zagalna_hirurgiya_zaporozhan_v_m

нак виражене утворення метастазів та рецидиви пухлини зменшують ефект променевої терапії при згаданих злоякісних пухлинах. Променеву терапію часто комбінують з оперативним лікуванням, застосовують її як до, так і після операції при раку молочної залози, матки, легень, прямої кишки. Для променевої терапії застосовують рентгенівське опромінення, гамма-опро- мінення ізотопами кобальту, цезію, іридію, бета-опромінення радіоактивним золотом, фосфором, напрямлені потоки елементарних частинок (електронів, протонів). Ефективність променевої терапії не однакова при різних пухлинах, у зв’язку з чим курс опромінення часто доводиться повторювати декілька разів. Дозу опромінення визначає онколог разом із радіологом. Променева терапія може спричинити побічні явища та ускладнення. Вони пов’язані зі зниженням реактивності організму хворого та його імунітету, з пригніченням функції кровотворних органів, нудотою, поганим апетитом, порушенням сну, серцебиттям і лейкопенією. На більш пізньому періоді можуть спостерігатися зміни шкіри (запалення та еритема) з утворенням трофічних виразок та некрозів. В осередку опромінення потрібен ретельний догляд за шкірою, застосування дерматопротекторів (шкірозахисних засобів). Упродовж курсу опромінення слід постійно контролювати картину крові для виявлення і корекції анемії та лейкопенії.

Хіміотерапія злоякісних пухлин часто комбінується з променевою терапією, особливо у разі рецидивування пухлини, а також на пізніх клінічних стадіях. Лікарську терапію, що застосовується з метою створення протипухлинного ефекту, за типом дії поділяють на хіміота гормонотерапію. Хіміотерапія передбачає переважно прямий цитотоксичний вплив на клітини пухлини. Гормональна терапія розрахована, головним чином, на регресію пухлини, яка досягається опосередковано через штучно індуційовані зрушення в гормональному балансі організму.

Застосовувані нині протипухлинні препарати класифікуються таким чином:

1. Алкілуючі сполуки

а) іпритоподібні речовини (хлоретиламіни). До них належать ембіхін, новембіхін, допан. Застосовують ці препарати при лімфогранульоматозі, лімфолейкозі, лімфосаркомі та ретикулосаркомі. Сарколізин застосовують при семіномі, особливо за наявності метастазів, ретикулосаркомі, саркомі Юїнга, мієломній хворобі, злоякісній ангіоендотеліомі.

319

Циклофосфан застосовують при раку молочної залози, яєчників і легень, при лімфогранульоматозах та лімфосаркомах. Циклофосфан має досить широкий протипухлинний ефект, учиняє більш м’яку порівняно з іншими аналогічними препаратами дію на тромбоцитопоез;

б) етиленіміни. До них належать тіофосфамід, тіоТЕФ, бензоТЕФ, які застосовують при раку молочної залози, яєчників та легень.

Дипін, тіодипін застосовуються при лейкозі, лімфогранульоматозі та гіпернефромі.

2. Ефіри дисульфонових кислот

Мієлосан — справляє виражену дію при лейкемічній формі хронічного мієлолейкозу, але досить швидко стає не дієздатним.

Мієлобромол — за дією подібний до мієлосану, але в зв’язку з різним механізмом дії є більш ефективним та дієздатним ніж мієлосан.

3. Антиметаболіти

Меркаптопурин — застосовують при гострому та підгострому лейкозі, загостренні хронічного мієлолейкозу, ретикульозах, хоріонепітеліомах матки.

Метотрексат — застосовують при лімфогранульоматозі, раку легень, молочної залози.

Фторурацил, фторафур — застосовують для лікування хворих на рак прямої, сигмоподібної та товстої кишок, при раку шлунка, в тому числі іноперабельному, та рецидивному раку молочної залози, підшлункової залози та яєчників.

4. Протипухлинні антибіотики

Дактиноміцин — застосовують при гострому та підгострому лейкозі, загостренні хронічного мієлолейкозу, ретикульозах, хоріонепітеліомі матки, ретинобластомі, рабдоміосаркомі.

Мітоміцин — застосовують при раку молочної залози, шлунка та товстого кишечника.

Олівоміцин — застосовують при пухлинах яєчка (семіноми, тератобластоми, ембріональні раки), ретикулосаркомах, тонзилярних та інших пухлинах.

