zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m
.pdfЕпіспадія — верхня щілина уретри. Супроводжується викривленням статевого члена, підтягненням його уверх і утягненням у навкружні тканини.
Афалія (агенезія, аплазія) статевого члена — є надто рід-
кісною вадою (один випадок на 30 млн новонароджених). При цьому сечовипускний канал відкривається у пряму кишку або на шкіру промежини.
Макрофалос — збільшення статевого члена — є вадою, що спостерігається рідко. Статеві залози, як правило, не змінені.
Мікрофалос — різке вкорочення статевого члена. Супроводжується короткими кавернозними тільцями і маленькою головкою, крипторхізмом.
Фімоз — уроджене звуження крайньої плоті, яка не дає змоги головці відкритися. Ускладнюється баланопоститом, утворенням конкрементів, виразок і пролежнів препуціального мішка. Лікування — консервативне і хірургічне під час неонатального періоду.
Парафімоз — защемлення головки вузької крайньої плоті. Ця вада є ускладненням фімозу. Лікування — невідкладна операція.
Крипторхізм — затримка яєчка на його природному шляху при опусканні у мошонку. Якщо не опускається одне яєчко, йдеться про монорхізм, за повної відсутності яєчок — анорхізм. Ускладненням цих вад є безпліддя. Лікування — хірургічне: опускання яєчок у мошонку до 2–3 річного віку.
Уроджені вади жіночих статевих органів спостерігаються досить часто.
Атрезія піхви (поперекова перетинка піхви) поєднується з атрезією анального отвору, різними сечостатевими свищами і аномаліями сечової системи.
До аномалій матки належать такі:
а) агенезія шийки матки — спостерігається рідко; б) агенезія матки — повна відсутність тіла матки при нор-
мальному жіночому каріотипі — спостерігається вкрай рідко, виявляється під час статевого дозрівання у зв’язку з аменореєю.
Гіпоплазія матки (рудиментарна матка, інфантилізм). Розрізняють три ступені аномалії: зародкова матка (завдовжки до 3 см); інфантильна (3–3,5 см) та підліткова (5–7 см). Матка при цьому має надмірний загин уперед і конічну шийку. Ця вада супроводжується розладом менструального циклу і безпліддям.
339
Подвоєння матки (роздвоєння тіла матки) — шийка та обидві піхви зрощені.
Подвійна матка характеризується наявністю двох відокремлених маток, кожна з яких з’єднується з відповідною частиною роздвоєної піхви.
Сідлоподібна матка — вада, при якій дно матки не має звичайного заокруглення. Аномалія яєчників характеризується їх відсутністю (агенезія), недорозвиненням (гіпоплазія), розладом розвитку (дисгенезія). Відсутність двох яєчників (ановарія) описана тільки у нежиттєздатних плодів. Вона зазвичай поєднується з недорозвиненням статевих органів.
Несправжній гермафродитизм — невідповідність між струк-
турою гонад і будовою зовнішніх статевих органів.
Несправжній чоловічий гермафродитизм — у хворих є яєч-
ка, але зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом. Розрізняють три форми аномалії:
а) фемінізуючу, за якої хворі мають жіночий тип будови тіла; б) вірильну, або маскулінізуючу; тип будови тіла — чолові-
чий; в) євнуховидну (євнуховидний тип будови тіла) — відсут-
ність розвитку молочних залоз та вторинного оволосіння.
Несправжній жіночий гермафродитизм — хворі мають яєч-
ники, а зовнішні статеві органи розвинені за чоловічим типом. Найчастіше ознаки жіночого гермафродитизму спостерігаються у разі вираженої гіперплазії кірки надниркових залоз. Лікування — гормональне, має призначатися якомога раніше.
Справжній гермафродитизм (амбісексуальність, двоста-
тевість) — наявність у одному організмі статевих клітин двох статей, а також двох статевих апаратів. Лікування гормональне й оперативне, залежно від бажання хворого.
Вади розвитку опорно-рухового апарату
Відповідно до Міжнародної класифікації і номенклатури конституційних хвороб розрізняють 5 основних груп хвороб скелета:
1.Остеохондродисплазії — порушення зросту і розвитку хряща або кістки.
2.Дистози кісток.
3.Ідіопатичний остеолізис — розтоплення кісток із вторинними деформаціями.
340
4.Хромосомні аберації з незвичайними скелетними аномаліями.
5.Первинні метаболічні дефекти (порушення обміну речовин).
