zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

Вранці перед початком роботи горизонтальні поверхні протирають вологим способом. Для дезинфекції повітря вмикають бактерицидні ультрафіолетові лампи. Вентиляція здійснюється за допомогою апаратів для кондиціонування повітря, фільтри яких затримують мікрофлору. Температура повітря в операційній має бути не вищою за 24 °С, вологість — не більшою як 50 %. Для проведення надто чистих операцій використовують операційні з ламінарним потоком повітря.

Профілактика контактної й імплантаційної інфекції

Стерилізація інструментарію проводиться за допомогою фізичних і хімічних методів. До фізичних методів належать термічна і променева стерилізація — кип’ятіння, стерилізація парою під тиском, сухожарова стерилізація, гамма-опромінення.

Хімічні методи — це стерилізація окисом етилену, обробка надоцтовою кислотою, хіміотерапевтична обробка. Стерилізація в автоклаві (водяною парою) проводиться при температурі 120–132 °С, тиску — 1,5 кгс/см2 протягом 45 хв або 2,0 кгс/см2 протягом 20 хв. Сухожарову стерилізацію проводять при температурі 170–200 °С, експозиція — 60 хв. Променева стерилізація здійснюється за допомогою іонізуючого опромінення великої енергетичної потужності. Застосовують бета- і гаммавипромінювання. Для гамма-випромінювання застосовують ізотопи 60Сo і 137Сs, доза опромінення — не менша від 2,5 млрд (2500 Гр), стерилізують лікарські препарати, медичні вироби одноразового застосування. Можна також стерилізувати ультразвуком — стерилізатор заповнюють антисептиком, в якому під впливом ультразвукових хвиль стерилізують хірургічний інструментарій.

Для хімічної стерилізації застосовують окис етилену, що справляє бактерицидну дію за рахунок алкілірування протеїнів бактерій. За допомогою газової стерилізації обробляють предмети, які не витримують стерилізації в автоклаві або повітряному стерилізаторі. Окисом етилену стерилізують катетери, рукавички, протези судин, ендоскопи, апарати штучного кровообігу протягом 6–16 год, потім зберігають їх у приміщенні, яке добре вентилюється, упродовж 1–5 діб.

Контроль за сухожаровою стерилізацією здійснюється за допомогою кольорового термоіндикатора ТІК № 6 і гідрохинону. Нанесена на папір термоіндикаторна фарба марки ТІК № 6 світло-салатного кольору при температурі 175–180 °С на-

99

бирає темно-коричневого забарвлення. При температурі 170– 175 °С сіро-коричневий порошок гідрохінону перетворюється на розплавлену масу чорного кольору. Роботу парового стерилізатора (автоклава) щодня контролюють тест-індика- тором із сечовини або бензойної кислоти з фуксином. При 130 °С і тиску 2 атм білий порошок сечовини розтоплюється. Бензойна кислота з кислим фуксином теж розтоплюється, перетворюючись на аморфну масу червоного кольору, а з основним фуксином — на масу синього кольору. Контроль за якістю стерилізації окисом етилену проводять розчином гліцеролу з етиленом і бромідом літію, бромкрезолового пурпурного з етанолом. Крім щоденного контролю, через 1 тиж — 10 дн проводять бактеріологічний контроль, що є найнадійнішим методом.

Стерилізація інструментів

Найпростішим методом стерилізації інструментів є кіп’ятіння в 2%-му розчині гідрокарбонату натрію або у воді протягом 45 хв. Перед стерилізацією інструмент очищають — миють гарячою водою протягом 30 с, потім замочують у миючому розчині при температурі 50 °С на 15 хв. Після цього впродовж 30 с миють у миючому розчині, ополіскують у проточній воді, кип’ятять протягом 5 хв у дистильованій воді, висушують гарячим повітрям при температурі 85 °С. Якість передстерилізаційного очищення визначають за допомогою амідопіринової, бензидинової і фенолфталеїнової проб на наявність залишкових компонентів миючого препарату в крові. За наявності гною проводиться дезинфекція інструменту — його кип’ятять протягом 30 хв у 2%-му розчині гідрокарбонату натрію. Крім ки- п’ятіння, інструментарій стерилізують у сухожарових шафах або автоклаві, а також вдаються до хімічної стерилізації (потрійний розчин, спирт тощо).

