zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

генологічно частіше у середній частці легені визначаються дрібноабо крупноосередкові, лінійні, кільцеподібні, дифузні затемнення.

При мозкових парагонімозах клініка, мозкові симптоми, лабораторне дослідження, епідеміологічні показники дозволяють визначити правильний діагноз. Топографічний діагноз визначається на підставі рентгенологічного і ангіографічного досліджень.

Лікування консервативне — бітиноль усередину протягом 10 дн дозою по 30–40 мг/кг ваги на добу на 2–3 приймання.

Неефективність консервативного лікування, легеневі кровотечі, що повторюються, прогресуюче виснаження, постійне кровохаркання є показниками до оперативного лікування (резекція легені). При ураженні мозку показанням до оперативного лікування (видалення кіст) є наростання психічних і неврологічних симптомів, неефективність консервативного лікування.

Фасціольоз — гельмінтоз із ураженням гепатобіліарної системи.

Спостерігається у Франції, на Кубі, в нашій країні досить рідко. Збудником є печінковий двовустець.

Постійний господар — людина, велика і мала рогата худоба, свині, коні. Проміжний господар — молюск малий п’явушник (або ставковик). З яєць гельмінтів, які потрапили у воду, виходять личинки і проникають у молюска. Личинка, яка розвивається в тілі молюска, виходить у воду, де інкапсулюється. З водоймища личинка потрапляє в організм і локалізується у жовчних протоках, жовчному міхурі, досить рідко — в інших органах. Двовустець, який паразитує у жовчних протоках, ушкоджує епітелій. Такі умови є сприятливими для проникнення гнійної мікрофлори, що, в свою чергу, спричиняє холецистит, абсцес печінки, холангіт, механічну жовтяницю, які потребують оперативного лікування.

У хворих на фасціольоз прояви ознак запального захворювання жовчного міхура і протоків можуть свідчити про ускладнення фасціольозу. Під час операції в жовчних протоках та у порожнині абсцесу можна виявити двовустця.

Хірургічне втручання здійснюється традиційно, протипаразитарне лікування проводиться за допомогою хлоксилу чи емітину гідрохлориду.

309

РОЗДІЛ ХХІ

ОНКОЛОГІЧНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ

Онкологія (від грец. oncоs — пухлина) — наука, яка вивчає етіологію, патогенез, клініку, діагностику та лікування пухлин. Синонімами є бластома, тумор, неоплазма, новоутворення.

Пухлина — це патологічне утворення, що спонтанно виникає в різних тканинах та органах і відрізняється поліморфізмом будови, відособленням, прогресивним необмеженим зростом. Пухлини належать до групи найбільш розповсюджених захворювань.

За даними ВООЗ, щороку на земній кулі більше як 5 млн людей вмирають від злоякісних пухлин, із них 1,4 млн — в індустріально розвинутих європейських країнах. Кількість захворювань на злоякісні пухлини в світі перевищує 6 млн. Сьогодні злоякісні пухлини серед причин смерті посідають друге місце після серцево-судинних захворювань, а серед пухлин захворювання на рак становлять 65 %. За частотою виявлення у чоловіків переважають рак легень (42,6 %), рак шлунка (29,9 %). У жінок серед причин смерті від злоякісних пухлин лідирує рак молочних залоз та геніталій. За даними ВООЗ, у 2000 р. спеціалізоване лікування від злоякісних пухлин щорічно буде потрібне більше як 10 млн осіб. Зростання захворюваності можна пояснити збільшенням тривалості життя людини в економічно розвинутих країнах, впливом канцерогенних речовин у навколишньому середовищі, збільшенням кількості населення та покращенням діагностики.

Етіологія і патогенез

Сьогодні немає єдиної теорії походження пухлин. Серед існуючих теорій увагу медиків привертають такі:

310

1.Теорія подразнення, запропонована Р. Вірховим. Згідно з цією теорією, причиною виникнення пухлин є тривала дія подразнюючих речовин на тканини, що призводить до перебудови клітинних структур, поліморфізму клітин та прогресуючого і необмеженого зросту.

2.Теорія ембріонального походження, запропонована Конгеймом. Відповідно до цієї теорії пухлини виникають з ембріональних клітин, які під час ембріонального розвитку не брали участі в побудові органа, не підлягали диференціюванню, тобто залишались у зародковому стані. Потім внаслідок дії на них якогось хімічного або механічного подразника вони починають невпинно розмножуватись, утворюючи пухлину.

