zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

4.Накладати джгут необхідно у верхній і середній третині стегна чи плеча, щоб не було стиснення нервів (ліктьового, сідничного).

5.Джгут накладається на 2 год, взимку слід утеплити кінцівку, щоб не було відмороження.

6.Джгут необхідно протягом 2 год кілька разів розпускати, чергуючи цей метод спинення кровотечі з пальцевим притисненням судин; влітку — через 1–1,5 год, взимку — через 1 год, потім кожні 15 хв другої години.

7.При правильно накладеному джгуті шкіра бліда, відсутня пульсація артерії нижче за ділянку накладання джгута.

Добрим методом спинення кровотечі є накладання на судину, що кровоточить у рані, кровоспинного затискача. При цьому необхідна транспортна іммобілізація.

Остаточне спинення кровотечі здійснюється у стаціонарі. Розрізняють 4 групи методів спинення кровотечі:

1)механічні;

2)термічні;

3)хімічні;

4)біологічні.

До механічних методів спинення кровотечі належать пере- в’язування судини у рані чи на протязі, накладання судинного шва, давляча пов’язка і тампонада, застосування судинних протезів (шунтів).

Перев’язування судини є найбільш поширеним методом спинення кровотечі, його застосовують при пораненні судин дрібного й середнього калібру, крім магістральних судин. Вперше застосував лігатуру судини Амбруаз Паре. Накладання судинного шва чи застосування протезів (шунтів) є ідеальним методом спинення кровотечі. Велика заслуга у розробці техніки судинного шва належить Алексису Каррелю. Застосовують різні види швів і протезів. Як протез можуть бути використані судини трупа, піддані спеціальній обробці, аутотрансплантат (вени хворого), синтетичні протези (нейлон, дакрон, полівінілалкоголь тощо).

Коли неможливо застосувати жоден із перелічених методів, капілярну і паренхіматозну кровотечу можна спинити тампонадою рани марлевим тампоном. Цей метод вимушений, при забрудненій рані він може сприяти розвитку ранової інфекції. Тампонада рани здійснюється протягом 48 год. Вимушеним засобом є залишення у рані затискача, накладеного на судину,

109

якщо неможливо накласти лігатуру. Цей засіб не є надійним, оскільки після зняття затискача кровотеча може відновитися.

До термічних методів спинення кровотечі належить застосування високих і низьких температур. Для спинення паренхіматозних кровотеч користуються гарячими розчинами 0,85%- го хлористого натрію. Електроножем і хірургічним лазером вдаються до припікання судин, що кровоточать. Як спосіб спинення кровотечі за допомогою низьких температур застосовуються регіонарне охолодження (міхур із льодом, апарати локальної гіпотермії), а також кріодеструкція (за допомогою різних кріогенних апаратів).

Хімічні методи спинення кровотечі — це застосування судинозвужувальних і підвищуючих здатність крові зсідатися препаратів (адреналін, препарати ріжків, хлористий кальцій, ε-аміно- капронова кислота тощо).

Біологічні методи спинення кровотечі можна розподілити за такими групами:

1.Тампонада рани, що кровоточить, тваринними тканинами, багатими на тромбокіназу (сальник, жирова тканина, м’яз, фасція тощо). Ця методика застосовується переважно при спиненні паренхіматозних капілярних кровотеч.

2.Місцеве застосування препаратів крові (тромбін, гемостатична губка, фібринова плівка, біологічний антисептичний тампон тощо).

3.Переливання крові й застосування препаратів крові, що покращують її здатність зсідатися (плазма, тромбоцитарна маса, фібриноген, протромбіновий комплекс, антигемофільний глобулін А). Показанням для переливання крові є ступінь крововтрати. При легкому ступені (до 500 мл) переливання крові не показане, крововтрату можна відшкодувати кровозамінниками й інфузійними середовищами.