Стерилізація рукавичок

Рукавички пересипають пудрою або тальком, загортають

умарлеву салфетку і вміщують до бікси. Стерилізують під тиском 1,5 атм при температурі 120 °С протягом 45 хв. Рукавички також кип’ятять у воді протягом 45 хв або занурюють

урозчин детергентів на 60 хв. Стерилізують рукавички у портативних газових стерилізаторах окисом етилену. Після застосування рукавички миють під проточною водою з милом, дезинфікують у 1%-му розчині хлораміну впродовж 30 хв, ополіскують під проточною водою, сушать.

100

Стерилізація шовного матеріалу

Шовний матеріал стерилізують різними способами: термічним, хімічним, гамма-опроміненням. Здебільшого шовкові нитки надходять вже стерильними. Але якщо вони не оброблені, то вживають таких заходів:

1.Шовк миють у теплій воді з милом, висушують, намотують на котушку і занурюють в ефір на 12–24 год, потім на такий же термін занурюють у 70%-й розчин етанолу, після чого кип’ятять упродовж 10 хв і зберігають у герметично закритих банках у 95%-му етиловому спирті. Перед застосуванням цей шовк повторно кип’ятять протягом 2 хв у розчині сулеми (метод Кохера) .

2.Шовк миють у мильній піні двічі, ополіскують теплою водою, висушують і намотують на котушки. Знежирюють, занурюючи в ефір на 12–24 год. Потім кип’ятять у дистильованій воді протягом 45 хв. Опускають у герметично закриту банку

з96%-м спиртом на 6–12 год. Після цього шовк придатний до застосування. У банці спирт міняють кожні 7 дн. Капронові та лавсанові нитки стерилізують у паровому автоклаві (як операційну білизну) чи кип’ятінням (як інструмент) протягом 45 хв.

Кетгут виготовляється з консервуючим розчином (96%-й спирт — 89,0 мл, гліцерин — 6,0 мл, бензин авіаційний — 1 мл, вода дистильована — 4,0 мл), стерилізується гамма-опромінен- ням. Полімери гліколевої кислоти (дексон) або поліпропилен (пролен), а також вікрил є штучними нитками, що розсмоктуються. Їх також стерилізують гамма-опроміненням.

Підготовка рук хірурга й операційного поля

Підготовка рук хірурга відіграє особливу роль у профілактиці ранової інфекції. Хірург повинен уникати забруднення рук, старанно слідкувати за станом шкіри, за появи мікротравм (тріщин) шкіра обробляється спеціальними кремами, масляними розчинами (гліцерин, нашатирний спирт тощо).

Існує багато різних методів обробки рук хірурга. Різноманітні методи можна розділити на три групи:

1)методи механічного очищення шкіри з подальшим дубінням її різними антисептиками;

2)методи, за яких застосовується тільки дубіння;

3)методи обробки із застосуванням поверхнево-активних речовин — детергентів.

101

До першої групи належать методи Фюрбрінгера і Альфельда. За методом Фюрбрінгера руки миють теплою водою з милом за допомогою щіток протягом 10 хв, після висушування руки обробляють 70%-метиловим спиртом (3 хв) та 0,5%-м розчином сулеми (3 хв). Альфельд видозмінив цей метод — виключив обробку розчином сулеми і замінив 70%-й етиловий спирт на 96%-й.

Ці методи сьогодні майже не застосовують через значне травмування щітками епідермісу і появу дерматитів.

