zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

поліклініки і жіночі консультації. Працівники диспансерів беруть участь у проведенні диспансеризації. В диспансерах, зазвичай, є стаціонар, де хворі лікуються. Після одужання хворі перебувають на обліку протягом тривалого часу.

Таким чином, можна зробити висновок, що подання медичної хірургічної допомоги в сільській місцевості і в місті не є однаковим. У сільській місцевості — це перша медична допомога у ФАПі, потім у сільській лікарській амбулаторії, дільничній лікарні, районній і обласній лікарнях. У місті перша допомога, зазвичай лікарська, подається швидкою допомогою, потім одразу ж хворий надходить до спеціалізованого стаціонару.

Сьогодні в усіх великих містах і населених пунктах нашої країни створені станції і лікарні швидкої допомоги. Однією з перших в Європі була Одеська станція швидкої допомоги. Її збудовано за безпосередньою участю і на кошти графа М. М. Толстого. Приводом для створення був нещасний випадок із дочкою графа, яка увечері проковтнула риб’ячу кістку. Граф Толстой послав по багатьох лікарів, але ніхто не приїхав; лише вранці приїхав лікар і видалив кістку з горла. Після цього Толстой послав гінця до багатьох країн Європи, щоб з’ясувати, чи є в них якісь лікувальні установи для подання невідкладної допомоги. Таких лікувальних закладів у Європі не знайшли. Тоді

йбуло створено станцію, яка мала декілька карет і обслуговувалася середнім медичним персоналом. Не було радіозв’язку, та й фельдшери не хутко поспішали, але за добу така карета, незважаючи на великі розміри міста Одеси, обслуговувала 2– 3 виклики.

Зараз в Одесі створені підстанції швидкої допомоги і спеціалізовані бригади. Якщо раніше швидка допомога слугувала тільки для того, щоб швидко доставити хворого до лікувального стаціонару, то сьогодні її лікарі здійснюють висококваліфіковану медичну допомогу.

Хірургічна допомога подається за умов районних, міських і обласних лікарень. На цьому рівні залежно від оснащення й кваліфікації подається спеціалізована допомога. Керівництво стаціонарами здійснюють республіканські наукові інститути і центри. Так, у Києві є науковий інститут клінічної й експериментальної хірургії, а в Харкові — інститут невідкладної хірургії. Основу їх становить хірургічне відділення (стаціонар).

Для успішного лікування хірургічних хворих слід розгортати

йобладнувати хірургічні відділення. Відділення має відповідати

29

об’єму роботи, що в ньому проводиться, згідно з його призначенням і спеціалізацією. Своєрідність лікування хірургічних хворих полягає у створенні особливих умов, які забезпечують перш за все профілактику ранової інфекції. До хірургічного відділення входять: приймальна палата, палати (чисті й гнійні), операційна, перев’язочна, маніпуляційна, а також санвузли, ванна або душова, їдальня, буфетна, кабінет завідуючого відділенням і ординаторська, рентгенівський кабінет, лабораторія та інші приміщення. Палати повинні бути на 1–2 ліжка. Площа — 7,5–9 м2 на кожне ліжко. Якщо є можливість, то виділяють чисті й гнійні відділення, якщо немає — то чисті і гнійні палати.

Лікарський персонал

Старша медична сестра і старша операційна сестра — по одній на відділення. На кожний операційний стіл — по 2 операційні сестри. Одна перев’язувальна сестра на перев’язочну. На кожні 10 ліжок має бути одна палатна медсестра в післяопераційних палатах і одна — на 15 ліжок у доопераційних палатах.

Молодший медичний персонал

Кількість палатних санітарок відповідає кількості медичних сестер. Дві санітарки мають бути в операційній. Один санітар

— у приймальній палаті, буфетниця, швейцар — 1 посада на відділення.

Палати та їх обладнання

Палата призначена для 1–2 хворих. Меблі мають бути зручними і обов’язково гладенькими, щоб можна було їх мити. Не повинно бути нічого зайвого. Ліжка — краще спеціальні, функціональні, столик-тумбочка, стільці-табуретки, надліжковий знімний столик для годування тяжкохворих (один на 5 осіб); підставки для переливання крові й розчинів (одна на 10 ліжок), носилки-каталка або крісло-каталка (одне на 10 ліжок), судна і сечоприймачі достатньою кількістю. Буфетна й їдальня мають бути забезпеченими достатньою кількістю посуду.

