zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

РОЗДІЛ ХІV

НЕКРОЗИ

Некрозом називається місцеве змертвіння тканин. Причинами місцевого змертвіння тканин можуть бути безпосереднє їх ушкодження будь-яким зовнішнім травматичним чинником, недостатнє живлення тканин внаслідок порушення кровообігу, хвороби обміну речовин, ураження нервової системи.

До зовнішніх факторів, які ушкоджують тканини, належать такі:

—механічні (удари, здавлювання, розриви, рани тощо);

—термічні (опіки й відмороження);

—електричні (електротравма);

—хімічні (концентровані кислоти і луги, інші їдкі речовини та секрети органів);

—токсичні (мікробні токсини);

—променева енергія (опіки рентгенівським промінням і радіоактивні опіки).

Недостатність живлення тканин можуть спричинити такі порушення кровообігу:

а) гостра серцева недостатність; б) емболія судин матеріальними частками;

в) тривалий спазм або облітерація кровоносних судин (хвороба Рейно, хвороба Бюргера, облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт);

г) розрив та здавлювання судини (поранення магістральних судин, здавлювання їх при затисканні в грижових воротах або при будь-яких видах странгуляційної кишкової непрохідності, здавлювання тугою гіпсовою пов’язкою або при тривалому перебуванні під джгутом);

д) порушення системи скипання крові в сторону гіперкоагуляції та реологічних властивостей крові;

209

є) порушення цілості та структури інтими кровоносних судин (тромбози та запалення стінок артерій і вен, атеросклероз).

Недостатність живлення тканин може спостерігатися при хворобах обміну речовин, наприклад, при цукровому діабеті, скорбуті. Порушення живлення тканин і їх трофіки спостерігаються при ураженнях нервової системи (пухлини, нейросифіліс, сирингомієлія), а також при ушкодженнях головного, спинного мозку та периферичних нервів.

У виникненні, розвитку та прогресуванні некрозу велику роль відіграють як загальні анатомо-фізіологічні особливості організму, так і місцеві. До загальних особливостей організму належать ступінь його реактивності, гіповітамінози, супровідні захворювання. До місцевих — тип будови судинної системи (магістральний чи розсипний), вид розвитку порушень кровообігу, наявність патологічних змін у судинах, виявлення мікробів та їх токсинів на ділянці некрозу.

Некрози можуть розвиватися в різних органах і тканинах, їх класифікують за етіологією, глибиною порушень і клінічним перебігом:

а) за етіологією — специфічні й неспецифічні; б) за глибиною уражень — поверхневі, глибокі, тотальні; в) за клінічним перебігом — сухі, вологі.

Неспецифічні некрози є результатом поранень або тривалого здавлювання кровоносних судин і тканин, обширних опіків, хірургічної інфекції, трофічних змін (пролежні, виразки), тромбозів і емболій. Специфічні некрози є наслідком атеросклерозу, облітеруючого ендартеріїту, сифілісу, ендокринної патології (цукровий діабет).

Некрози можуть бути коагуляційними (сухими), як це спостерігається при опіках концентрованими кислотами, і колікваційними (вологими), що спостерігається при променевих опіках. Явні ознаки некрозу виникають через 4–6 год після змертвіння тканин. Змертвілі тканини під впливом протеолітичних ферментів зазнають відторгнення. Якщо некротичні маси розташовані на поверхні органа, то після відторгнення утворюється виразка. При обширних та глибоких некрозах розпад тканин і всмоктування токсичних продуктів можуть призвести до різко вираженої інтоксикації, розвитку токсичного шоку і смерті хворого.

210

ГАНГРЕНА

Гангрена — це одна із форм некрозу, що зумовлена порушенням кровообігу і розвитком змертвіння тканин. Найбільш частою причиною розвитку гангрени є гостра чи хронічна артеріальна недостатність. Розрізняють суху, або коагуляційну, та вологу, або колікваційну, гангрену.

Суха гангрена

Суха ганрена найчастіше уражує кінцівки. Вона характеризується швидким висиханням змертвілих тканин без приєднання інфекції і виявляється їх муміфікацією. Тканини швидко зневоднюються і висихають, набуваючи коричневого чи синюваточорного кольору.

Процес некрозу обмежений і зазвичай не схильний до прогресування. Гістологічно в тканинах відмічається коагуляційний некроз із розпадом клітинних ядер, еритроцитів, лейкоцитів та зсіданням білків плазми. Клінічно на початковій стадії, як правило, спостерігаються сильні ішемічні болі в кінцівці дистальніше місця пошкодження. Кінцівка стає блідою та холодною на дотик, шкіра поступово набирає мармурового вигляду.