3.Вірусно-імунно-генетична теорія, запропонована Л. О. Зільбером. Згідно з цією теорією зростання пухлини спричиняють специфічні віруси. Про їхнє існування відомо, в експерименті створено моделі онкологічних захворювань у тварин. При потраплянні у клітину ці віруси спричиняють утворення онкогена, що порушує нормальну регуляцію клітинного поділу. Канцерогенні фактори, які діють на клітину хімічним або фізичним шляхом, посилюють активність вірусів.

4.Останнім часом найбільшого визнання набула поліетіологічна теорія злоякісних пухлин, яка визнає багатопричинність виникнення та розвитку новоутворень: дія канцерогенних речовин, тривала дія фізичних і хімічних подразників, генетичні фактори, вплив пухлинних вірусів.

Залежно від тканини, де розвивається пухлина, розрізняють пухлини епітеліальні, сполучнотканинні, м’язові, судинні, нервові, кісткові, хрящові та мішані. Щодо морфологічних особливостей та пухлинного зросту в організмі пухлини поділяють на доброякісні та злоякісні.

Доброякісні пухлини характеризуються наявністю капсули, що відокремлює їх від навкружних тканин, вони зазвичай не викликають особливих скарг, зростають повільно, не проростають у навкружні тканини (рис. 26, 27). При локалізації доброякісних пухлин у внутрішніх органах спостерігається клініка механічного здавлювання цих органів. Поверхнево розташовані доброякісні пухлини при пальпації рухливі, не зв’язані

знавкружними тканинами, безболісні, зазвичай щільноеластичної консистенції. Контури пухлин легко визначаються, регіонарні лімфоузли не збільшені. Ці пухлини не рецидивують після радикального видалення і не дають метастазів. За своєю гісто-

311

логічною структурою вони мало відрізняються від тканин, з яких походять. До доброякісних належать пухлини з епітеліальної тканини — аденоми, з м’язової тканини — міоми, зі сполучної тканини — фіброми, з нервової тканини — невриноми, з жирової тканини — ліпоми, з судинної тканини — ангіоми, із хряща — хондроми, із кісткової тканини — остеоми.

Для злоякісних пухлин характерні тканинний та клітинний атипізм. Вони повністю відрізняються від вихідної тканини за будовою та функцією. Їх клітини є незрілими з багатьма мітозами, бурхливо розмножуються. Важливою особливістю є біохімічний атипізм. Якщо в здорових тканинах обмін речовин відбувається за типом тканинного дихання з кінцевими продуктами СО2 і водою, то у злоякісних пухлинах — за типом анаеробного чи аеробного гліколізу з накопиченням в організмі кислот циклу Кребса. Це неекономний шлях обміну речовин, який призводить до схуднення хворого, інтоксикації та кахексії.

На ранніх стадіях захворювання хворі майже ніколи не скаржаться на болі, але може виникнути почуття важкості, наявності стороннього тіла, немає задоволення від фізіологічних відправлень. Для онкологічного анамнезу характерне безперервне нарощування симптомів. Анамнез захворювання при злоякісних пухлинах, як правило, буває коротким, але слід пам’ятати: якщо пухлина виникає на тлі хронічного запального процесу, то анамнез може бути багаторічним.

Об’єктивне обстеження хворих із пухлинами грунтується на звичайних методах клінічного дослідження, тобто на огляді, пальпації, перкусії та аускультації. Велике значення має виявлення при обстеженні хворих певних симптомів, що характерні для пухлинного зросту. Метастази — це розповсюдження злоякісних клітин пухлини по лімфатичних та кровоносних судинах у різні органи людського тіла. Після видалення злоякісних пухлин вони можуть рецидивувати.

Особливостями злоякісних пухлин, на відміну від доброякісних, є їхня властивість впливати на загальний стан організму, спричиняти ракову інтоксикацію, яка виявляється анемією, втратою маси тіла, виснаженням. Злоякісні пухлини з епітеліальної тканини називаються раком (cancer), із сполучної тканини — саркомою (sarcoma). Із загальної кількості хворих на злоякісні пухлини 95 % становлять хворі на рак і 5 % — хворі на саркому.

Саркоми є більш злоякісними ніж рак, бо переважний шлях метастазування при саркомі — гематогенний. При цьому рано

312

з’являються віддалені метастази, які призводять до загибелі хворого.