Операційний блок

Операційний блок розташовують ізольовано від палат, а також віддалік від санвузлів. Вікна мають бути оберненими на північ для зменшення відбиття сонячного проміння від нікельованих інструментів на операційне поле. Влітку через неправильне орієнтування вікон операційної в ній підвищується темпе-

30

ратура повітря, що утруднює роботу хірурга. Операційний блок складається з цілого ряду приміщень, з’єднаних між собою: операційна, передопераційна, автоклавна (операційна), інструментальна тощо.

Вінструментальній зберігаються інструменти. Хірург напередодні операції відбирає необхідні інструменти, які стерилізує операційна сестра. Взагалі ж існують певні набори інструментів, які стерилізуються напередодні операції операційною сестрою згідно зі списком операцій, що надсилається до операційної напередодні.

Вавтоклавній, як правило, знаходяться сухожарові шафи й автоклави.

Передопераційна — приміщення, де хірург миє руки й одягає стерильний одяг. До передопераційної має прилягати роздягальня, де хірург переодягає білизну. У деяких хірургічних відділеннях хірурги одягають стерильну білизну, а нині почали застосовувати разову натільну операційну білизну. Обладнання передопераційної: годинник пісочний, три умивальники, дезинфікуючі розчини, бікси зі стерильними халатами, маски та інша білизна.

Операційна — основне приміщення операційного блоку (рис. 1). Обладнання: операційні столи (мінімум два, але й не більше), безтіньова лампа, столики операційної сестри, стіл для інструментів, підставки для тазів і тази, обтягнуті клейонкою, щоб не створювати шуму інструментами, що падають, підставки для переливання крові, розчинів, наркозні апарати різних марок, столик наркотизатора, апарат штучної вентиляції легенів, дефібрилятор, діатермокоагулятор, електровідсмоктувач та інше обладнання залежно від специфіки операційної.

Функціональні обов’язки лікаря-хірурга

1.Огляд, визначення діагнозу, виконання оперативних втручань, післяопераційний догляд за хворим, призначення медикаментозного і функціонального лікування, харчування, режиму руху.

2.Виконання ранкових і вечірніх обходів, спостереження за пов’язками, перев’язування, переливання крові.

3.Бесіди і зустрічі з родичами хворого (для цього в хірургічних відділеннях призначається спеціальний час).

4.Керівництво і контроль за роботою медичної сестри, санітарки.

31

Функціональні обов’язки медичної сестри хірургічного відділення

Медичні сестри хірургічного відділення чергують без права сну. До обов’язків медичної сестри хірургічного відділення входить догляд за місцем операції (пов’язка, дренаж). Вона також слідкує за сечовипусканням, випорожненням кишечника, доповідає про це черговому лікарю або лікареві, що лікує. Поки хворий остаточно не прокинеться після наркозу, біля нього постійно повинна знаходитися медсестра-анестезистка, яка після цього передає хворого черговій медичній сестрі. Медична сестра виконує протягом чергування всі призначення лікаря, виміряє температуру тіла, забирає для аналізів виділення хворого (аналіз сечі, калу, мокротиння тощо). Медична сестра готує хворого до операції. Напередодні ставить клізму (увечері й вранці), обробляє шкіру, проводить профілактику пролежнів, заповнює медичну документацію, вночі вклеює аналізи до історії хвороби, записує паспортні дані. Медична сестра

—перший помічник лікаря, особливо операційна сестра.

Операційна сестра

Її функціональні обов’язки відрізняються від обов’язків постової сестри. В першу чергу, до її обов’язків входить підготовка інструментів, шовного, перев’язувального матеріалу до операції. Слід суворо дотримуватися стерильності під час операції. На операційну сестру покладено персональну відповідальність за порушення асептики під час операції і виникнення у післяопераційному періоді різних ускладнень, як-от: нагноєння операційних ран тощо. Операційна сестра організує роботу операційної й керує поточним, плановим і генеральним прибиранням, одягає хірурга в стерильний одяг, подає інструменти під час операції. Вона перший помічник оперуючого хірурга, причому хороша сестра мусить знати хід більшості операцій і розуміти хірурга без слів. До обов’язку операційної сестри входить відправлення операційного матеріалу на гістологічне дослідження.

Функціональні обов’язки санітарки

Операційна санітарка проводить вологе прибирання операційної під час операції і наприкінці операційного дня, бере участь у генеральних прибираннях операційної не менше як 1 раз на тиждень, привозить до операційної і транспортує з операційної до палати хворих, доставляє з автоклавної та аптеки

32

перев’язувальний матеріал, білизну і медикаменти, миє використаний хірургічний інструментарій.