Притупляється, а потім повністю зникає поверхнева та глибока чутливість, порушується функція кінцівки. Пульс на периферичних артеріях не визначається. Якщо водночас із оклюзією магістральної судини виникає стійкий спазм колатералів, зона некрозу стає обширнішою. В подальшому розвивається демаркаційний вал, який обмежує живі тканини від змертвілих. Змертвілі тканини відриваються, і в демаркаційній смузі розмножуються сполучнотканинні клітини, скупчуються лейкоцити і формуються грануляції. Межа між живими та змертвілими тканинами все більше поглиблюється, поки некротизована ділянка не відторгнеться, після чого залишається гранулююча рана, яка повільно гоїться. Завдяки тому що при сухій гангрені спостерігається муміфікація змертвілих тканин, всмоктування токсичних речовин їх розпаду не є значним і інтоксикації не відбувається. Загальний стан хворого задовільний. Для запобігання виникненню місцевих ускладнень, інфікуванню змертвілих тканин та переходу сухої гангрени у вологу при перев’язуваннях слід суворо дотримуватися правил асептики. Кінцівку слід іммобілізувати, застосовувати сухі пов’язки,

211

проводити фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, кварцове опромінення). Некректомію, тобто хірургічне видалення некротизованих тканин, а також ампутацію кінцівки треба відкласти до повної виразної появи демаркаційного валу. Якщо гангрена спричинена безпосереднім ушкодженням тканин, некректомію потрібно проводити за демаркаційною лінією. Якщо ж гангрена розвинулася внаслідок порушення артеріального кровообігу, то ампутацію кінцівки проводять значно проксимальніше, тобто в межах абсолютно життєздатних тканин з добрим кровопостачанням. Для профілактики розвитку сухої гангрени вирішальне значення мають рання діагностика та лікування захворювань кровоносних судин, які можуть призвести до розвитку некрозу і гангрени (тромбози, облітеруючий ендартеріїт й атеросклероз). Треба покращити кровообіг, сприяти розвитку колатералів, ліквідувати спазм кровоносних судин. Слід своєчасно проводити реконструктивні операції на судинах для нормалізації кровопостачання кінцівки.

Волога гангрена

Волога гангрена також є одним із видів некрозу. Розвивається вона головним чином у гладких, пастозних хворих внаслідок гострих порушень кровообігу. До вологої гангрени часто приєднується гнійна або гнильна інфекція. Розвитку вологої гангрени сприяють також набряки, які виникають у результаті серцевої недостатності, ниркових захворювань та цукрового діабету (рис. 14).

При вологій гангрені змертвілі тканини не висихають і стають добрим живильним середовищем для інфекції. Розвивається гнильний (путридний) розпад тканин, який нерідко сполучається з анаеробною інфекцією (газова гангрена).

Розпадаючись, змертвілі тканини перетворюються на вологу брудну масу сіро-зеленого кольору, що має неприємний запах. Спостерігається інтенсивне всмоктування продуктів розпаду, яке швидко призводить до тяжкої інтоксикації організму, що є безпосередньою причиною смерті хворого. При вологій гангрені демаркаційна лінія не утворюється, процес швидко розповсюджується на зовнішні тканини. Кінцівка спочатку стає блідою, холодною на дотик, потім з’являються синюшночервоні плями, відшаровується епідерміс і утворюються пухирі, виповнені кров’янистим смердючим ексудатом, різко зростає набряк тканини. В ураженій кінцівці відмічаються сильні болі.

212

Вказані вище місцеві явища супроводжуються загальною інтоксикацією. Лице хворого стає сірим, язик сухий, пульс слабого наповнення і напруження, артеріальний тиск знижується, спостерігається повна апатія, температура висока гектичного типу.

Особливо тяжким є перебіг діабетичної гангрени. У хворих на цукровий діабет різко знижені опірність організму та регенеративні властивості тканин поряд з підвищеною сприйнятливістю організму до збудників гнійно-септичної інфекції. Через це у хворих на цукровий діабет легко відбувається приєднання вторинного запалення, а рани регенерують дуже погано. Волога гангрена може уражати різні органи, в зв’язку з чим клінічна картина буває різноманітною. Вона залежить від виду тканини, характеру та локалізації пошкодженого органа. Гангрена внутрішніх органів відбувається тільки за типом вологої гангрени і супроводжується симптомами подразнення очеревини і розвитком перитоніту. Для гангрени легень характерні свої клінічні ознаки.

