zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m
.pdfдосягають більш адекватної реакції організму на операційну травму.
Місцева анестезія
Боротьба з болем може відбуватися не лише за допомогою вищенаведених методів, які зводяться до виключення свідомості. Вона може поєднуватися з виключенням больової чутливості на оперованій ділянці тіла людини. Ще Анреп, а потім Ейнхорн запропонували застосовувати кокаїн і новокаїн для уведення у нервові стовбури чи сплетіння. З того часу вивчалися шляхи уведення різних препаратів, їх токсична дія, розроблялася техніка уведення і клінічна ефективність.
Сьогодні відомий ряд препаратів для місцевої анестезії:
а) новокаїн — препарат, який застосовується у вигляді 0,25, 0,5, 1, 2, 5%-го розчинів. Розчини готуються з порошку новокаїну, в стерильних упаковках флакони чи ампули надходять до стаціонарів. Переносність цього препарату висока, однак треба проводити проби на чутливість, тому що інколи він спричиняє алергічні реакції. Дози препарату різні залежно від концентрації — від 500 мл 0,25%-го розчину до 5 мл 2%-го;
б) дотримуючись певних доз і шляхів уведення, застосовують совкаїн, кокаїн, лідокаїн, тримекаїн, целновокаїн. Як правило, їх уводять у вигляді розчинів підшкірно, внутрішньом’я- зово, перита ендоневрально.
Залежно від способу уведення розрізняють такі види місцевої анестезії:
—поверхнева (контактна), чи анестезія змазуванням. В основному це дія на слизові оболонки. Здебільшого цей вид знеболювання застосовується у ЛОР-клініці, офтальмології і при різних ендоскопічних дослідженнях. Найчастіше для цього знеболювання застосовують 1–3%-й розчин кокаїну, чи 0,25–3%-й розчин дикаїну, чи 2–5%-й розчини новокаїну або лідокаїну;
—інфільтраційна анестезія — це метод інфільтрації тканин анестетиками. У ділянку передбачуваної операції уводять внутрішньошкірно розчин новокаїну (утворення «лимонної кірочки») і далі пошарово інфільтрують тканини у міру їх розрізання. Уводять анестетик лінійно за ходом розрізання чи ромбоподібно.
Розробці інфільтраційної анестезії, техніці виконання та її ефективності багато уваги приділив О. В. Вишневський. Як анестетик для цього знеболювання застосовують частіше за
139
все 0,25–0,5%-й розчин новокаїну, іноді його уводять разом з адреналіном чи лідокаїном — це підсилює ефект знеболювання;
—провідникова (регіонарна) анестезія — при цій анестезії переривається потік больових імпульсів шляхом уведення анестетика у нерв (ендоневрально) чи навколо нього (периневрально) або у нервові сплетіння. При цьому виключається чутливість нижче від місця уведення анестетика. Як правило, з цією метою застосовують 1–2%-й розчин новокаїну чи лідокаїну. Провідникова (регіонарна) анестезія застосовується при оперативних втручаннях (кінцівки, грудна клітка) і у стоматології;
—внутрішньокісткова анестезія застосовується при операціях на кінцівках. На підняту догори кінцівку накладають джгут, потім у губчасту речовину кістки уводять голку і крізь неї — 0,25%-й розчин новокаїну кількістю від 50 до 150 мл. За своєю суттю це внутрішньовенна анестезія. У сучасній практиці її застосовують рідко.
Спинномозкова, перидуральна і сакральна анестезія
Цей вид знеболювання пов’язаний із уведенням анестетика у субарахноїдальний, перидуральний чи сакральний простір. Застосовують розчини совкаїну, новокаїну, лідокаїну концентрацією 1–2 %. Техніка проведення такої анестезії потребує навичок, бо уведення анестетика спричиняє ускладнення, яких можна уникнути.