При середньому ступені крововтрати необхідно відшкодувати переливанням до 50 % втраченої крові, решта відшкодовується кровозамінниками. При тяжкій крововтраті (1500 мл і більше) слід прагнути якомога швидше відшкодувати її, бажано свіжою кров’ю із застосуванням прямого переливання.

4.Уведення вітамінів (С, К у вигляді вікасолу) сприяє покращенню зсідання крові й спиненню кровотечі.

5.Застосування сироватки крові людини і тварин, що уводиться внутрішньом’язово, дає гемостатичний ефект, підвищуючи здатність крові зсідатися.

110

РОЗДІЛ VIII

ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Кров — це рідка тканина організму людини, що виконує найважливіші функції. Про це відомо з курсу фізіології. Однак із цією тканиною в клініці стикаємося дещо по-особливому, бо з давніх пір і до нашого часу вона являє собою загадку, а спроби застосувати її для лікування залишаються привабливими через те, що в ряді випадків вони є магічно ефективними.

Вважалося, що кров — джерело життя, саме в ній знаходиться душа, і тому при крововтраті відходить і душа. Багато дослідників пов’язувало дію крові з характером людини, силою, її фізичними здібностями. Ось чому в стародавньому Єгипті рекомендували застосовувати кров’яні ванни, а в Римі — пити кров загиблих гладіаторів.

Магічну дію крові називали методом лікування Медеї. Овідій Назон описує спроби Медеї омолодити старця юною кров’ю: «Медея мечем оголеним горло розкрила у старця і, давши вилитись старій крові, влила в нього сік. Коли ж напився, ротом приймаючи його Езон або раною, то, скинувши сивину, борода та волосся чорними стали. Вся худорлявість пройшла, зникла і блідість, і дряхлість. Тіло, набравши повноти, прорізи зморшок заповнює, члени розкішні цілком. Езон здивований і себе він за сорок років назад таким тільки пам’ятає».

Звичайно, в цій легенді багато перебільшень, але те, що вона увиразнює важливу роль крові в житті людини, — це безсумнівно. 1492 р. від двох юнаків перелили кров папі Інокентію VIII, прагнучи його омолодити, але дива не сталося — помер папа від старості, та й юнаки загинули.

Спроби застосувати кров для лікування тривали. 1667 р. кров тварини (ягня) була успішно перелита людині лікарем Дені. Потім настає пора невдач, яка на довгий час затримала

111

застосування крові. Супротивники гемотрансфузії вважали, що «кров теляча, яка перелита у вену людини, може надати людині всіх рис, властивих скотині: тупості та скотинячих нахилів». Від першого переливання крові й до наших днів гемотрансфузіологія пройшла складний, інколи трагічний шлях. Це було зумовлене відсутністю за тих часів знань із анатомії, фізіології, а також знань про роль крові в організмі людини.

Відкриття Гарвея (1682) дали уявлення про кровоносну систему, аналіз причин невдалих переливань призвів врешті-решт до відкриття аглютинації, тобто процесу склеювання еритроцитів, і, нарешті, до відкриття груп крові.

Але й до цього лікарі періодично в екстрених випадках переливали кров, незважаючи на заборони та покарання. Дж. Бландель (1820) в Англії, а в Росії — Вольф (1832) і О. М. Філомафітський (1848) успішно перелили кров від людини людині, прагнучи при цьому пояснити механізм її дії. Початок нинішнього століття ознаменувався відкриттям груп крові: 1901 р.

— К. Ландштейнер (три групи) і 1907 р. — Я. Янський (четверта група). Вивчалися механізми дії перелитої крові (О. М. Філомафітський), умови її зберігання (1914 р. В. Юревич і М. Розенгард запропонували застосовувати цитрат натрію для запобігання зсіданню крові), джерела одержання крові (1919 р. В. Шамов запропонував застосовувати трупну кров).

Створювалась і зміцнювалась система організації служби крові (1926 р. зусиллями О. О. Богданова в Москві вперше у світі відкрито Інститут переливання крові).