Лікування вологої гангрени спрямоване на якнайшвидше усунення осередку ушкодження, боротьбу з інтоксикацією та інфекцією, корекцію порушення обміну речовин.

Некректомії при вологій гангрені не ефективні, бо вони не поліпшують стану хворого, не ліквідують джерело інтоксикації. При гангрені органів черевної порожнини показана екстрена лапаротомія, видалення ураженого органа та санація черевної порожнини. Для боротьби з інфекцією застосовуються антибіотики широкого спектра дії, сульфамідні та нітрофуранові препарати, антисептики, вакцини і сироватки, імуномодулятори. Для боротьби з інтоксикацією застосовують всі доступні методи інтрата екстракорпоральної детоксикації: уведення великих об’ємів кристалоїдів (ізотонічний розчин хлориду натрію, 5–10%-й розчин глюкози), переливання крові, плазми, альбуміну, гемодезу та інших кровозамінників, лактосолю, низькомолекулярного поліглюкіну в сполученні з уведенням серцевих і сечогінних засобів (методика форсованого діурезу). Слід також застосовувати гемосорбцію, плазмосорбцію, ультрафіолетове опромінення крові (УФОК). Спільно з терапев- том-ендокринологом у хворих на цукровий діабет проводять корекцію порушень вуглеводного обміну.

213

ПРОЛЕЖНІ

Пролежні (decubitus) — один із різновидів некрозу. Це дистрофічні, виразково-некротичні зміни шкіри, підшкірної клітковини і м’яких тканин аж до кісток, що розвиваються внаслідок порушення мікроциркуляції від здавлення.

Здавлення найчастіше відбувається у ділянках куприка, лопаток, п’яток та ін. Пролежні виникають у ослаблених хворих, особливо з пошкодженнями спинного мозку, в післяопераційному періоді, коли хворі тривалий час перебувають нерухомо в ліжку. Утворюються пролежні поступово, непомітно. Спочатку хворі скаржаться на почуття стискання та болі в попереку. Першою ознакою пролежнів є блідість шкіри з наступним її почервонінням. Потім приєднується ціаноз, розвивається набряк, виникає відшарування епідермісу, утворюються пухирі, виповнені серозно-геморагічним ексудатом. Розвивається змертвіння м’яких тканин аж до окістя кістки (рис. 15). Шкіра відмирає, некротичні тканини відділяються і утворюється глибока гнійна рана, дном якої є окістя підлежачої кістки. Приєднання інфекції може призвести до розвитку сепсису і смерті хворого.

Вирішальне значення має профілактика пролежнів. Таких хворих слід повертати на бік кожні 2 год і залишати в такому положенні на декілька хвилин. Необхідно регулярно і старанно слідкувати за чистотою постільної та натільної білизни, на ній не повинно бути складок. Слід перестилати постіль 2–3 рази на день. Щодня треба слідкувати за чистотою шкірних покривів, обмивати ділянки, де найчастіше утворюються пролежні, теплою водою, після чого протирати тампоном, змоченим у 10%-му розчині камфорного спирту, обертальними рухами розтирати та масажувати їх. Шкіру на ділянках мацерації слід обмивати холодною водою з милом, старанно висушувати, протирати спиртом і припудрювати. Під крижі та куприк підкладають гумовий круг, накритий плівкою, а під п’ятки та лікті — ватномарлеві круги. Тяжкохворих кладуть на спеціальні поролонові або ундулюючі матраци, які наповнюють водою або повітрям.

Іноді в лікарській практиці можна спостерігати так звані внутрішні пролежні, наприклад, змертвіння стінки вени в результаті тривалого знаходження в ній цупкого катетера для внутрішньовенного уведення ліків чи змертвіння стінки внутрішнього органа, який зазнав здавлення цупкою дренажною

214

трубкою. Профілактика вищевказаних внутрішніх пролежнів полягає в тому, що не слід допускати тривалого перебування цупих катетерів та дренажних трубок у органах хворого.