Функціональні обов’язки палатної санітарки: заміна постільної і натільної білизни, вмивання і підмивання хворих у палатах, годування хворих у палатах (взагалі цю ж роботу має виконувати і постова медсестра), прибирання палат і маніпуляційних, холів, коридорів і місць загального користування, подавання сечоприймачів і підкладних суден, транспортування аналізів сечі і калу до лабораторії, транспортування померлих до моргу.

Приймальне відділення

Приймальне відділення лікарні призначене для приймання, реєстрації, огляду і санітарно-гігієнічної обробки хворих, що надходять до стаціонару. До стаціонару хворі можуть надходити за направленням поліклініки. До стаціонару через приймальню лікарні хворі можуть доставлятися машиною швидкої чи невідкладної допомоги. У деяких випадках хворі можуть звернутися до стаціонару без направлення. До відділень, на базі яких розташовуються клініки (кафедра), хворі (до 15 %) можуть бути направлені професором, завідуючим кафедрою — це те-

матичні хворі.

Приймальне відділення буває централізованим і децентралізованим, оскільки надає можливість всебічно обстежити хворого у спеціалістів різного профілю (хірург, уролог, травматолог, гінеколог та ін.). Приймальне відділення складається з вестибюля, реєстратури, оглядових кабінетів і санітарного пропускника. В деяких приймальних відділеннях може бути декілька ліжок для тимчасового спостереження за хворими та ізолятор для інфекційних хворих. У тих лікарнях і відділеннях, які здійснюють екстрену допомогу хірургічним і травматологічним хворим, повинні бути рентгенкабінет, лабораторія, операційна, перев’язочні (чиста і гнійна), реанімаційна. Кожний хворий у приймальному відділенні повинен відчути чуйне ставлення медичних працівників.

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Медична хірургічна документація має велике організуюче, практичне, юридичне і науково-дослідне значення. Точно визначено перелік документів, які треба оформити у відповідних

33

випадках. Наслідки опитування та огляду хворого лікарем-хі- рургом або середнім медпрацівником мають бути досить повно і вчасно записаними в офіційні документи, які складаються під час першого і наступних оглядів.

Лікувальна робота міського поліклінічного відділення облічується за медичною картою амбулаторного хворого. На титульній сторінці цієї карти записуюють паспортні дані. На першій сторінці амбулаторної карти — заключні діагнози із зазначенням числа, дати визначення. На наступній сторінці описуються анамнез, об’єктивні дані і призначене лікування. Нижче роблять позначку про видачу аркуша непрацездатності, відмічають щеплення. В амбулаторну карту вклеюють аналізи, результати додаткових досліджень (гастрофіброскопія, рентгенографія, УЗД тощо), витяг з історії хвороби, якщо хворий перебуває на стаціонарному лікуванні. В поліклініці існує книга видачі лікарняних аркушів і довідок про тимчасову непрацездатність. Якщо хворого необхідно направити на ЛТЕК, додається відривний талон посилального аркуша до ЛТЕКу, який повертається від ЛТЕКу голові ЛКК. Для обліку непрацездатності студентів, учнів технікумів, шкіл затверджена єдина форма: довідка про тимчасову непрацездатність студентів, учнів технікумів, шкіл.

Для направлення поліклінікою хворих до санаторіїв і будинків відпочинку в поліклініці заповнюється санаторно-ку- рортна карта.

Після відвідування хворих вдома за викликом заповнюється книга викликів із невідкладної допомоги.

У стаціонарі, приймальній палаті (приймальні) хірургічного відділення має бути журнал прийому хворих і відмов у госпіталізації, амбулаторний журнал, стаціонарний журнал, журнал осіб, які отримали травми, журнал обліку забирання аналізів крові для дослідження вмісту алкоголю, антирабічний журнал тощо. Основним документом у стаціонарі є історія хвороби. Цей документ має велике юридичне значення. Це добре повинен знати кожен лікар. Паспортна частина історії хвороби заповнюється черговим середнім медперсоналом. Діагнози під час надходження хворого і клінічний діагноз записує лікар, а поряд ставить підпис. Усі інші записи в історії хвороби робить палатний або лікуючий лікар, засвідчує завідуючий відділенням і перевіряє головний лікар лікарні.

Облік роботи операційної хірургічного відділення здійснюється в операційному журналі. У ньому відмічається таке:

34

прізвище, ім’я та по батькові хворого, дата і час операції, діагноз до операції і після неї, вид знеболювання, кількість анестезуючої речовини, назва операції, хід операції, всі ускладнення, які виникли під час операції, дані біопсії або гістологічного дослідження вилученого препарату, кінець операції, загоювання операційної рани, якщо хворий помер — вказують причину смерті, засвідчується підпис оперуючого хірурга.