Збільшення кількості хребців частіше спостерігається у по-
перековому та крижовому відділах хребта.
Додаткові клиновидні хребці, чи напівхребці. Вада характе-
ризується наявністю бічних або задніх додаткових напівхребців, які частіше спостерігаються у грудному відділі хребта.
Незарощення (аплазія) дужок хребців з аплазією остистих відростків (spina bifida).
Кіфоз — викривлення хребта опуклістю назад. Може бути тотальним чи локальним.
Лордоз — викривлення хребта опуклістю вперед. Плоска спина — сплощення фізіологічних вигинів хребта.
Сколіоз — бічне викривлення хребта, яке поєднується з його торсією.
Аномалії ребер спостерігаються рідко. Частіше це аплазія чи додаткові ребра.
Аномалії кінцівок
Редукційні вади — це вади, в основі яких полягає спинення формування або недостатнє формування (недостатній зріст) частин скелета.
Поперечні редукційні вади кінцівок (уроджені ампутації)
Ці вади спостерігаються на будь-якому рівні кінцівки: плече, стегно, передпліччя, гомілка, зап’ясток, передплесно, пальці та фаланги. Дистальний відділ кінцівки (нижче за ампутацію) відсутній повністю. Лікування залежить від рівня ампутації і полягає у протезуванні.
Поперечна термінальна аплазія (гемімелія, ектромелія) —
відсутність дистальної частини кінцівки ампутаційного виду на будь-якому рівні: гемібрахія — відсутність передпліччя,
ахейрія — кисті, аподія — стопи, адактилія — пальців, оліго-
дактилія — декількох пальців, афалангія — фаланг.
Фокомелія (тюленевидні кінцівки) — повна або часткова від-
сутність проксимальної частини кінцівки. Розрізняють 3 форми фокомелії: проксимальна — аплазія плечової чи стегнової кістки; дистальна — аплазія кісток передпліччя, гомілки; повна — аплазія всіх довгих трубчастих кісток. Кисті або стопи у цьому випадку прикріплюються безпосередньо до тулуба, нагадуючи ласти тюленя.
341
Амелія — повна відсутність кінцівки. Відсутність обох верхніх кінцівок — абрахія, однієї верхньої кінцівки — монобрахія, обох нижніх кінцівок — апус, однієї нижньої кінцівки — моноапус. Лікування провадиться за допомогою протезування.
Розщеплення кисті, стопи (ектродактилія, клешнеподібна кисть, клешнеподібна стопа, кисть омара) — аплазія окремих центральних компонентів кисті, стопи за наявності глибокої борозни замість відсутніх кісток.
Монодактилія — наявність одного пальця на кисті або стопі. Полідактилія — збільшення кількості пальців на кисті або
стопі.
Синдактилія — неповна редукція або відсутність редукції міжпальцевих перетинок.
Сириномелія (симподія, симмелія, синдром каудальної регресії) — злиття нижніх кінцівок. Зливатися можуть як м’які тканини, так і кістки.
Уроджена клишоногість (внутрішня клишоногість, варусна стопа) — стійка привідно-згинальна контрактура стоп, яка по- в’язана з уродженим недорозвиненням і вкороченням внутрішньої та задньої групи зв’язок, відповідних м’язів-згиначів і м’я- зових сухожиль, а також з порушеннями м’язового синергізму. Процес зазвичай двобічний. Основні клінічні ознаки: еквінус (підошовне згинання стопи у гомілковостопному суглобі), супінація (повернення підошовної поверхні стопи з опусканням зовнішнього краю є опорою стопи), аддукція (приведення переднього відділу стопи), збільшення склепіння стопи (порожня стопа); сплощена стопа (сплощення склепіння стопи) — досить частий уроджений дефект.
Кінська стопа — контрактура гомілковостопного суглоба у положенні надмірного підошовного згинання, внаслідок чого при ходінні опір припадає на пальці й головки плеснових кісток. Лікування полягає у ручному виправленні стопи першими днями після народження, масажі й бинтуванні м’яким бинтом у вірному положенні. До 5-річного віку проводять закрите виправлення стопи (редресація) і для утримання її у правильному положенні накладають гіпсову пов’язку. Якщо консервативними заходами не можна вправити стопу, проводять оперативне лікування на зв’язках стоп або вдаються до клиновидної чи серповидної резекції кісток стопи. Ці операції здійснюють після закінчення зросту кісток.