Лікувати пролежні, що утворилися, значно трудніше, ніж запобігати їх утворенню. Обробляють пролежні концентрованим розчином перманганату калію, присипають порошком сульфаніламіду і змазують спиртовим розчином брильянтової зелені або водним розчином метиленової синьки. Поверхню пролежнів треба прикривати асептичною пов’язкою та 10%-ю стрептоцидовою маззю або 1%-ю синтоміциновою емульсією. Слід також застосовувати фізіотерапію (УВЧ, кварц, солюкс). Коли некроз обмежується, з’являється демаркаційна лінія, змертвілі тканини видаляють хірургічним шляхом, тобто проводять некректомію, або розплавляють їх протеолітичними ферментами (трипсин, хімотрипсин). Це лікування поєднують із накладанням пов’язок з гіпертонічними розчинами (10%-й розчин хлориду натрію). Після очищення рани застосовують різноманітні мазеві пов’язки з антисептиками, загально стимулюючу терапію (переливання крові, плазми, білкових кровозамінників), а за необхідності — оперативне лікування — пересадку шкіри (аутодермопластика).

ВИРАЗКИ

Виразкою (ulcus) називається дефект шкіри або слизової оболонки, який утворюється внаслідок некрозу тканин. Після відторгнення змертвілих тканин дефект довго не загоюється, що призводить до утворення виразки. Основною причиною виникнення виразок є різке зниження процесів регенерації, зумовлене загальним станом хворого або супровідними захворюваннями чи хворобами обміну речовин. В їх утворенні вирішальне значення мають анемія тканин і трофічні зміни в тканинах.

Причини виникнення виразок є такими:

1.Розлади артеріального кровообігу (тромбози, емболії, стійкі спазми судин), венозного кровообігу (варикозне розширення вен, поверхневі та глибокі тромбофлебіти, артеріовенозні фістули), а також порушення лімфовідтоку.

2.Зміни у стінках судин при атеросклерозі, облітеруючому ендартеріїті, хворобі Рейно, сифілітичному аортиті.

3.Травматичні ушкодження різного генезу — механічні, термічні, хімічні, електричні, променеві.

215

4.Інфекції — гнійна, гнильна, специфічна (туберкульоз, сифіліс, проказа) та мікозна (актиномікоз, бластомікоз, епідермофітія).

5.Розлади обмінних процесів (цукровий діабет, цинга, хвороби крові, анемія).

6.Нейротрофічні розлади (при травматичних ушкодженнях

іпухлинах корінців спинномозкових та периферичних нервів, сирингомієлії та прогресивному паралічі).

7.Доброякісні та злоякісні пухлини, які схильні укриватися виразками (саркома, лімфогрануломатоз).

Спочатку утворюється некротичний осередок зі змертвілими тканинами, мікробами та гнійно-іхорозним видільним. Навколо цього осередку розвивається грануляційний вал, який переходить у щільну сполучну тканину, а навколо виразки спостерігається неспецифічне запалення. Утворення виразки відбувається на тлі ознак вираженого порушення трофіки. Її зовнішній вигляд і розміри можуть бути різноманітними, форма — від округлої або довгастої до будь-якої невизначеної. Краї виразки можуть бути як гладкими та рівними, так і нерівними, зазубреними, блідими або ціанотичними. Дно виразки зазвичай піднесене або кратероподібно поглиблене, виповнене каламутною рідиною, грануляційними тканинами та осередками некрозу. Виразки, які облямовані щільним шаром сполучної тканини, називаються кальозними. Іноді виразки можуть укриватися грибоподібними гіпергрануляціями (рис. 16).

Виразки можуть давати різні ускладнення, як-от: вторинна кровотеча з ерозованих кровоносних судин, приєднання інфекції, пенетрація, тобто проростання виразки в близько розташований орган, або перфорація виразки в порожнину організму чи сусідній порожнистий орган. При загоєнні обширних виразок можуть утворюватися рубці, які деформують орган і порушують його функцію. Можливе також злоякісне переродження, так звана малігнізація виразок, що різко змінює клінічні прояви, лікувальну тактику та прогноз у кожному конкретному випадку. Загоєні виразки схильні рецидивувати.