Сьогодні триває робота щодо вивчення специфічності крові, застосування крові або її окремих компонентів.

У клінічній практиці при вирішенні питання про гемотрансфузію виходять із ряду особливостей крові, що їх сьогодні відкрили імунологи. Завжди слід пам’ятати, що кров — це рідка тканина, і переливання її є не щось інше, як пересадка тканини, в якій виявлено понад 300 різноманітних антигенів, що утворюють ряд систем. Але клініка враховує не всі системи, а лише ту, яка визначає групу крові та резус-фактор. Група крові — це генетично зумовлена ознака, що виявляється поєднанням антигенів, які є в формених елементах і плазмі крові. Ще 1901 р. К. Ландштейнер — віденський лікар — відкрив явище аглютинації, розподіливши людей за трьома групами крові. Він виявив, що у першій групі сироватка аглютинує з еритроцитами другої та третьої груп. У третій групі вона аглютинує з

112

еритроцитами другої групи. Згодом Я. Янський відкрив і четверту групу крові. Подібне явище пояснювалось існуванням системи АВ0, іншими словами, — це набір аглютинінів та аглютиногенів у межах одного індивідуума.

За статистичними даними, в Європі 42–44 % людей мають другу групу крові, 38–39 % — першу, 12–14 % — третю, 4–6 %

— четверту. Кожну групу крові визначає поєднання аглютинінів і аглютиногенів. Так, у першій групі є аглютиніни α, β і аглютиноген 0; в другій — відповідно β і А, в третій — α і В і в четвертій — АВ0. Групи крові прийнято позначати за наявності аглютиногена: 0 (І); А (ІІ), В (ІІІ), АВ (ІV). Аглютиногени А, В і 0 є термолабільними органічними сполуками. Вони знаходяться в еритроцитах і спричиняють утворення антитіл. Ці антигени з’являються вже у тримісячного плода і не змінюються впродовж усього життя. Раніше вважали, що в першій групі крові антигена немає, тому і позначали її 0, однак сьогодні доведено, що і в першій групі є антиген, але він не спричиняє реакції аглютинації, тому його позначають 0 і не враховують при переливанні крові.

Аглютиніни — термолабільні глобуліни. Вони є в плазмі, а також у тканинній рідині. Накопичення їх у плазмі відбувається поступово, досягаючи такого рівня (титру), коли вони здатні спричинити реакцію аглютинації. У новонароджених титр низький, але він поступово зростає, досягаючи максимуму в 10– 20 років. Титр аглютиніну α зазвичай становить у дорослих від 1:32 до 1:128, β — від 1:16 до 1:64. Чим вищий титр, тим більша можливість реакції аглютинації при стиканні однойменних аглютиногенів еротроцитів.

При гемотрансфузії лікарі дотримувалися правила Оттенберга: «При переливанні крові аглютинуються еритроцити, що уводяться (аглютиногени), бо уведена плазма (аглютиніни) розбавляється в загальному об’ємі рідини і їх титр стає недостатнім для аглютинації еритроцитів хворого». Клініцисти попереджали, що у випадках гострої анемії при спробі швидкого відшкодування крововтрати донорською кров’ю першої групи спостерігалась аглютинація еритроцитів хворого, бо зберігалася висока концентрація аглютинінів, які уводилися. Це називали ще зворотною аглютинацією. Тому рекомендували не переливати значні кількості сумісної крові, а додавати в систему рідину. Нарешті стали спостерігати прояви аглютинації і при переливанні одногрупної, особливо другої групи, крові.

113

Дослідження імунологів і гемотрансфузіологів останніх років дозволяють розглянути причини цих проявів. Виявилося, що

єдекілька підгруп аглютиногенів: А1, А2, А3, А4, Ах, Аz та ін. Найсильніший антиген — А1, він є приблизно у 88 % людей з другою групою крові. Цей антиген спричиняє швидку реакцію

аглютинації. Дещо слабкішою є дія А2, він спостерігається у 12 % людей з другою групою крові. Решта підгруп антигена

А— слабкі і в клініці практично не враховуються.