Особливу увагу слід звертати на так звані передракові захворювання. Загально відомо, що розвитку злоякісних новоутворень можуть передувати хронічні захворювання, тривала і повторна травматизація тканин. До таких захворювань належать трофічні виразки та нориці, що тривалий час не гояться, хронічна кальозна виразка шлунка, анацидний гастрит, поліпи шлунково-кишкового тракту, мастопатія, ерозія шийки матки, папіломи, уроджені пігментні плями тощо. Стосовно таких хворих у лікаря повинна бути онкологічна настороженість. Ці хворі мають перебувати під постійним диспансерним наглядом, тобто систематично, не менше одного разу на півроку, проходити обстеження у лікаря.

Найбільш широкого застосування під час ранньої діагностики пухлин порожнистих органів чи порожнин тіла набули ендоскопи, які сконструйовані з використанням скловолокнистої оптики, так звані фіброендоскопи (фібробронхоскоп, фіброгастродуоденоскоп, торакоскоп, фіброколоноскоп тощо). Вони дозволяють не тільки виявити пухлину, але й взяти тканини для наступного гістологічного дослідження.

При виявленні атипових поліморфних клітин уточнюється злоякісний характер новоутворення, що значно покращує ранню діагностику та результати раннього радикального лікування. Ендоскопи дозволяють забирати мазки тканин і проводити їх цитологічне дослідження. Такому дослідженню піддають також промивні води, ексудат порожнин, харкотиння, виділення з піхви або з молочної залози, мазки виділень з виразок тощо.

Провідне місце в діагностиці пухлин посідають також рентгенологічні дослідження, які дозволяють визначити не тільки наявність пухлини, але й її локалізацію та розповсюдженість, пухлинну деформацію порожнистих органів і зміни їхньої моторної функції. Крім звичайної рентгеноскопії та рентгенографії, нині для діагностики пухлин застосовуються томографія та кімографія органів і тканин, а також контрастне дослідження судин (каво- і аортографія, селективна ангіографія). Особливе значення для діагностики пухлин паренхіматозних органів, ендокринних залоз та кровоносних судин має радіоізотопна діагностика. Для реєстрації випромінювання уведених у організм радіоактивних ізотопів і виготовлених на їх основі

313

препаратів, наприклад, технецію, альбуміну, талію, застосовують спеціальні прилади.

Останнім часом для діагностики пухлин широко застосовують новітні методи дослідження, як от: комп’ютерна томографія, ультразвукове дослідження (УЗД), яке грунтується на урахуванні різниці відбивальної властивості тканин різної щільності. Ці методи є особливо цінними для виявлення пухлин паренхіматозних органів, головного мозку та серця. Зараз також розробляють і вдосконалюють імунологічні методи діагностики пухлин. Вони спрямовані на визначення макромолекул антигенів, пов’язаних з пухлиною (альфа-фетопротеїн, альфа- 2,4-фетопротеїн, канцероембріональний антиген), ізоферментів, ектопічних гормонів і моноклональних імуноглобулінів (М- білок) як внутрішньоклітинно, так і на поверхні клітин або в рідких середовищах організму.

Комплексне обстеження хворого із застосуванням спеціальних методів дослідження дозволяє виявити пухлини на ранній стадії розвитку і таким чином значно покращити результати лікування та прогноз при цій патології.

Класифікація злоякісних пухлин

При виявленні у хворого онкологічного захворювання лікар має визначити розповсюдженість пухлини, що значною мірою зумовлює план наступного лікування. З цією метою М. М. Петров запропонував розрізняти 4 стадії зросту злоякісних новоутворень:

І стадія — пухлина локалізована, діаметром до 2 см, розташована тільки в тому шарі органа, де вона виникла, не проростає в сусідні шари органа. Лімфатичні вузли не уражені, метастазів немає.

ІІ стадія — пухлина діаметром від 2 до 5 см, проростає в сусідні шари органа, але не виходить за його межі, уражаються близько розташовані регіонарні лімфовузли, але метастазів

уінші системи органів немає.

ІІІстадія — пухлина діаметром від 5 до 10 см, проростає в усі шари органа, включаючи серозну оболонку, може спостерігатися розпад пухлини, уражаються як регіонарні, так і віддалені лімфовузли, є окремі метастази в інші системи органів.

ІV стадія — пухлина значних розмірів, проростає в сусідні органи, є множинні метастази в окремі органи та лімфатичні вузли.

314

Класифікація передбачає урахування ступеня розповсюдження пухлини за трьома основними ознаками: розміри пухлини (Т-tumor), наявність ураження лімфатичних вузлів (N- modulus, лімфатичні вузли) і наявність метастазів (М- metastasis). Її називають класифікацією за системою ТNМ.