Рубоміцин гідрохлорид — застосовують при хоріонепітеліомі, лімфогранульоматозі, гострому лейкозі, ретикулосаркомі та нейробластомі.

320

Брунеоміцин — застосовують при лімфогранульоматозі, хронічному лімфолейкозі, пухлині Вільмса, нейробластомі, ретикулота лімфосаркомі.

Адріаміцин — застосовують при плоскоклітинному раку слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, гортані та стравоходу, раку статевого члена, тератобластомі яєчників та яєчка, лімфота ретикулосаркомі, лімфогранульоматозі, гострих лейкозах, раку молочної залози, легень, нейробластомі, пухлині Вільмса, раку щитовидної залози та сечового міхура.

5. Алкалоїди

Вінбластин — застосовують при лімфогранульоматозі, лімфосаркомі, ретикулосаркомі, мієломній хворобі.

Вінкристин — застосовують при гострому лейкозі, ретикулосаркомі, нейробластомі, пухлині Вільмса, а також у комплексному лікуванні лімфогранульоматозу, мієломи, раку молочної залози.

Колхамін — застосовують при раку шкіри (в тому числі у вигляді 0,5%-ї мазі) та для комбінованого лікування раку стравоходу.

Усі вищенаведені хіміотерапевтичні засоби застосовують внутрішньо та зовнішньо, але особливо часто як ін’єкції — внутрішньом’язово, внутрішньовенно та внутрішньоартеріально. Їх також уводять у порожнини, в тканини пухлини: на кінцівках

— шляхом регіональної перфузії, а при пухлинах внутрішніх органів — шляхом довгочасної внутрішньовенної перфузії.

Хіміотерапію злоякісних пухлин поділяють на системну та регіонарну. Системна хіміотерапія припускає уведення протипухлинних препаратів будь-яким із вказаних вище способів, розраховуючи на їх загальну дію на пухлину, її метаболізм. При цьому враховують особливості фармакокінетики.

Регіонарна хіміотерапія грунтується на уведенні розчинів препарату високої концентрації безпосередньо в тканини пухлини при перфузії або частково (внутрішньоартеріальна чи ендолімфатична інфузія).

Хіміотерапія зазвичай застосовується як метод лікування первинно розповсюджених форм, рецидивів та метастазів злоякісних пухлин. Поряд з цим вона може бути використана також для профілактики прогресування латентних субклінічних пухлинних осередків, які залишаються після радикального хірургічного лікування. Така хіміотерапія, яка є компонентом комплексного комбінованого лікування, має назву додаткової, або ад’ювантної.

321

У клінічній практиці лікування може здійснюватись одним препаратом — монохіміотерапія чи комбінацією декількох препаратів — поліхіміотерапія.

Гормональна терапія найчастіше застосовується при пухлинах гормонозалежних органів, наприклад, при раку молочної чи передміхурової залоз. Застосовані при цьому статеві гормони уповільнюють зріст злоякісної пухлини.

Імунотерапія застосовується для активізації імунозахисних механізмів організму під час післяопераційного періоду, а також після променевої та хіміотерапії. Для підвищення специфічного імунітету застосовують левамізол, зимозан, продигіозан, інтерферон. Пасивна імунізація здійснюється протилімфоцитарною сироваткою, імуноглобулінами, ізольованими антитілами, комплементом.

Пухлини сполучної тканини

1. Фіброма — зріла пухлина сполучної тканини, складається з окремих пучків волокон, між якими розміщені сполучнотканинні клітини. Чим більше сполучних клітин, тим м’якішою є консистенція фіброми. Часто спостерігаються мішані форми, в утворенні яких беруть участь інші тканини, наприклад, нейрофіброми, фіброміоми, фіброліпоми. Фіброми можуть бути ізольованими або множинними (фіброматоз). Лікування тільки хірургічне.

2.Ліпома — складається з жирової клітковини, в якій місцями розміщені пучки сполучної тканини. Ліпоми мають виражену сполучнотканинну капсулу. Якщо вони множинні, то це явище називають ліпоматозом. Лікування оперативне — ліпому висікають разом зі сполучнотканинною капсулою.

3.Хондрома — складається зі зрілих клітин хряща, зазвичай зв’язана з кісткою, найчастіше утворюється в хрящовій частині пальців кисті або стопи. Лікування — радикальне висічення пухлини.

4.Остеома — складається з клітин зрілої кісткової тканини, частіше за все розвивається в метафізарній частині довгих трубчастих кісток та в ребрах. Остеоми великих розмірів можуть спричинити функціональні порушення й больові синдроми. Лікування оперативне.