При спинномозковій анестезії хворий зазвичай сидить на операційному столі. Голову нахиляє вниз, спину максимально згинає. Спинномозковий канал проколюють між ІІІ і ІV поперековими хребцями. Видаляють трохи рідини, змішуючи її у шприці з анестетиком, і потім уводять суміш у спинномозковий канал. Далі хворого кладуть на операційний стіл з трохи піднятою головою. При перидуральній анестезії тверду мозкову оболонку не проколюють, а анестетик уводять у перидуральний простір.
При сакральному знеболюванні анестетик уводять у сакральний канал. Залежно від способу уведення анестетика зняття больової чутливості буває різного рівня (виключається певний сегмент спинного мозку). При цьому знеболюванні можна оперувати на нижніх кінцівках, органах малого таза та черевної порожнини.
Слід пам’ятати, що при різних видах місцевої анестезії виникають ті чи інші ускладнення. В першу чергу, це ушкодження
140
нервів і поява парезів і паралічів. При порушенні техніки проведення знеболювання і стерильності можуть утворюватися гематоми, інфікуватися тканини. При спинномозковій анестезії може спостерігатися гіпотонія чи спинення дихання, якщо анестетик затікає у верхні сегменти спинного мозку. Іноді при цій анестезії тривалий час спостерігається слабість у нижніх кінцівках, елементи атрофії м’язів. Проте найістотнішим недоліком місцевої анестезії є збереження свідомості, ось чому її не застосовують у дітей і людей із підвищеною збудливістю нервової системи. Через викладені обставини місцева анестезія сьогодні є методом вибору.
141
РОЗДІЛ Х
ХІРУРГІЧНА ОПЕРАЦІЯ
Операцією називається механічна дія на тканини і органи з лікувальною або діагностичною метою.
Протягом багатьох десятиріч операція була джерелом нестерпного болю і смертельної небезпеки, що змушувало хворих відмовлятися від неї, нерідко навіть за прямої загрози для життя. Різні, навіть складні операції проводилися давно, ще у доасептичну еру і до застосування знеболювання.
Усі операції поділяються на криваві, при яких порушується цілість шкіри і слизових оболонок, м’язів та інших тканин, а також різних органів тіла, і безкровні, при яких зовнішні покриви не порушуються. Прикладом безкровної операції є вправлення вивиху. Крім того, розрізняють лікувальні та діагностичні операції.
До діагностичних операцій належать біопсії, пункції плевральної та черевної порожнин, суглобові, спинномозкові та інші ендоскопічні дослідження (цистоскопія, бронхоскопія, езофагоскопія, гастроскопія, торакоскопія, лапароскопія тощо). Визначення чи уточнення діагнозу за допомогою того чи іншого оперативного прийому передбачає обов’язкове попереднє застосування всіх інших діагностичних методів. Діагностична лапаротомія становить певний ризик, а тому застосовується тоді, коли вичерпані всі інші можливості щодо обстеження хворого.
Лікувальні операції можуть бути радикальними, при яких уражені органи чи тканини розрізають або видаляють (інцизія при абсцесі, апендектомія, резекція шлунка, холецистектомія тощо).
Радикальні операції можуть бути розширеними і комбінованими. Наприклад, якщо пухлина шлунка проросла в навкружні тканини, здійснюють одночасне видалення селезінки, резекцію частки печінки тощо.
142
Паліативні операції не ліквідують причину хвороби, але полегшують стан хворого. Наприклад, якщо пухлина закриває просвіт кишечника і немає можливості її радикально видалити, то вдаються до виведення кишкової петлі на передню стінку живота з наступним розсіченням петлі.
За терміновістю виконання розрізняють такі операції:
—невідкладні, чи екстрені;
—термінові (ургентні);
—планові.
Невідкладні операції виконують негайно першими 2 год після уточнення діагнозу (апендицит, проривна виразка шлунка, защемлена грижа, кишкова непрохідність). У деяких випадках операцію проводять найближчими декількома хвилинами за життєвими показниками (гостра кровотеча, трахеостомія).
Термінові операції проводять першими днями після надходження хворого до лікарні у зв’язку з тим, що через швидкий розвиток процесу він може бути іноперабельними (злоякісні пухлини тощо).
Планові операції виконуються в будь-який час після 2–3-ден- ної підготовки.