Методи, що засновані тільки на дубінні шкіри, застосовуються, в основному, за військово-польових умов та в екстрених ситуаціях. До цієї групи належать способи Бруна (обробка рук 96%-м спиртом), Хайснера (обробка рук сумішшю йоду з бензином у відношенні 1:1), Покотило (обробка рук 5%-м водним розчином таніну), Заблудовського (обробка рук 5%-м спиртовим розчином таніну), Баккала (обробка рук 1%-м розчином брильянтової зелені). Суттєвим недоліком цих методів є їх негативна дія на шкіру (опіки, дерматити, алергія).

Третя група методів із застосуванням детергентів набула найбільшого поширення останнім часом. При цьому спостерігається висока стерильність, бо детергенти глибоко проникають у пори шкіри. Виключивши механічне очищення та тривале дубіння шкіри, запобігають пошкодженню епідермісу та виникненню дерматитів. До цієї групи належить метод Спасокукоцького — Кочергіна, при якому руки обробляють 0,5%-м розчином нашатирного спирту в двох тазиках по 3 хв, після висушування — 96%-м спиртом, кінчики пальців — розчином йоду.

Останнім часом для обробки рук широко застосовують такі детергенти: 0,5%-й спиртовий розчин хлоргексидину біглюконату, 3%-й водний розчин новосепту, 1%-й розчин дегміну або дегміциду, 0,02%-й розчин діоциду, розчин первомуру (перекис водню з мурашиною кислотою). Застосовують також ОП-7, «Новость», рокал. Однак усі ці методи не гарантують 100 % стерильності, тому хірурги після обробки рук обов’язково користуються рукавичками (гумовими, латексними тощо).

Операційне поле обробляють за видозміненим методом Гросіха — Філончикова: дворазова обробка шкіри 70%-м спиртом та змащування 2–5%-м розчином йоду. Для обробки операційного поля застосовують розчини йодонату, йодоперону, 1%-й розчин дегміциду, 1%-й розчин рокалу, 2,4%-й розчин первомуру.

102

РОЗДІЛ VII

КРОВОТЕЧА

Кровотеча (haemorrhagia) — одне з найчастіших ускладнень травм і різних захворювань людини — є безпосередньою причиною смерті приблизно у 40 % хворих. Ефективні методи боротьби з кровотечею дозволяють покращити результат лікування, знизити летальність і підвищити безпеку хірургічних операцій.

Кровотечею називається вилив крові з ушкодженої кровоносної судини. Існують різні класифікації кровотеч залежно від принципу, що полягає в їх основі. Розрізняють фізіологічні (місячні) і патологічні кровотечі (травми, пухлини, запальні процеси).

Патологічні кровотечі можуть бути зумовлені ушкодженням стінки судини при травмі (h. per rhexin), траплятися внаслідок патологічного процесу (h. per diabrosin), що руйнує стінку судини (пухлина, запальний процес, виразка), або внаслідок порушення проникності судинної стінки при інфекційних проце-

сах, скорбуті, сепсисі (h. per diapedesin).

За анатомічним принципом залежно від виду ушкодженої судини розрізняють артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні кровотечі. Найбільш небезпечною є артеріальна кровотеча, що призводить до швидкої анемії і смерті хворого при неефективній боротьбі з нею. Для диференціальної діагностики вказаних видів кровотеч мають значення колір крові, швидкість витікання, пульсування струменя. Наприклад, при класичній артеріальній кровотечі характерними є яскраво-червоний колір крові, значна швидкість витікання і пульсуючий струмінь. На противагу цьому венозна кровотеча має темний колір крові, рівномірну і повільну течію. Але ознаки можуть мати відносне значення, оскільки множинні венозні кровотечі (з магістральних вен) можуть супроводжуватися пульсуючою течією крові яскраво-червоного кольору (наприклад, з яремної вени).

103

Найбільш інформативною ознакою для диференціації видів кровотеч слугують результати накладання джгута. Проксимально накладений відносно рани джгут спиняє артеріальну кровотечу.