Злоякісні пухлини

Саркома (від лат. sarcos — м’ясо) — злоякісна пухлина, що складається із незрілих клітин сполучної тканини. На розрізі во-

322

на бліда і нагадує тканини риби, зростає швидко, інфільтруючи та ушкоджуючи навкружні тканини. Рано дає метастази, а після оперативного видалення — рецидиви. Метастази розповсюджуються гематогенним шляхом, внаслідок чого вони з’являються в різних тканинах та органах. При гістологічних дослідженнях розрізняють кілька видів саркоми: круглоклітинна, веретеноклітинна, гігантоклітинна тощо. Саркоми найчастіше спостерігаються у молодому віці; чим молодший пацієнт, тим гірший прогноз. Остеосаркоми розвиваються в довгих трубчастих кістках, у кістках таза і черепа. Вони можуть розвиватися і в кістковому мозку (центральні або мієлогенні) або в періості (периферичні або періостальні). Остеосаркоми прогресують дуже швидко і впродовж короткого часу дають численні метастази.

Пухлини м’язів, кровоносних судин та нервів

1.Міома — доброякісна пухлина, яка складається з м’язових клітин. Пухлини, що складаються з гладких м’язів, називають лейоміомами, а з поперечно-смугастих м’язів — рабдоміомами. Зазвичай міоми обмежені від навкружних тканин добре розвинутою капсулою. Нерідко спостерігаються множинні міоми. Лікування оперативне.

2.Ангіома — часто спостерігається і швидко зростає в дитячому віці. Гемангіома — це доброякісна пухлина кровоносних судин; лімфангіома — пухлина лімфатичних судин. Гемангіоми за характером будови поділяються на капілярні, кавернозні (з порожниною) та гіллясті. Лікування оперативне, при великих гемангіомах — поетапне. Для лікування також застосовують опромінення, кріотерапію, перев’язування чи прошивання привідних судин. Ці пухлини часто рецидивують. Лімфангіоми спостерігаються рідше, локалізуються на губах, щоках, шиї, в ділянці суглобів кисті. За своєю будовою бувають кистозними та кавернозними. Лікування оперативне, також застосовують променеву терапію та електрокоагуляцію.

3.Гліома — пухлина головного чи спинного мозку, яка розвинулася із клітин нейроглії. Залежно від клітинних елементів

іступеня їх зрілості розрізняють декілька видів гліом: медуло-, гангліо-, спонгіо-, астро-, олігодендрогліоми. Навіть якщо пухлина за своєю будовою є доброякісною, вона через свою локалізацію може спричинити дуже серйозні та небезпечні для

323

життя порушення, які пов’язані з подразненням або здавленням головного чи спинного мозку. Це може призвести навіть до смерті хворого. Лікування тільки оперативне, і проводити його потрібно якомога раніше.

4. Невринома (синоніми: лемома, лемобластома, неврилемома) — пухлина периферичних нервів. Вона може утворюватися і в корінцях спинного мозку, розвивається із шванівської оболонки. На відміну від інших доброякісних пухлин клінічно супроводжується різким болем. Лікування оперативне.

5.Гангліоневрома (синоніми: гангліома, симпатикоцитома)

—доброякісна пухлина, яка розвивається із елементів симпатичних нервових гангліїв, найчастіше із черевного та грудного відділів. Лікування оперативне.

Доброякісні епітеліальні пухлини

1.Папілома (синонім: сосочкова пухлина) утворюється із плоского і перехідного епітелію і виступає над його поверхнею

увигляді сосочка. Частіше за все локалізується на голові, спині, у пахвових ділянках, біля анального отвору, але може утворюватися також у сечовому міхурі та кишечнику. Лікування оперативне — висікання пухлини в межах здорових тканин із обов’язковим гістологічним дослідженням, бо можлива її малігнізація. Папіломи слизових оболонок припікають електрокоагуляцією.

2.Аденома — пухлина, яка складається із фіброзно-епітелі- альної тканини і має будову залози. Залежно від виду залози розрізняють папілярні, кістозні, тубулярні та альвеолярні аденоми. Найчастіше ці пухлини утворюються в молочній залозі, яєчках, нирках, рідше на шкірі або слизових оболонках. Лікування оперативне. Може настати малігнізація пухлини.