Аглютиноген В також має декілька підгруп (В1, В2, В3), але їх титр й антигенна дія є незначними, тому в клініці їх не беруть до уваги.

Антигени А1 і А2 здатні виробляти проти себе антитіла, що мають назву екстрааглютиніни α1 і α2. Їх поєднання та реакції при переливанні крові бувають непередбаченими в межах од-

ної (другої) групи крові. Так, якщо у хворого група крові А1 (ІІ) βα2, а у донора — А2 (ІІ) β, то може настати аглютинація, бо екстрааглютиніни α2 реципієнта реагують із донорським аглютиногеном А2.

Упроцесі життя при потраплянні в організм антигенів А і В утворюються імунні аглютиніни α і β. Вони збільшують титр природних аглютинінів іноді до 1:512, і тоді немає можливості його ослабити розведенням у рідині організму, що може призвести до аглютинації. Ось чому правило Оттенберга почало на практиці втрачати свою силу, і все частіше йдеться про переливання тільки одногрупної крові. У дітей це вже стало законом.

При переливанні крові враховується не тільки система АВ0, але й система резус-фактора. У 1940 р. К. Ландштейнер і А. Вінер, уводячи еритроцити людиноподібної мавпи кролику, виявили, що у нього виробляються антитіла, які здатні аглютинувати еритроцити. В крові людини в еритроцитах, а останнім часом і в рідкій її частині виявляють фактор, спроможний спричинити утворення антитіл. Він дістав назву резусфактора. Структура цього антигена остаточно не визначена, але вважають, що це полімукопротеїдна сполука. 85 % людей

єрезус-позитивними (їх еритроцити містять резус-фактор), а 15 % — резус-негативними. Отже, при переливанні крові завжди є небезпека резус-конфлікту: чи то при повторному переливанні резус-негативному хворому резус-позитивної крові, чи то при переливанні резус-негативної крові, яка вміщує антитіла, резус-позитивному хворому. Така проста система в су-

114

часній медицині не є точною, бо виявлено, що людина має 6 антигенів Rh-Hr (D, C, E, d, c, e). Першi три антигени є різновидом резус-фактора: D (rh0), C (rh′), E (rh′′). Найбільш антигенним є D, дуже слабким — Е.

Внаслідок цього враховується наявність антигена D (rh0), 2– 3 % резус-негативних донорів мають антигени C (rh′) і E (rh′′). Ось чому до групи донорів із резус-негативною кров’ю слід залічувати таких, які не мають антигенів D (rh0), C (rh′), E (rh′′), а реципієнта слід вважати резус-негативним лише тоді, коли він не має антигена D. Таким чином, у крові людини може бути один тип резус-фактора або сполучення кількох типів, причому до кожного з них виробляються специфічні антитіла.

В еритроцитах є антигени системи Нr–Нr0, hr′, hr′′, але їх антигенні властивості слабкі. Разом з тим за наявності їх у ре- зус-негативного донора при переливанні крові резус-позитив- ному реципієнтові це може спричинити посттрансфузійну реакцію. Слід пам’ятати про ці особливості імунної системи і під час переливання крові обов’язково визначити резус-належність й провести пробу на резус-сумісність, а взагалі краще переливати одногрупну та однойменну за резус-фактором кров.

Визначення групи крові

Існують декілька способів визначення групи крові:

а) за допомогою стандартних сироваток (відомого аглютиніна);

б) за допомогою стандартних еритроцитів (відомого аглютиногена);

в) сучасний метод, який набуває поширення, — це застосування анти-А та анти-В цоліклонів.