Капілярна кровотеча невелика, кров стікає з усієї поверхні рани, спиняється, як правило, самостійно.

Особливим видом капілярної кровотечі є паренхіматозна (при пораненні печінки, селезінки тощо), при цьому кровоточить уся поранена поверхня, кров самостійно не спиняється, оскільки судини, що кровоточать, зафіксовані у стромі і не спадаються. Паренхіматозна кровотеча часто призводить до гострої анемії.

Залежно від того, куди виливається кров, розрізняють зовнішню і внутрішню кровотечі. При внутрішній кровотечі кров може виливатися у різні порожнини і тканини: черевну

(haemoperitoneum), грудну (haemothorax), серцеву сорочку (haemopericardium), порожнину суглоба (haemarthrosis), у м’які тканини (haematoma).

Виявлення крові у секретах і видільному з організму дозволяє з’ясувати місце кровотечі і вжити ефективних заходів для спинення внутрішньої кровотечі. Розрізняють такі види внутрішньої кровотечі залежно від виявлення крові в секретах і видільному:

—носова кровотеча (epistaxis);

—кровохаркання, чи кровотеча з дихальних шляхів

(haemoptoe);

—кроваве блювання (haematemesis);

—криваве випорожнення (melaena), зумовлене кровотечею

зрізних відділів шлунково-кишкового тракту;

—кровотеча із сечових шляхів (haematuria);

—кровотеча із статевих органів (metrorrhagia);

—кровотеча кишкова (enterorrhagia);

—кровотеча із шлунка (gastrorrhagia).

Кровотечу, при якій кров, що витекла, не виявляється, а лише реєструються побічні ознаки кровотечі (анемія, дані лабораторних аналізів), називають прихованою.

За часом виникнення розрізняють: первинні кровотечі (що виникли безпосередньо після ушкодження судини) і вторинні (через деякий час після спинення кровотечі).

Вторинні кровотечі поділяються на ранні (першими 2 дн після ушкодження) і пізні (від 3-го дня і до кількох місяців). Вторинні

104

кровотечі можуть бути зумовленими недостатнім спиненням кровотечі при хірургічній обробці чи оперативному втручанні (погано зав’язані вузли, сповзання лігатури), змінами хімічного складу крові (авітаміноз, зниження здатності крові зсідатися, гемофілія) чи приєднанням септичних процесів (гнильна інфекція рани з наступним розтопленням тромбів), пухлинні процеси (розклад пухлини).

Клінічна картина кровотеч складається з місцевих ознак і загальної симптоматики. Найважливішою ознакою є виявлення крові. При внутрішніх кровотечах місцеві ознаки залежать від здавлення органів, скупчення крові (притуплення у відлогих ділянках при внутрішньочеревинній кровотечі, симптоми тампонади серця при скупченні крові у перикарді — слабість, аритмія, розширення серцевої тупості тощо).

Загальні ознаки характеризуються розвитком картини гострого недокрів’я у вигляді колапсу й анемії мозку: блідість шкіри і слизових, сухість шкіри, спрага, загострені риси обличчя, падіння пульсу (частий, малого наповнення і напруження), падіння кров’яного тиску, потемніння в очах, неспокій, сонливість, втрата свідомості, зомління, мимовільне виділення сечі та калу.

Лабораторні методи діагностики допомагають лікареві оцінити тяжкість крововтрати і загрозу її для життя.