Символ Т характеризує наявність та розміри пухлини і має такі стадії: Т0 — первинна пухлина не визначена; Т1 і Т2 — пухлина невеликих розмірів діаметром до 5 см, можлива радикальна операція; Т3 — пухлина діаметром від 5 до 10 см, в окремих випадках можлива операція розширеного об’єму; Т4 — пухлина проростає в близько розміщені органи і порушує їх функцію, можливе тільки симптоматичне лікування, при необхідності — паліативна операція.

Символ N характеризує ураження регіонарних лімфатичних вузлів: N0 — лімфатичні вузли не пальпуються; NX — немає достовірних даних про лімфатичні вузли; N1 — є метастази в регіонарні лімфатичні вузли; N2 — метастази в лімфовузли другого порядку; N3 — ураження віддалених лімфатичних вузлів.

Символ М означає наявність віддалених метастазів у інших системах органів: М0 — відсутність ознак віддалених метастазів; МХ — бракує даних про наявність віддалених метастазів; М1 — є віддалені метастази.

Критерій Т для пухлини має свої особливості. Так, наприклад, для раку кишечника Т1 означає, що пухлина займає тільки частину стінки кишки; Т2 — пухлина займає половину кола кишки; Т3 — пухлина уражує все коло кишки, звужує її просвіт і спричиняє явища кишкової непрохідності; Т4 — пухлина циркулярно звужує або обтурує просвіт кишки, спричиняючи при цьому повну кишкову непрохідність.

Для пухлини молочної залози: Т1 — пухлина розміром до 2 см, не спаяна з навкружними тканинами; Т2 — пухлина розміром від 2 до 5 см, зрощена зі шкірою, дає симптом «лимонної шкурки», зумовлює утягування соска; Т3 — пухлина розміром від 5 до 10 см, зрощена зі шкірою і фіксована до грудної стінки; Т4 — пухлина більше за 10 см, спостерігається ураження тканин грудної стінки або їх розпад.

Те ж саме характерне і для ураження регіонарних лімфатичних вузлів: для раку молочної залози регіонарними є пахвові та підключичні лімфовузли, для раку язика — підщелепні, для раку шлунка — лімфовузли малого та великого сальників, для раку матки — лімфовузли параметрія та тазової клітковини.

315

Для злоякісних пухлин порожнистих органів застосовується також гістологічна класифікація, яка характеризує ступінь проростання стінки порожнистого органа і позначається критерієм «Р».

Так, Р1 — рак інфільтрує тільки слизову оболонку; Р2 — рак уражує як слизову, так і підслизову оболонки; Р3 — рак розповсюджується до субсерозного шару; Р4 — пухлина інфільтрує серозний покрив і виходить за межі стінки органа.

Окремо виділяють також класифікацію за ступенем злоякісності пухлини, що позначається критерієм «Д». Розрізняють такі ступені злоякісності: Д0 — незлоякісна пухлина; Д1 — пухлина напівзлоякісна або потенційно злоякісна (базаліоми, аденоми бронхів, краніофарингіоми, хондроми, гемангіотеліоми); Д2 — карцинома in situ, преінвазивна пухлина, яка зазнає неінфільтруючої фази розвитку; Д3 — злоякісна пухлина, яка характеризується пенетруючою інвазією, інфільтрацією з порушенням сусідніх тканин, дисемінацією клітин пухлини та метастазуванням.

Достовірність визначеного діагнозу злоякісної пухлини за допомогою застосованих методик виражається критерієм «С». Розрізняють такі ступені: С1 — діагноз визначений виключно на основі клінічних методів дослідження; С2 — були застосовані спеціальні методи діагностики, наприклад фіброгастроскопія; С3 — діагноз визначений після діагностичного хірургічного втручання; С4 — після радикального видалення пухлини з наступним гістологічним дослідженням; С5 — після патологоанатомічного дослідження.

Після визначення діагнозу та стадії злоякісного процесу лікар має вирішити, до якої клінічної групи належить даний хворий. Розрізняють такі клінічні групи онкологічних хворих:

Група 1а — підозра на рак. Хворих цієї групи слід госпіталізувати, вони підлягають ретельному обстеженню з метою виключити або підтвердити даний діагноз.

Група 1б — хворі на передракові захворювання. За хворими даної групи слід вести активний диспансерний нагляд. Застосовують систематичні контрольні огляди зі спеціальними методами обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, цитологічні тощо).

Група 2 — хворі, які підлягають спеціальним методам лікування (хірургічний, променевий, хіміотерапія).

