залози, далі корнцангом чи пальцем проводять розтин гнійника в паренхімі залози, щоб не ушкодити гілки лицьового нерва. Надалі застосовують дренування, промивання рани антисептиками, протеолітичними ферментами. Застосовують місцево антибіотики, водорозчинні мазі (левосин, левомеколь, діоксиколь тощо). Показане рясне питво, повноцінна дієта, вітамінотерапія, білкові препарати.

При паротиті можливі серйозні ускладнення: кровотечі із судин залози чи сонної артерії при гнійних запливах, розвиток флегмони приглоткового простору, глибокі флегмони шиї.

Мастит (mastitis) — запалення тканин молочної залози. Розрізняють лактаційний мастит у годувальниць, мастит новонароджених і мастит періоду статевого дозрівання.

Етіологія і патогенез. Збудниками найчастіше є стафілококи й ентеробактерії. Шляхи зараження: тріщини соска, інтраканалікулярний (у годувальниць), гематогенний, лімфогенний (при ендогенній інфекції). Сприяючими факторами є застій мо-

238