Для оцінки тяжкості кровотечі та крововтрати, що сталася, особливе значення мають дані дослідження кількості еритроцитів, гемоглобіну, гемотокриту. Вміст еритроцитів і гемоглобіну є відносним показником, оскільки розраховують їх без обліку кількості крові. Першими 3 год вміст гемоглобіну й еритроцитів майже не відрізняється від нормального рівня. Гідремічна реакція (насичення крові тканинною рідиною замість втрачених еритроцитів) виявляється лише через кілька годин і триває до 10–11 діб. Чим масивніша крововтрата, тим інтенсивнішою є реакція гідремії. Незважаючи на спинення кровотечі, показники (еритроцити, гемоглобін) продовжують знижуватися і наростає анемія. При легкому ступені крововтрати (дефіцит глобулярного об’єму — 10–20 %) вміст еритроцитів становить у середньому 4,4·1012 /л, при середній крововтраті (дефіцит ГО — від 20 до 30 %) — 3,5·1012 /л, при тяжкому ступені (дефіцит ГО 30% і більше) — 2,6·1012 /л.

Вміст гемоглобіну при крововтраті коливається так:

— при легкому ступені — 108–158 г/л;

105

—при середньому — від 108 до 141 г/л;

—при тяжкому — від 25 до 108 г/л.

У практичній роботі для визначення ступеня крововтрати широко використовують гематокритне число. У нормі воно становить 45–50 %. Легкий ступінь крововтрати супроводжується зниженням гематокриту до 30 %, середній — до 25 %, тяжкий — нижчий за 25 %. Гематокрит також залежить від строків дослідження після гострої крововтрати. Першими 2–3 год рівень гематокриту не відрізняється від норми, а при розвитку гідремічної реакції і гемодилюції крові гематокритне число поступово знижується.

Вургентній хірургії досить широкого розповсюдження набула проба Філіпса — Барашкова для оцінки ступеня крововтрати. В її основі полягає визначення відносної густини крові та плазми з застосуванням розчину сульфату міді (відносна густина від 1,034 до 1,075). Краплю крові опускають із висоти 1 см

урозчин (відносна густина 1,050). Якщо густина крові нижча за густину даного розчину, то крапля одразу же спливе, а якщо вища — потоне. Визначають густину доти, доки крапля крові залишається зваженою у рідині протягом 3–4 с.

При відносній густині крові 1,057–1,054 крововтрата за Барашковим становить до 500 мл, при відносній густині 1,053– 1,050 — від 600 до 1000 мл, при 1,049–1,044 — 1100–1500 мл,

при 1,043 і нижчій — більше як 1500 мл.

Для якісної оцінки крововтрати головним є визначення об’є- му циркулюючої крові (ОЦК), об’єму циркулюючої плазми (ОЦП), глобулярного об’єму (ГО).

Воснові методів визначення ОЦК та її компонентів полягає принцип розчинення певного індикатора, концентрацію якого визначають через деякий час після уведення в плазму чи кров. Для визначення ОЦК застосовуються радіоізотопні ме-

тодики за допомогою ізотопів вуглецю (51С2 і 52С2), ізотопів йоду (131І і 132І), барвників (синька Еванса — фарба Т-1824) чи декстринів (поліглюкін). Показники ОЦК та її компонентів розраховують за масою тіла хворого і середніми гематологічними показниками, отриманими у здорових людей.

Розрізняють такі ступені крововтрати:

—І — легка (до 500 мл);

—ІІ — середня (від 600 до 1000 мл);

—ІІІ — тяжка (від 1100 до 1500 мл);

—ІV — смертельна (понад 50 % кількості крові).

106

Визначення ступеня крововтрати має величезне значення для прогнозу наслідків кровотечі та лікування. Для наслідків кровотеч багато важить величина і швидкість крововтрати, загальний стан організму, вік хворого і стан серцево-судинної системи. При кровотечі в організмі розвивається складний механізм адаптації до крововтрати, який містить: спазм судин, прискорення серцевої діяльності та дихання, збільшення об’єму циркулюючої крові за рахунок залучення в кров’яне русло з депо крові і тканинної рідини. Велике значення для наслідку кровотечі має стан системи зсідання крові. При порушенні системи зсідання крові (наприклад, гемофілія) навіть невелика кровотеча може призвести до гострої анемії і смерті хворого.