Ухірургічному відділенні часто переливають кров. Тому має бути книга переливання крові та плазми, а також книга обліку переливання кровозамінників. Відповідно в історії хвороби записується протокол переливання крові. Ці документи студенти заповнюють під час практичних занять з переливання крові. Під час операції хірург вилучає частину органа, інколи весь орган. Їх слід обов’язково відправити для гістологічного дослідження. Для цього існує особлива форма, яка заповнюється оперуючим хірургом, — направлення для патологоанатомічного дослідження вилучених тканин.

Ухірургічних стаціонарах родичам померлих видається лікарське свідоцтво про смерть, яке потім фіксується в загсі. В стаціонарі є журнал обліку зберігання і видавання отруйних, сильнодіючих речовин, а також дефіцитних медикаментів.

Аркуш лікарських призначень заповнюється щодня лікуючим лікарем. У ньому відмічаються дієта, режим, медикаментозне лікування, фізіотерапевтичні процедури. Медсестра після виконання цих призначень робить позначку в даному аркуші.

Журнал чергового лікаря заповнюється кожним черговим лікарем. До нього заносять відомості про переміщення хворих, хто прибув, кого виписали, вказуються найбільш тяжкі хворі, всі прооперовані напередодні і ті, що перебувають у гарячці.

До витягу з історії хвороби записують діагноз, назву операції, обстеження (аналізи крові, сечі, група крові, резус-фактор, дані рентгенологічного дослідження тощо), а також рекомендації щодо амбулаторного, санаторно-курортного лікування, тип санаторію і його призначення, перелік медикаментозного лікування, що проводиться.

Медична сестра, передаючи чергування, заповнює зошит передачі чергувань. У ньому відмічається кількість інвентаря, шприців, грілок, катетерів, зондів, термометрів, медикаментів, особливо сильнодіючих, і наркотиків.

Узв’язку з початком клінічного навчання слід звернути увагу на значення медичної деонтології й лікарської етики, які сту-

35

денти опановуватимуть протягом усього навчання у вузі, але елементи якої необхідно знати й на ІІ курсі.

Термін «деонтологія» (від грец. deon — належне, logos — вчення) було запроваджено на початку XIX ст. англійським філософом Бентамом як назву науки про професійну поведінку людини. Деонтологія тісно переплітається з етикою, тобто вченням про мораль, моральність. Отже, під лікарською етикою і деонтологією розуміємо сукупність норм поведінки і моралі медичних працівників.

Медична деонтологія — це не тільки правила поведінки лікаря, взаємовідносин лікаря з хворими, лікаря з іншими людьми й усім медперсоналом, але також підготовка лікарів до своєї професії, їх прагнення до самовдосконалення.

На емблемі Міжнародного товариства хірургів написано: «Хірургія дарує життя». Ніколи не можна забувати і заповіді прадавніх: «Перш за все не нашкодь».

Працюючи в лікувальному закладі, лікар, медична сестра і санітар мають дуже обережно поводитися зі словом. Східна мудрість говорить: «Рана, нанесена ножем, може бути вилікувана, але ж рана, нанесена язиком, ніколи не загоїться». У зв’язку з цим слід особливо наголосити про важливість дотримання лікарської таємниці. Що є «лікарською таємницею»? Це відомості, одержані лікарем від хворого під час бесіди або обстеження і лікування, які не повинні бути розголошеними в суспільстві або серед рідних і близьких цього хворого, і відомості, які лікар не повинен повідомляти хворому, бо це може спричинити психічну травму (поганий діагноз, поганий прогноз тощо). Важливо, однак, зрозуміти, що лікарська таємниця не повинна вступати в конфлікт із суспільною користю. Лікарська таємниця завжди має існувати до того часу, поки не торкається інтересів суспільства (переховування злочинця, приховування (утаювання) інформації про інфекційні захворювання тощо).

Перед юнаком і дівчиною, які вирішили присвятити себе медицині, природно, виникає ряд серйозних запитань, а саме: яким повинен бути лікар нашого часу, яких якостей належить йому набути за роки навчання в університеті, щоб принести максимум користі людині й суспільству.