Операції можуть бути одно-, дво- і багатоетапними. Здебільшого операція проводиться за один етап (апендектомія, резекція шлунка тощо). Якщо стан хворого визначається як тяжкий, а обсяг операції великий і ступінь ризику збільшується, то операцію розділяють на два чи більше етапів. Наприклад, апендикулярний інфільтрат, пухлина товстого кишечника з кишковою непрохідністю, мігруюче стебельце за Філатовим.
Стосовно асептики операції поділяють за 4 групами:
1)чисті;
2)умовно-чисті (розрізання просвіту шлунково-кишкового тракту);
3)забруднені (потрапляння вмісту порожнистих органів у рану);
4)брудні, чи первинно-інфіковані.
Показання до операції бувають абсолютними, відносними і життєво важливими. Останні визначаються при прямій загрозі життю хворого.
Абсолютні показання — якщо лікування даного захворювання можливо здійснити лише оперативним шляхом.
Відносні показання мають, наприклад, планові операції, від яких можна тимчасово відмовитися без істотної шкоди для здо-
143
ров’я хворого. При одному й тому ж захворюванні, залежно від терміновості, показання до операції можуть бути життєвими, абсолютними чи відносними. Наприклад, при ускладненій виразці дванадцятипалої кишки показання до операції можуть бути життєвими (профузна кровотеча, що не піддається спиненню), або абсолютними (стеноз), або відносними (у тих випадках, коли не випробувані ще всі методи консервативного лікування).
Хірург зобов’язаний продумати план операції і скласти передопераційний епікриз, у якому зазначається таке:
—обгрунтування діагнозу;
—показання до операції;
—план операції;
—вид знеболювання.
У хірургічному лікуванні розрізняють три головних етапи:
1)передопераційний період і підготовка хворого до операції;
2)особливості перебігу хірургічної операції;
3)інтенсивне спостереження і догляд за хворим у післяопераційному періоді.
Якщо дотримуватися цих вимог, то гарантується позитивний ефект від операційного втручання.
Передопераційний період містить час, проміжок часу від моменту надходження хворого до стаціонару чи звернення у поліклініку до початку операції.
Загальним завданням передопераційного періоду є максимальне зменшення небезпечності операції. Під час передопераційної підготовки хірург має уявити собі всю можливу небезпеку операції і вжити ряд профілактичних заходів.
У передопераційному періоді хірург зобов’язаний виконати ряд завдань, а саме:
1. Визначити діагноз, показання і протипоказання до операції, вибрати оптимальний спосіб хірургічного втручання і метод знеболювання.
2. Виявити ускладнення основного захворювання і супровідні хвороби.
3. Визначити стан і ступінь порушення функції органів дихання, кровообігу, печінки, нирок.
4. Провести комплекс лікувальних заходів, що сприяють покращанню порушених функцій, зниженню артеріального тиску, для запобігання можливій інфекції провести санацію порожнини рота, мигдаликів.
144
5.Створити функціональні резерви організму, підвищити його імунобіологічні сили.
6.Провести психологічну підготовку хворого, що позбавить його стану нервового напруження.
Тривалість передопераційного періоду залежить від характеру захворювання, загального стану хворого, ступеня терміновості операції і обсягу оперативного втручання. При невідкладних операціях (кровотеча, гострий апендицит, проривна виразка шлунка тощо) передопераційний період скорочується до мінімуму і вживаються лише найпростіші заходи.
Уже у передопераційному періоді хірург має передбачити ті ускладнення, які можуть виникнути під час оперативного втручання, щоб вчасно запобігти їм. Під час підготовки до операції вживаються заходи щодо профілактики ускладнень, здійснюється корекція діяльності змінених органів з метою підвищення їх функціональних резервів.
При планових операціях йдеться про віддалений, найближчий, безпосередній передопераційні періоди. Наприклад, у віддаленому періоді проводиться підготовка хворого до операції (санатор- но-курортное лікування). Під час найближчого періоду (7–15 дн) нормалізується загальний стан соматичної системи, а у період безпосередньої підготовки хворого до операції проводиться санітарна обробка, евакуація вмісту сечового міхура.