Лікування виразок має бути комплексним, спрямованим на усунення основного захворювання, тобто етіологічно спрямованим. Для лікування зовнішніх виразок найчастіше застосовують консервативні засоби: постільний режим, іммобілізація кінцівки у підвищеному положенні, ретельний догляд за шкірою, фізіотерапевтичні заходи (ультрафіолетове опромінення, со-

216

люкс). Обов’язково слід дотримуватися всіх правил асептики. На початковій стадії на виразку накладають пов’язки з гіпертонічними розчинами, застосовують протеолітичні ферменти до повного очищення виразки від гнійно-некротичних мас та інфекції. Після того як виразка очиститься, застосовують пов’язки з мазями й антисептиками. Гіпергрануляції припікають 10%-м розчином нітрату срібла (ляпіс), видаляють за допомогою гострої ложечки Фолькмана, кінцівку іммобілізують цинк-жела- тиновою пов’язкою, яка складається з нанесеного на кінцівку цинк-желатинового клею та бинтів. Цинк-желатиновий клей містить 3 частини окису цинку і 3 частини желатини, 5 частин гліцерину і 9 частин води. Перед вживанням суміш підігрівають, помазком наносять на кінцівку, забинтовують її м’яким бинтом.

Крім місцевого лікування виразок, слід також проводити загальну терапію, яка має бути спрямованою на стимулювання імунобіологічних і репаративних процесів у організмі. З цією метою застосовують повноцінне, багате на вітаміни харчування, імуномодулятори, білкові препарати та кровозамінники, лікувальну фізкультуру тощо.

У тих випадках коли консервативні заходи не справляють належного ефекту, застосовують оперативні методи лікування, що передбачають видалення з виразки патологічно змінених грануляцій та навкружних рубців. Якщо після цього утворюється дефект тканин, його покривають трансплантатом шкіри або проводять регіонарну пластику шкіри на широкій ніжці (рис. 17, 18).

Атеросклеротичні виразки виникають у літніх людей.

Найчастіше вони локалізуються в нижній третині гомілки, на стопі. Мають невеликі розміри, округлу або овальну форму. Грануляції в’ялі, бліді, краї виразки плоскі, щільні, нерівні. Спостерігаються виражені ознаки хронічної артеріальної недостатності.

Варикозно-трофічні виразки мають великі розміри і найчастіше локалізуються в ділянці внутрішньої кісточки. Виразки зазвичай глибокі, навкружні тканини ущільнені та склерозовані, шкіра з темними плямами, при пальпації мало болісна. Виразки завжди поєднуються з варикозним розширенням поверхневих вен кінцівок, що є основною діагностичною ознакою причини утворення виразки. Виразки, які виникли на тлі хронічної венозної недостатності після перенесеного тромбофлебі-

217

ту глибоких вен кінцівок, називаються посттромбофлебітичними. Вони можуть бути гігантських розмірів, розміщуватися на внутрішній поверхні гомілки чи циркулярно у вигляді манжетки охоплювати всю окружність гомілки. Шкіра гомілки навколо виразки пігментована, набрякла, ущільнена, різко склерозована (індуративний целюліт).

Для лікування варикозно-трофічних виразок — їх скорішого очищення та закриття — поряд із гіпертонічними та протеолітичними ферментами в нашій клініці успішно застосовуються вакуумування за допомогою спеціальних вакуум-апаратів, а також лікування у спеціальних аеротерапевтичних установках.

Лікування виразок в АТУ відбувається за визначених умов

— температура, вологість та стерильне повітря, яке спочатку проходить крізь спеціальні антибактеріальні фільтри.

При варикозно-трофічних виразках після їх закриття необхідне оперативне лікування — видалення розширених поверхневих вен та перев’язування перфорантних вен, що нормалізує венозний кровоплин у кінцівках. Якщо неможливо провести оперативне лікування, слід тромбувати варикозні вузли шляхом уведення в них флебосклерозуючих речовин (66%-й розчин глюкози, варикоцид).

Променеві виразки виникають у результаті дії іонізуючого опромінення — під час променевої терапії або випадкового опромінення. Утворенню некрозу передують зміни шкіри — пігментація ділянок, яскраво-червоні телеангіоектазії, випадіння волосся, атрофія. Потім настає некроз із утворенням трофічної виразки, яка буває глибокою, має округлу або овальну форму і звивисті краї. Навколо виразки визначається зона склерозованої підшкірної клітковини й атрофованої шкіри. Якщо виразки укривають пухлину, то визначається щільний інфільтрат, який входить у глибину, не зміщується при пальпації, спаяний із навкружними тканинами й органами, на яких розташовується виразка. Виразка має потовщені, щільні, бугристі, нерівні краї, дно її вкрите некротичними тканинами, часто спостерігаються ділянки розростань по краях виразки, які свідчать про триваючий активний зріст пухлини. При підозрі на малігнізацію, тобто злоякісне переродження виразки, необхідно провести біопсію — висічення краю виразки для наступного гістологічного дослідження, що визначить подальшу лікувальну тактику.

218