При визначенні групи крові за допомогою стандартних сироваток оцінюють їх придатність — сироватки мають бути прозорими, не містити ніяких допоміжних включень, відповідного терміну зберігання. Визначення проводять при температурі навколишнього середовища (17–20 °С), на чашках Петрі або на спеціальних тарілочках. Як правило, беруть сироватки першої, другої та третьої груп. Сироватку четвертої групи застосовують для контролю. Використовують завжди сироватки двох титрів, тому на чашку наносять по дві краплі стандартної сироватки кожної із трьох груп. Туди ж додають досліджувану кров, причому її беруть в 5–10 разів менше. Сироватки змішують із поруч розміщеною краплею крові й визначають відповідь

115

за реакцією аглютинації. Якщо досліджувана кров першої групи, то аглютинації немає з жодною сироваткою, якщо другої групи — то аглютинація є з сироваткою першої та третьої груп, якщо кров третьої групи — то аглютинація наявна в першій та другій сироватці, якщо ж аглютинація відбувається з усіма сироватками, то це четверта група.

Визначення групи крові за допомогою стандартних еритроцитів проводиться, як правило, на станціях переливання крові, бо зберігання та траснпортування таких еритроцитів утруднене. Слід пам’ятати, що в даному випадку відомі аглютиногени, тому до краплі стандартних еритроцитів додають досліджувану сироватку, яку одержують шляхом відстоювання або центрифугування крові хворого.

Результати визначають після 5 хв змішування сироватки та стандартних еритроцитів. Якщо є аглютинація з еритроцитами другої та третьої груп, то це перша група крові. Якщо аглютинували еритроцити тільки третьої групи, то у хворого друга група крові, при аглютинації з еритроцитами другої групи

— третя група крові. За відсутності аглютинації з усіма видами стандартних еритроцитів визначають четверту групу крові. Під час обліку реакції можна визначити аглютинацію там, де вона фактично відсутня. Причинами цього явища (псевдоаглютинація) можуть бути такі:

1)низька температура в приміщенні (нижча за 15 °С);

2)урахування реакції відбулося пізніше як за 5 хв — сироватка висихає і симулює аглютинацію;

3)при низькій температурі еритроцити складаються в «монетні стовпчики», симулюючи аглютинацію; вона легко зникає при похитуванні тарілочки або при додаванні фізіологічного розчину;

4)концентрована стандартна сироватка;

5)за наявності в досліджуваній крові імунних антитіл, якщо хворий страждає на сепсис, системні захворювання крові.

Іноді аглютинацію можна не помітити, це буває за таких умов: а) визначення груп крові проводиться при температурі, вищій

за 25–30 °С;

б) реакцію враховують раніше як за 5 хв; в) титр аглютинінів низький (нижчий за 1:32) і при цьому виз-

начають групу крові за допомогою однієї серії сироваток; г) не дотримано співвідношення сироватка-кров і останньої

забагато.

116

Найбільш достовірним методом визначення групи крові є застосування цоліклонів анти-А й анти-В. Вони є продуктом гібридомних клітинних ліній, одержаних внаслідок злиття мишачих антитілоутворюючих В-лімфоцитів із клітинами мишачої мієломи. Цоліклони не є продуктами життєдіяльності клітин людини, це асцитична розведена рідина мишей — носіїв відповідної гібридоми, яка містить специфічні імуноглобуліни класу М, що спрямовані проти антигена А чи В людини.

Цоліклони анти-А й анти-В випускаються у вигляді рідини у флаконах або ампулах по 20, 50, 100 та 200 доз. Рідина містить консервант — 0,1%-й азид натрію, забарвлена в синій (анти-А) чи рожевий (анти-В) колір. Флакони зберігаються близько двох років у холодильнику при температурі +2–+8 °С. При визначенні групи крові в нативній крові з консервантом і без нього кращий результат буває при високій концентрації еритроцитів. На планшет або тарілочку при температурі в приміщенні 15–20 °С наносять по 1 краплі (0,1 мл) цоліклонів анти- А й анти-В, потім досліджувану кров (крапля її повинна бути в 10 разів меншою), змішують протягом 3 хв, спостерігають за реакцією. Якщо аглютинації немає в обох цоліклонах, то це перша група, якщо аглютинація відбувається з цоліклонами анти-А — це друга, якщо з анти-В — це третя і якщо аглютинація є в обох цоліклонах — це четверта група крові.