Група 3 — практично здорові люди, що одержали повний

316

курс радикального лікування. Вони перебувають на диспансерному обліку, їм проводять курс профілактичного протирецидивного лікування. Впродовж першого року контрольні огляди таких хворих проводяться 4 рази, на другий рік — двічі, наступними роками — 1 раз. Якщо під час контрольних оглядів виявляються рецидиви або метастази пухлини, хворі переводяться до 2-ї групи.

Група 4 — хворі з розповсюдженим процесом, у яких спеціальне лікування проводити неможливо; їм показане симптоматичне лікування.

Лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин — тільке оперативне. Пух-

лина видаляється хірургічним шляхом разом із капсулою. Залишати капсулу неприпустимо, бо це може зумовити рецидив пухлини. Оперативне лікування доброякісних пухлин є радикальним способом терапії, не дає рецидивів і забезпечує повне одужання хворих. Видалення доброякісних пухлин проводять в тих випадках, якщо пухлина порушує функцію органа, спричиняє косметичний дефект, є передраковим захворюванням або за підозри щодо її перетворення на злоякісну.

Хворі зі злоякісними пухлинами потребують термінового лікування. Існують такі методи лікування злоякісних пухлин: хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний та гормональнотерапевтичний.

Основним методом лікування злоякісних пухлин є хірургічний, який комбінується з променевою чи хіміотерапією. Такий вид комплексного лікування називають комбінованим. Комбінація хірургічного лікування з променевим може здійснюватись у вигляді передабо післяопераційного опромінення, наприклад, при раку молочної залози, матки, яєчників. Можлива комбінація опромінення з хіміотерапією, наприклад, у хворих на мієлому і лімфогранульоматоз. Хірургічне лікування не показане лише в тих випадках, якщо захворювання може бути надійно вилікуване променевим або лікарським методом, наприклад, рак губи. Протипоказанням до хірургічного методу лікування злоякісної пухлини є її неоперабельність, тобто стан, який виключає можливість радикального хірургічного втручання в зв’язку з метастазуванням пухлини.

Операції, що застосовуються для лікування злоякісних пухлин, прийнято розподіляти на радикальні та паліативні.

317

При виконанні радикальної операції хірург має дотримуватися таких вимог:

1.Абластичність операції — злоякісну пухлину обов’язково слід видалити в межах здорових тканин, максимально відступаючи від видимих меж пухлини, єдиним блоком з регіонарними лімфовузлами. Неприпустимо травмувати пухлину, щоб запобігти можливій імплантації клітин пухлини в здорові тканини. З цією метою під час операції треба міняти рукавички та хірургічний інструментарій. Для дотримання абластичності операцію слід проводити в певній послідовності. Починають операцію віддалік від пухлини і одразу ж перев’язують кровоносні та лімфатичні судини, щоб перервати шляхи, якими клітини пухлини можуть бути занесені в інші тканини та органи.

2.Антибластичні заходи:

а) фізична антибластика — під час операції користуються електроножем, застосовують діатермію, кріогенну терапію, лазер, ультразвук;

б) актиністична антибластика — опромінення рентгенівськими променями ділянки пухлини перед операцією і під час післяопераційного періоду;

в) хімічна антибластика — дезорганізація та знищення клітин пухлини під час операції 96%-м етиловим спиртом, розчином формальдегіду, регіонарною перфузією і антибластичними препаратами, що уводяться внутрішньоартеріально.

При задавнених пухлинах ІІІ і ІV стадій з віддаленими метастазами та вираженою інтоксикацією проводити радикальні операції не є можливим. У цих випадках можуть бути виконані паліативні операції, які спрямовані на усунення ускладнень, що спричинені пухлиною, без дії на саму пухлину.

Променева терапія в лікуванні злоякісних пухлин застосовується ізольовано або в комбінації з хірургічним, хіміотерапевтичним лікуванням та гормонотерапією. Променева терапія грунтується на вибірково високій чутливості до радіації мало диференційованих клітин пухлини, які інтенсивно діляться. Іонізуюча радіація спричиняє радіоліз води, що призводить до порушення обміну речовин у пухлинних клітинах. В результаті променевої терапії утворюються іони НО-, Н+ і Н2О2, які руйнують хромосоми клітин пухлини, їх клітинні мембрани та енергетичні системи. Особливо чутливі до променевої терапії злоякісні лімфоми (лімфосаркоми), пухлини кровотворної системи (мієломи), а також окремі форми епітеліальних пухлин. Од-

318