3.Дермоїд (синоніми: дермоїдна кіста, кістозна тератома) — це пухлина, яка складається із залишків ембріональної ектодерми. Зазвичай вона утворює порожнину, яка виповнена жировими масами та іншими епідермальними утвореннями. Найчастіше дермоїд розташовується у ділянці куприка, але може локалізуватися над бровами, біля носа, на шиї і в передньому середостінні. Дермоїдні кісти часто нагноюються, утворюючи абсцеси та нориці, що тривало не загоюються. Лікування оперативне — висічення в межах здорових тканин.

324

3лоякісні епітеліальні пухлини

Рак (синонім: злоякісна епітеліома) — розвивається із покривного чи залозистого епітелію, складається із сполучнотканинної строми, в якій розміщені кровоносні та лімфатичні судини, та паренхіми, що утворена із епітеліальних клітин. Якщо пухлина складається із великих епітеліальних комірок, вона називається медулярним раком. У разі переважання сполучнотканинної строми пухлина називається скірозним раком, а при переважанні залозистих клітин — аденокарциномою. Рак може розвиватися в усіх тканинах та органах, де є епітеліальні утворення, але частіше за все він спостерігається у шлунку, матці, молочній залозі, на шкірі та в легенях.

Утворення раку починається з появи атипових епітеліальних клітин, після чого розмножуються й сполучнотканинні елементи строми. Рак швидко переходить у навкружні тканини і метастазує в лімфовузли. Метастази зазвичай розповсюджуються лімфогенно. Клінічна картина раку залежить від локалізації та стадії процесу. Лікування раку в основному оперативне, але водночас нерідко застосовують й інші методи, як-от: променеву терапію, хіміотерапію та терапію гормонами.

Радикальна операція з додержанням абластики та антибластики виконується тільки на І і ІІ клінічних стадіях раку, на

ІІІ клінічній стадії вона є важкоздійсненною, а на ІV клінічній стадії — взагалі неможливою. У цих випадках проводять симптоматичне лікування, яке доповнюється променевою та хіміотерапією, а також паліативними операціями.

Для подання онкологічної допомоги населенню організована і працює спеціальна онкологічна служба, до складу якої входять науково-дослідні інститути, республіканський, обласні та міські онкологічні диспансери, а також онкологічні кабінети в кожній районній поліклініці. Завданням онкологічних диспансерів є кваліфіковане лікування хворих на пухлини і передракові захворювання, профілактичні медичні огляди населення, обробка статистичних даних та організаційно-методичне керівництво онкологічною службою, а також підвищення кваліфікації медичного персоналу та протиракова пропаганда серед населення. Особливу увагу слід приділити підвищенню онкологічної пильності лікарів загального профілю, які першими стикаються з цією патологією у населення.

325

РОЗДІЛ ХХІІ

ВАДИ РОЗВИТКУ. ПЛАСТИЧНА ХІРУРГІЯ

Уроджені відхилення розвитку організму, за яких порушується, псується або стає неможливим відправлення його функцій, називаються вадами розвитку. Ті вади, які спотворюють зовнішню форму тіла, особливо якщо вони разом з тим знижують життєздатність індивідуума, називають виродливостями.

Дрібні відхилення від нормального типу будови організму, які перебувають на межі фізіологічних варіацій, називають аномаліями.

Більшість людей з тяжкими уродженими дефектами потребують хірургічного лікування. Своєчасне оперативне втручання при деяких вадах є єдиним засобом, який дозволяє врятувати життя хворого.

Уроджені вади розвитку відомі з глибокої давнини, деякі грубі порушення форми тіла привертали до себе увагу і в доісторичний період. Це доводить ряд фактів. Наскельні малюнки, які нанесено багато тисячоліть тому, зображують близнюків, що «зрослися». У Вавілонському клинопису (3800–2000 рр. до н. е.), який перекладено і видано Британським музеєм 1870 р., є таблиця, де визначено 62 види уроджених вад. Відомо, що фараони ХІ та ХІІ династій (2400–1780 рр. до н. е.) хворіли на клишавість. У головному тексті Талмуда, який відредагований у ІІ ст. н. е., наведено перелік більше ніж 100 видів уроджених вад.