342
ПЛАСТИЧНА, АБО ВІДНОВНА ХІРУРГІЯ
Пластична хірургія існує з далекої давнини і виправляє, головним чином, дефекти, які спотворюють людину. В історичних документах є свідчення щодо застосування пересадки тканин з метою виправлення дефектів обличчя. Більше ніж 8 тис. років тому в стародавньому Єгипті проводили операції щодо відновлення носа. У книзі видатного індійського вченого Сушрута, який жив за 1000 років до н. е., згадується про пластику носа шляхом викроювання шкірного клаптя на ніжці у ділянці лоба чи щоки з поверненням його на місце дефекту. Цей метод має назву «індійської пластики». Тим же часом описано випадки пластики носа у Римі, Греції, Єгипті. Приводом для розвитку шкірної пластики у стародавніх народів, мабуть, був звичай відрізати носи у злочинців і військовополонених.
В Європі пластична хірургія почала розвиватися в епоху Відродження. В Італії 1450 р. військовий лікар Бранка почав виконувати ринопластику за допомогою місцевих тканин (шкіра лоба, щік). Його син Антоній переносив клапоть на ніжці з віддалених від обличчя ділянок. Він застосовував клапоть на ніжці з шкіри плеча. Цей спосіб увійшов до історії як «італійська пластика». 1802 р. М. І. Пирогов запропонував кістковопластичну операцію і розробив метод створення опорної культі у разі ампутації стопи. 1865 р. Р. К. Шимановський видав у Києві посібник із шкірної пластики. 1872 р. С. М. Янович-Чайн- ський запропонував спосіб пересадки шкірних відростків у ділянку грануляцій. В. П. Філатов запропонував метод шкірної пластики за допомогою мігруючого шкірного стебла на ніжці, який набув широкого розповсюдження. Відомі праці з пластичної хірургії М. В. Скліфосовського, М. М. Петрова, А. А. Лімберга, М. О. Богораза, М. М. Блохіна та ін.
Пластична хірургія для усунення дефектів використовує ряд методів, завдяки яким відбувається відновлення тих чи інших органів. Залежно від того, переміщується в організмі його особиста тканина, чи її забирають від донора, чи вона взагалі є для живого організму чужою, розрізняють такі види пластики:
— аутопластика — пересадка тканин, які взяті у того ж хворого. При аутопластиці тканина може перміщатися на тілі зі збереженням живильної ніжки з материнською основою (не-
343
вільна пластика), або переноситися на інше місце повністю з віддалених ділянок тіла (вільна пластика);
—ізопластика — пересадка тканин або органів, які узяті від однояйцевих близнюків. Тканини і органи таких близнюків генетично вельми схожі, тому приживлення відбувається так саме добре, як і при аутопластиці;
—гомопластика — пересадка тканин і органів від однієї людини іншій. При цьому, як правило, пересадка проводиться вільним способом;
—гетеропластика — пересадка тканин і органів, взятих від індивідуумів, які належать до іншого виду. Наприклад, від тва-
рини людині (ксенопластика);
—алопластика — якщо тканина, яку пересаджують, не тваринного походження (метал, синтетичні матеріали).
Залежно від виду тканини, яку пересаджують, розрізняють шкірну, м’язову, сухожильну, нервову, кісткову, хрящову, судинну та органну пластику. Можуть також комбінуватися різні види тканин і органів: кістково-м’язова пластика, пересадка водночас печінки та підшлункової залози тощо.
Тканинна несумісність і шляхи її подолання
При пересадці тканин і органів від однієї людини іншій дійсного приживлення ніколи не відбувається. Головні труднощі при трансплантації виникають не через брак оперативної техніки (останнім часом вона досягла вершин і хірурги в змозі пересаджувати майже цілі комплекси органів), а полягають в імунологічній природі кожного індивідуума, який генетично відрізняється від іншого. Виключенням є лише однояйцеві близнюки. Ало- і ксеногенні трансплантати внаслідок захисних імунологічних реакцій відторгаються організмом реципієнта. Відповідальними за це відторгнення зазвичай є певні хімічні структурні показники, за якими відрізняються клітини донора і реципієнта. Їх називають трансплантаційними антигенами, або антигенами тканинної несумісності. До них належать антигени еритроцитів групи крові й лейкоцитів. Останні становлять головний комплекс антигенів тканинної несумісності — систему НLА у людини (англ. human leucocyte antigen). На ці антигени спрямована цитотоксична дія Т-кілерів.