Велике щастя, якщо людина знаходить своє покликання, що є запорукою великих творчих успіхів. Формування лікаря — важкий і тривалий процес. Якщо звернутися до минулого, то потрібно визначити, якими ж були вирішальні мотиви, коли оби-

36

рало свій життєвий шлях старше покоління кращих представників медицини? Інколи, як свідчить приклад Миколи Івановича Пирогова, подібні спонукання виникають неначе підсвідомо, ще за ранніх дитячих років. Роздумуючи вже в похилому віці про свій життєвий шлях, геніальний хірург дійшов висновку, що в формуванні його моральних уявлень і майбутніх прагнень певну роль відіграли два нібито незначних випадки дитинства. Перший трапився під час прогулянки маленького Пирогова з його улюбленою старою нянею на березі річки Яузи. Їхню увагу привернув розпачливий вереск. Виявилося, що біля води двоє хлопчаків возилися з собакою, один намагався втопити тварину, а другий усіляко цьому перешкоджав. Няня дуже хвалила хлопчика за прояв жалю до бідної тварини. Її слова якось особливо закарбувалися в пам’ять М. І. Пирогова. Другий випадок пов’я- заний із відвідуванням дому найпопулярнішим того часу професором Є. О. Мухіним, запрошеним до тяжкохворого на гострий суглобний ревматизм старшого брата Миколи Івановича. Атмосфера шанобливого очікування знаменитого лікаря, його урочистий приїзд у кареті, імпозантна зовнішність, процес огляду хворого, а також те, що призначення Є. О. Мухіна спричинило позитивний ефект (хворий швидко одужав), — все це справило на хлопчика величезне враження. Тривалий час його улюбленим заняттям була домашня гра «в лікаря». Грою цією він захоплювався навіть коли був студентом-медиком першого курсу, правда, мав він тоді неповних 15 років.

У тому ж віці видатний хірург, засновник першого хірургічного журналу «Вісник хірургії», професор військово-медичної академії Микола Олександрович Вельямінов пішов на конфлікт зі своєю аристократичною сім’єю, щоб всупереч бажанню рідних вступити на медичний факультет.

Основоположник антисептики Джозеф Лістер, якого спонукало прагнення «працювати для блага ближніх», з 17 років почав готуватися до діяльності лікаря.

Славетний наш терапевт Сергій Петрович Боткін за молодого віку мріяв про математичний факультет, а медиком зробився ніби випадково. Але перше знайомство з медициною докорінно змінило його наміри.

Віденський професор Теодор Більрот, який мав неабиякі музичні здібності, збирався присвятити все своє життя мистецтву і лише за наполягання матері одержав медичну освіту. Згодом він став одним із корифеїв медичної науки.

37

Якими ж якостями має володіти лікар? За І. П. Павловим, лікар повинен уміти аналізувати факти, а головне, синтезувати їх. Уміти збирати факти, що йому пропонує природа. Дослід бере у природи те, що він хоче, «факти — повітря вченого».

Вересаєв у «Записках лікаря» доводить, як за допомогою аналізу й синтезу, збирання фактів, спостереження, виявлення дрібних симптомів і правильного їх тлумачення визначається діагноз. Він розповідає, яке враження на нього справило обговорення стану хворого, зроблене професором: «Нарешті професор приступив до висновків. Він йшов до них повільно, мов сліпий, який іде крутою гірською стежкою: жодної найдрібнішої ознаки він не залишив без гострого й уважного обговорення, щоб пояснити будь-який нікчемний симптом, на який я зовсім не звернув уваги, він ставив догори дном увесь величезний арсенал анатомії, фізіології і патології, він сам йшов назустріч усім протиріччям і неясностям і відходив від них, лише домігшись повного їх пояснення... Заплутана і неясна картина, в якій, по-моєму, було неможливо розібратися, стала зовсім ясною і зрозумілою, і це було розглянуто на основі таких нікчемних даних, що смішно було подумати».

Праця лікаря тим і важка, що кожна хвора людина не схожа на іншу, потребує до себе особливого індивідуального підходу.

В одному з своїх листів А. П. Чехов відмітив: «У лікарів бувають дуже погані дні й години, не дай бог нікому цього». Такі дні й години — неминучий супутник лікаря. Тільки йому одному знайомі безсонні ночі «з нав’язливими думами про долю тяжкохворих».

До кінця життя докоряв собі чудовий лікар С. С. Юдін у смерті 30-річної жінки-агронома, в якої не розпізнав непрохідність кишечника і призначив проносне. Так і видатний діагност С. П. Боткін не зміг пробачити собі, що через відсутність будьяких об’єктивних даних не повірив скаргам на тривкий головний біль юнака-фельдшера, який знову надійшов до клініки після одужання від черевного тифу. Юнак був виписаний із клініки з позначкою «симулянт», а наступного дня він помер. При розтині було виявлено абсцес мозку.

Операція, як відмічає В. І. Рожановський, — це величезний відповідальний акт, до якого треба підходити серйозно, з усією відповідальністю. Історія вітчизняної медицини знає випадки, коли тяжкі переживання, спричинені загостреним почуттям

38