Ускладнення і наслідки кровотечі можуть бути різними. Раптова втрата крові спричиняє прояви гострого недокрів’я з розвитком картини геморагічного шоку різного ступеня тяжкості. Передусім падає артеріальний і центральний венозний тиск із розвитком недокрів’я тканин мозку. При масивній крововтраті стан хворого різко погіршується: риси обличчя загострені, рясний холодний піт, блідістьіціанозшкіри, похолодіннякінцівок, зниженнятемператури тіла, сонливість, байдужість, розширення зіниць. Може спостерігатися мимовільна дефекація. При прогресуванні — непритомність. Смерть може настати і при відносно невеликих кровотечах, якщо порушуються функції життєво важливих органів (крововиливи у головний мозок, порожнину перикарда з розвитком тампонади серця). При пораненні крупних магістральних вен, особливо на шиї, може настати повітряна емболія.

Кровотечі спричинияють ряд тяжких ускладнень. При стиканні гематоми м’яких тканин з просвітом крупного судинного стовбура може розвинутися пульсуюча гематома. Надалі при формуванні сполучнотканинної капсули утворюється несправжня травматична аневризма (артеріальна, артеріовенозна), яка дуже небезпечна через розвиток пізніх ускладнень (розриви, тромбози, емболії, ішемія тканин).

Гематоми є добрим живильним середовищем для розвитку мікроорганізмів, які потрапляють прямим шляхом при пораненні чи гематогенно. При цьому можуть утворюватися абсцеси. Згустки крові, що подразнюють навкружні тканини, спричиняють місцеве запалення з проліферацією тканини і формуванням рубців різної щільності. Тому крововилив до серозних порожнин (плевральна, перикард, черевна) може призвести до розвитку спайкового процесу, що несприятливо відбивається на функції

107

органів (злипливий перикардит, плеврит, спайкова кишкова непрохідність). Крововиливи у суглоб часто порушують їх рухливість через наступне відкладання солей і розвиток екзостозів.

МЕТОДИ СПИНЕННЯ КРОВОТЕЧІ

Лікарська практика і перша допомога при кровотечах залежать від локалізації, обсягу і характеру кровотечі, тяжкості соматичного стану хворого. Розрізняють способи тимчасового і остаточного спинення кровотечі. Методи тимчасового спинення кровотечі застосовують в основному під час догоспітального періоду, при транспортуванні хворого.

До методів тимчасового спинення кровотечі належать такі:

накладання давлячої пов’язки, підвищене положення кінцівки, максимальне згинання кінцівки у суглобі і здавлення судин цієї ділянки, пальцеве притиснення судини на протязі, накладання джгута, накладання затискача на судину, що кровоточить у рані. Кожний із методів має свої показання до застосування. Давляча пов’язка застосовується, в основному, при пораненні дрібних і середнього діаметра судин, вона не забезпечує спинення кровотечі при пораненні крупних артерій. Підвищене положення кінцівки застосовується при пораненні капілярів і дрібних вен, часто у комбінації із давлячою пов’язкою.

Максимальне згинання кінцівки в суглобі використовується при пораненні підколінної, плечової, стегнової артерій. Пальцеве притиснення артерії на протязі застосовується під час подання швидкої допомоги при пораненні крупних артерій (сонна, плечова тощо) як засіб тимчасового спинення кровотечі перед накладанням джгута чи під час розпускання джгута.

Домогтися тривалого спинення кровотечі цим методом неможливо через втомлення руки, яка проводить здавлення.

Накладання джгута — основний метод тимчасового спинення кровотечі. Під час накладання джгута слід дотримуватися таких правил:

1.Джгут, в основному, накладається при артеріальній кровотечі.

2.Джгут накладається на кінцівки з однією кісткою (плече,

стегно), оскільки при накладанні на передпліччя чи гомілку застосування джгута є малоефективним (судини проходять по міжкістковій пластинці і будуть здавлюватися тільки вени).

3. Під джгутом має бути підкладка (щоб не була прищипнута шкіра).

108