Визначення резус-фактора

Існує декілька методів визначення резус-фактора в крові людини. В екстрених ситуаціях користуються експрес-мето- дом. До стандартної антирезус-сироватки однойменної групи з досліджуваною додають кров для визначення резус-фактора. За контроль слугує стандартна сироватка АВ (ІV), яка не містить ніяких антитіл. Ураховують реакцію протягом 3–5 хв. Наявність аглютинації еритроцитів із антирезус-сироваткою свідчить, що кров є резус-позитивною, відсутність аглютинації

— резус-негативною. Цей метод допустимий тільки в особливо екстрених випадках, а надалі слід визначити резус-фактор лабораторними методами.

Найбільш достовірним методом визначення резус-фактора є пробірковий: урахування реакції проводять у зависі желатини чи поліглюкіну (конаглютинація). Для дослідження беруть два ряди пробірок (по дві серії антирезус-сироваток) по 3 пробірки в кожному. В кожну пробірку вливають по 0,1 мл анти-

117

резус-сироватки однойменної групи з досліджуваною кров’ю. Потім у першу пробірку добавляють еритроцити досліджуваної крові, в другу — стандартні резус-позитивні еритроцити, в третю — стандартні резус-негативні еритроцити по 0,1 мл. Потому в усі пробірки добавляють по 2–3 мл 10%-го розчину желатини, витримують у термостаті 1 год при температурі 37 °С. Урахування реакції проводять при струшуванні пробірок. Наявність реакції аглютинації в досліджуваній крові свідчить, що кров є резус-позитивною, друга і третя пробірки слугують для контролю.

Джерела одержання крові

Основним джерелом одержання крові є здорові люди-доно- ри. Дозволено брати кров у осіб, які досягли повноліття і не хворіли на туберкульоз, сифіліс, малярію, не перебувають у періоді одужання після перенесеного інфекційного захворювання, вірусного гепатиту. Неприпустимо брати кров у виснажених людей, з порушенням обміну речовин, онкологічних хворих, а також у тих, які хворіють на нагнійні процеси. Разова доза взятої крові не повинна перевищувати 450 мл. Перерва між здаваннями крові має становити 2 міс.

Ставлення до донорства в різних країнах різне. Так, в Італії донорство вважають справою «християнського милосердя, любові та братерства», а донор, який здав кров, одержує як компенсацію відпущення гріхів. У Голландії особа, яка 10 разів дала свою кров, одержує медаль із зображенням К. Ландштейнера. У нашій країні донорство буває платним, якщо донор одержує матеріальну компенсацію, а також безкоштовним, коли люди безкорисно один раз на рік здають кров.

Узята в донора кров повинна зберігатися за особливих умов. Історія консервації крові починається від 1865 р., коли лікар В. Сутугін запропонував дефібринувати і зберігати кров при температурі 0 °С. 1867 р. Раутенберг запропонував змішувати кров із розчином вуглекислого натрію. Це запобігало її зсіданню. 1914 р. Юревич і Розенгард запропонували застосовувати цитрат натрію у співвідношенні 1:10 для запобігання зсіданню крові. Нині кров консервують розчином глюцициру (натрій гідроцитрат, глюкоза та дистильована вода) за розрахунком 25 мл на 100 мл крові. Раніше застосовували консерванти різноманітного складу (ЦОЛІПК-7–12 та ін.), які містили, крім консерванта, глюкозу і левоміцетин. Заготовлена та-

118