Генетичні дослідження довели, що трансплантаційні антигени людини мають 5 локусів — серологічно вони визначають-
344
ся як А, В, С — і лимфоцитів, визначених як D і DB. Антигени кожного локусу алельні, їх успадкування здійснюється кодомінантно відповідно до законів Менделя. Кожен індивідуум може мати лише два антигени одного локусу. У гомозиготних індивідуумів на кожен локус припадає по одному трансплантаційному антигену. Доведено існування щільних зчеплень при успадкуванні. Кросинговер спостерігається рідко.
Локус А контролює успадкування 20 антигенів, локус В — 42, локус С — 8, локус D — 12, сублокус DB — 10 різних антигенів.
Статистична ймовірність вірогідності того, що два неспоріднених індивідууми можуть бути ідентичними, надто мала (близько 1 %). У найближчих родичів цей шанс дещо вищий і може сягати 25 % у рідних сестер і братів.
Чим слабкіша сумісність НLА — антигенів донора і реципієнта, тим сильніше виражена захисна реакція — реакція відторгнення у реципієнта, якому трансплантується орган. Успіх трансплантації органів і тканин залежить, у першу чергу, від вірного підбору донора за трансплантаційними антигенами, тобто типування цих антигенів. Сьогодні існують три методи такого типування:
1)реакція лейкоаглютинації;
2)лімфатичний тест;
З) реакція мішаних лейкоцитів.
Подолання несумісності тканин і органів проводять за трьома основними напрямками:
1.Підбір донора і реципієнта за ізосерологічними властивостями. Але сумісні пари спостерігаються один раз на декілька десятків тисяч осіб, що утруднює вибір.
2.Зміни імунобіологічної реакції реципієнта на трансплантат. Треба пам’ятати, що пригнічення захисної імунної реакції призводять до послаблення і загибелі трансплантата від найпростішої інфекції, наприклад, грипу. Були спроби опромінювати реципієнта, проте реакція відторгнення не спостерігалася лише за дози, яка спричиняла променеву хворобу. Застосування різних хімічних, біологічних і гормональних (стероїдних) гормонів не призводить до потрібного ефекту, вони тільки подовжують термін життя трансплантата, не забезпечуючи його приживлення.
3.Вплив різних факторів на трансплантат спричиняє послаблення зворотної реакції відповідного організму і знижує його
345
антигенні властивості. Пересадка малодиференційованої тканини (рогівка, кістка, хрящ, фасції) відбувається краще, ніж пересадка складних тканин з інтенсивним обміном речовин. Було застосовано багато засобів для зменшення антигенних властивостей трансплантатів (опромінення, дії різноманітних хімічних речовин тощо), але кращі результати були одержані при застосуванні методу ліофільного висушування. Відмічається, що тканини, які узято від трупів (що перебувають у стадії «переживання»), мають найменш виражені властивості, й це дає кращі результати. Тим же часом краще приживаються органи, одержані від живого донора.
Пересадка шкіри є найбільш значним відділом пластичної хірургії. Найчастіше застосовується аутопластика. Вона буває двох видів: невільна і вільна.
Невільна пластика — викроюється шкірний клапоть на ніжці, яка живить його, разом з жировою тканиною, в якій проходять кровоносні судини, що живлять клапоть. Шкіра клаптя має бути широкою, не перегинатися, не мати надмірного натягу, не стискатися пов’язкою. Найпростішим видом шкірної пластики є освіження і стягування країв рани. Для цього роблять додаткові розрізи, утворюють трикутні, овальні та інші види клаптів, які переміщують на живильній ніжці.
Пластика на ніжці застосовується тоді, коли тканин, розміщених поблизу, недостатньо. Шкірні клапті викроюють поблизу дефекту або переносять з віддалених ділянок тіла (рука, груди, шия тощо).
Для пластики губ, щоки застосовують засоби Йозефа, Ессера, Лексера (їх застосовують рідко через утворення додаткових рубців). Метод італійської пластики на ніжці є виправданим. На плечі або передпліччі викроюють язикоподібний клапоть. Рану під клаптем зашивають, руку приводять до обличчя і клапоть підшивають до тканин носа. Після приживлення ніжку відокремлюють і створюють потрібний орган.
Пластика мостоподібним клаптем за М. В. Скліфосовським і Зонтагом. Клапоть має живильні ніжки. Цей вид пластики дає добрі результати, але обмежений щодо застосування.