Розрізняють безпосередні передопераційні заходи, яких слід обов’язково вжити на підготовчому періоді (водні ванни, гоління волосся, клізми, випорожнення сечового міхура), а також специфічні заходи для підготовки до операцій певного виду (евакуація шлункового вмісту при стенозі воротаря, промивання товстого кишечника перед його резекцією тощо).
До передопераційної підготовки належать такі заходи:
— нормалізація психічного стану хворого;
— стабілізація загального соматичного стану;
— місцева підготовка.
Психологічна підготовка. Уміння лікаря усунути і пом’якшити психічну травму сприяє підготовці хворого до операції і перебігу післяопераційного періоду. Медперсонал зобов’язаний щадити нервову систему хворого протягом усього періоду лікування. У післяопераційному періоді особливо зростає значення контакту між лікарем і хворим. Здатність лікаря переконати пацієнта, вселити у нього впевненість у благополучному наслідку операції і лікування надає хворому нових сил.
145
У випадках тяжких невиліковуваних захворювань (злоякісні пухлини) лікар свідомо приховує від хворого правду, інакше хворий втрачає останню надію на одужання, і захворювання починає прогресувати.
Загальна соматична підготовка. У передопераційному пері-
оді особливу увагу слід приділяти змінам у системі кровообігу, дихання, а також діяльності паренхіматозних органів з метою їх корекції.
Велике значення має ліквідація анемії. Хворі, у яких вміст гемоглобіну є нижчим за норму на 25–40 %, погано переносять операції. У таких випадках перед операцією здійснюють неодноразове переливання крові (250–500 мл), стимулюють органи кровотворення, призначають повноцінну дієту і полівітаміни. Для профілактики тромбозу й емболій визначають протромбіновий індекс і при потребі призначають антикоагулянти.
Під час 5–10 % усіх операцій, особливо на черевній та грудній порожнинах, з’являються розлади дихання і легеневі ускладнення у хворих, які до операції вже мали патологічні зміни в органах дихання. Тому перед виконанням планових операцій слід вилікувати запалення придаткових порожнин носа, гострий і хронічний бронхіт, плеврит і пневмонію. Протипоказаннями до операції є гострий риніт, бронхіт, а також виражена емфізема легенів. При підготовці травної системи не бажані тривале голодування, вживання проносних засобів і повторні промивання товстого кишечника, оскільки це спричиняє ацидоз і зміни кислотно-основного стану, знижує тонус кишечника і сприяє застою крові в судинах брижі. У результаті можуть розвинутися тяжка інтоксикація, блювання, метеоризм і олігурія. Тому їжу слід обмежити лише увечері напередодні операції.
Важливу роль у підготовці хворого до операції відіграє санація ротової порожнини, видалення каріозних зубів. Шлунок перед операцією має бути випорожненим.
При шлунковій кровотечі не рекомендується промивати шлунок перед операцією. Очисну клізму слід застосовувати за відсутності самостійного випорожнення, виняток становлять операції на товстому кишечнику і промежині.
Дуже важливо підвищити запаси глікогену в печінці для покращення її функції. Хворий має вживати повноцінну їжу, йому вводять глюкозу, вітаміни С, В12, метіонін, ліпокаїн.
Місцева підготовка. У передопераційному періоді слід ретельно оглянути шкірні покриви хворого. При виявленні запа-
146
лення на ділянці, де намічена операція, або поблизу, оперативне втручання відміняється, якщо воно не проводиться за життєвими показниками. Напередодні операції бажано призначити ванну, змінити білизну. Вранці у день операції слід підготувати операційне поле — повторно помити його мильною водою і поголити волосся.
Післяопераційний період включає час від закінчення операції і до того моменту, коли у хворого відновлюється працездатність. Період одужання не менш важливий, ніж сама хірургічна операція.