До розвитку таких дисциплін, як ембріологія і порівняльна анатомія, виникнення уроджених вад пояснювалося надприродним їх походженням, спаруванням із тваринами (гібридна теорія), спаруванням під час менструації, «материнськими враженнями», тобто несподіваними і сильними враженнями вагітної жінки. Останню теорію підтримувало багато вчених не тільки давнини, а й у епоху Відродження, наприклад, Пара-

326

цельс і Амбруаз Паре. Найвидатніший філософ давнини Аристотель рекомендував оберігати вагітну жінку від неприємних вражень і оточувати її красивими предметами, що сприятиме красі дитини. Незважаючи на те, що ще Аристотель довів абсурдність «гібридної теорії», є свідчення, що до ХVII ст. у Данії й Америці були випадки кари на смерть жінок, які народили дітей з уродженими вадами і яких звинувачували у спаруванні з тваринами або дияволом. Проте вже за тих часів були матеріалістичні підходи щодо трактування уроджених вад. Так, Гіппократ пояснював виникнення ряду вад механічним впливом на матку (травма, здавлювання).

Особливий внесок у розвиток вчення про вади розвитку належить Йогану Меккелю молодшому (1781–1833). Він описав значну кількість вад, які ще до нього були відомими, створив класифікацію вад, спробував пояснити причини та механізм їх формування. Меккель зробив висновок, що більшість вад — це не примхи природи, а наслідок спинення нормального розвитку органа, що певною мірою є повторенням філогенезу.

Генетична наука значно збагатила наші знання про етіологію та патогенез уроджених вад і розширила можливості щодо їх профілактики. Пряме передавання деяких уроджених вад розвитку від батьків дітям відоме з глибокої давнини. Проте наукового обгрунтуваня теорія генотипу набула лише на початку XX ст., а саме після повторного відкриття 1890 р. ДеФрізом, Коренсом і Чермаком основних законів спадковості Г. Менделя. До початку 1955 р. стали відомі близько 1500 спадкових захворювань та уроджених вад. Найбільш широкого застосування генетичні засоби досліджень набули після відкриття 1959 р. хромосомної етіології ряду вже давно відомих синдромів (Дауна, Клайнфельтера, Шерешевського — Тернера).

Вивчення питань щодо вад розвитку та виродливостей свідчить про те, що кожне відхилення від нормальної будови організму треба розглядувати з двох боків: як виникла виродливість і чому вона виникла. Відповіді на ці питання дають порівняльна та експериментальна ембріологія.

Причини виникнення вад розвитку і виродливостей можуть бути внутрішніми (ендогенними) та зовнішніми (екзогенними). Ендогенні причини:

а) зміни спадкових структур (мутації); б) перезрівання статевих клітин; в) вік батьків.

327

Мутації можуть відбуватися на генному, хромосомному та геномному рівнях. Генні мутації пов’язані зі змінами внутрішньої структури окремих генів і зумовлюють перетворення одних алелів на інші. У разі хромосомних мутацій може відбуватися таке:

а) міжхромосомний обмін сегментами; б) подвоєння хромосомної ділянки;

в) поламання хромосом із втратою частини хромосомного матеріалу.

Геномні мутації — це зміна кількості хромосом. Частіше спостерігається збільшення кількості хромосом, рідше — зменшення на одну. Геномні мутації супроводжуються зміною фенотипу плода і можуть призводити до мимовільного аборту чи хромосомних хвороб Дауна, Едвардса тощо.

Зовнішні причини виникнення вад розвитку можна розподілити за чотирма групами факторів:

а) фізичні; б) хімічні;

в) інфекційно-запальні; г) психічні.

До фізичних факторів належить радіаційний вплив. Прямих доказів щодо доз іонізуючого опромінення, які одержує сучасна людина, немає. Проте в експерименті над ссавцями доведено, що іонізуюче опромінення є причиною багатьох уроджених вад. Не виключається подібний ефект і у людини.

Механічні фактори, що спричиняють вади розвитку, є такими: амніотичні зрощення, надмірний тиск матки або пухлини на плід, який розвивається, у разі маловоддя чи великої міоми.

Хімічні фактори включають несприятливі впливи алкоголю, свинцю, ртуті, нікотину, бензолу, хлороформу, дефіцит або надмірність в організмі солей магнію, заліза, йоду, недостатність вітамінів А, D, Е, В1, С, а також гормонів. Велике значення має недостатнє забезпечення організму киснем.

Інфекційно-запальними факторами є перенесені у ранні строки вагітності вірусні інфекції: краснуха, кір, епідемічний паротит, інфекційний гепатит, вітряна віспа, поліомієліт тощо.

Негативними факторами, що впливають на розвиток плода і спричиняють вади розвитку, є тривала відсутність вагітності, штучний аборт, а також туберкульоз, сифіліс та інші захворювання.

328