Пластика за В. П. Філатовим. Викроюють клапоть на ділянках черева, сідниці й зшивають його у трубку. Один з кінців тренують здавленням на 5–10 хв, щоб кровообіг відбувався за рахунок протилежного кінця. Потім відсікають один кінець і ушивають його у ділянку анатомічної табакерки на кисті. Після
346
приживлення клапоть підводять до місця дефекту і підшивають. Через 3 тиж клапоть відокремлюють від анатомічної табакерки і розпластують над дефектом. Довжина клаптя не має бути більшою за 10 см.
За допомогою цього методу виконують пластику носа, губ, щік, вух, застосовують його при «вовчій пащі», номі, вовчанці та ін. Для пластики носа можна користуватися також «чотирилапчастим клаптем».
Для пластики вух застосовують уживлення в філатовське стебло ауто- і гомохряща. Філатовське стебло застосовують для пластики стравоходу, піхви, уретри та ін. Досить широкого визнання цей метод набув у пластиці трофічних виразок і кукс кінцівок, які не загоюються. Недолік цього методу полягає у значній товщині клаптя і неоднорідності кольору шкіри.
Вільна пересадка шкіри
Найпростіші методи вільної пересадки шкіри - це способи Ревердена, Яновича-Чайнського: бритвою зрізують шматочки шкіри завбільшки 2–5 мм разом із сосочкових шаром і розміщують їх на гранулюючій поверхні.
Засіб клаптиків за Тиршом такий: беруть клапті шкіри і розміщують на поверхні, з якої попередньо видаляють грануляції. Зверху накладають суху пов’язку або це місце уміщають в ізолятор АТУ.
Засіб пластики за допомогою перфорованого клаптя. Беруть клапоть шкіри, в якому роблять перфораційні отвори у шаховому порядку, після чого клапоть пришивають. Останнім часом застосовують пластику шкірними клаптями, які взято за допомогою дерматомів (ручних, електричних, пневматичних та ін.).
Гомопластика шкіри застосовується у хворих з опіками, у яких не можна здійснити аутопластику через велику площу ураження. Для гомопластики користуються як свіжими, так і консервованими трансплантатами.
Ксенопластика. Для цього виду пластики користуються здебільшого шкірою свиней. У нашій клініці ксенопластику застосовують навіть у хворих з ранами, що довго не гояться, у хворих на цукровий діабет. Зазвичай такий свинячий шкірний клапоть зазнає відторгнення, але дефект рани значно зменшується за розмірами і у подальшому швидко епітелізується.
347
Пересадка кісткової тканини
Пересадку кістки можна виконувати на живильній ніжці з м’яких тканин і у вигляді вільно пересаджених ауто-, гомо- і гетеротрансплантатів.
Невільна кісткова пластика вперше виконана М. І. Пирого-
вим під час кістковопластичної операції гомілки із застосуванням для опорних цілей пагорбка п’яткової кістки. Аутотрансплантати для вільної кісткової пластики частіше беруть із великогомілкової кістки.
Гомопластика кістками застосовується після ліофілізації чи швидкого заморожування при температурі –70 ...–196 °С. Зберігають таку кістку при температурі –25 ...–30 °С. Такий трансплантат стимулює регенерацію кістки реципієнта і розсмоктується протягом 2–3 років.
Пересадка кісткового мозку застосовується у вигляді аутопластики і гомопластики. При аутопластиці кістковий мозок беруть за декілька діб до операції або опромінення. Його консервують методом заморожування. Після опромінення при гіпоплазії кісткового мозку трансплантат розморожують і пересаджують тому ж хворому. Краще кістковий мозок уводити внутрішньокістково навіть при гомопластиці, що широко застосовують при променевій хворобі.
Пластика м’язів
Досить широко користуються пластикою м’язів для спинення кровотеч із паренхіматозних органів (печінка, нирки). Застосовують прямі м’язи живота тощо. Пломбують синуси твердої мозкової оболонки, остеомієлітичної порожнини.
Пластика сухожиль
Застосовується ця пластика переважно аутосухожиллями для віновлення зв’язкового апарату суглобів, наприклад, хрестоподібних зв’язок колінного суглоба.
Пластика фасцій
Частіше для пластики фасцій користуються широкою фасцією стегна, якою можна закривати дефекти передньої черевної стінки при центральних грижах, дефекти діафрагми, стравоходу. Смужками фасцій користуються для укріплення анального отвору та ін.
348