Післяопераційний період поділяється за трьома фазами:
1)рання фаза — перші 3–5 дн після операції;
2)пізня фаза — 2–3 тиж після операції;
3)віддалена фаза — до відновлення працездатності. Розрізняють гладкий, чи нормальний післяопераційний пері-
од і післяопераційний період з ускладненнями.
Зміни, які спостерігаються у післяопераційному періоді, можуть нормалізуватися протягом кількох днів. У 90 % випадків прооперовані хворі мають порушення вуглеводного обміну з явищами гіперглікемії і глюкозурії, які зникають протягом 3–4 діб.
Упісляопераційному періоді може виникати ацидоз у результаті порушення кислотно-основної рівноваги крові. Для профілактики ацидозу застосовують раннє годування, уведення глюкози й інсуліну.
Порушення білкового обміну супроводжуються підвищенням
вкрові залишкового азоту, гіпопротеїнемією, зростанням глобулінових фракцій. Розвитку гіпопротеїнемії сприяє кровотеча, що виникла під час операції. Компенсувати її можна повноцінною дієтою з високим вмістом білка, переливанням крові, плазми.
Порушення водно-електролітного обміну також спостері-
гається у післяопераційному періоді. Упродовж першої доби після операції у хворого буває зниження хлоридів, яке компенсується уведенням розчинів Рінгера, гіпертонічних розчинів хлоридів натрію і калію.
Розлади водно-електролітного обміну слід піддавати індивідуальній корекції. Першими післяопераційними днями для компенсації втрат слід уводити близько 2,5–3 л рідини на добу.
Упісляопераційному періоді також відбуваються зміни складу крові. Лейкоцитоз у даному випадку є нормальною реакцією організму на всмоктування продуктів розпаду білків.
147
Причинами анемізації є крововтрата під час операції, прискорений розпад еритроцитів після переливання крові, що усувається переливанням крові та еритроцитарної маси. У 75 % хворих збільшується в’язкість крові, чому сприяють збільшення глобулінових фракцій і зневоднення організму, що становить небезпеку щодо утворення тромбозів і емболій.
Для боротьби з інтоксикацією, що виникла у зв’язку з патологією паренхіматозних органів, шлунково-кишкового тракту й ендокринної системи, застосовуються різні розчини (ізотонічний розчин хлориду натрію, гемодез, розчин Рінгера, 5–40%-й розчин глюкози).
Велику увагу слід приділяти активізації хворих після операції, особливо літніх. Цьому сприяють дихальні вправи і лікувальна фізкультура.
Порушення функцій життєво важливих органів і систем у
післяопераційному періоді можливі як на ранній, так і на пізній стадіях. Як знеболювальні засоби застосовуються 50%-й анальгін, 1–2%-й промедол, омнопон, морфін, нейтролептики (дроперидол, галоперидол), лікувальний наркоз. Якщо спостерігаються розлади сну — призначають барбітурати.
З боку серцево-судинної системи можуть спостерігатися гостра серцева і судинна недостатність, тромбози, емболії, інфаркти. Для їх лікування застосовуються серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дігоксин), засоби, що тонізують периферичний кровоплин (стрихнін, кофеїн, ефедрин, допамін), коронаролітики (нітрогліцерин), діуретики (лазикс), оксигенотерапія, при тромбозах — антикоагулянти.
До дихальних ускладнень належать гостра дихальна недостатність — бронхіт, трахеїт, пневмонія, плеврит, ателектаз, абсцес легені. У розвитку пневмонії велике значення має неповноцінна вентиляція легенів. Для профілактики легеневих ускладнень слід запобігати переохолодженню хворого в операційній залі, у ванній та інших приміщеннях. Запроваджують ретельний догляд за хворим, дихальну гімнастику, призначають антибіотики, банки, гірчичники, інгаляції тощо.
Ускладнення з боку органів сечовипускання виявляються затримкою сечовипускання (ішурія), зменшенням кількості сечі (олігурія, анурія), запаленнями ниркової миски (пієліт) чи сечового міхура (цистит). Післяопераційні олігурія та анурія мають нервово-рефлекторне походження або пов’язані з ураженням паренхіми нирок. Проводять двосторонню паранефральну
148