4. Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, классификация,
клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного,
медикаментозного и с использованием физических факторов),
профилактика.
Бронхиальная астма - это гетерогенное хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее с гиперреактивностью бронхов на разнообразные, в том числе неспецифические стимулы, и с клиническими признаками бронхоспазма, гиперсекреции вязкой мокроты и отека слизистой оболочки дыхательных путей. Эпизоды связаны с бронхиальной обструкцией ОБРАТИМОЙ
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние факторы:
Генетическая предрасположенность к атопии и/или бронхиальной гиперреактивности
Пол (в детском возрасте чаще у мальчиков, в подростковом - у девочек)
Ожирение
Этиология
Пыльца растений
Домашняя пыль
Диета (увеличенное поступление омега-6 ПНЖК и уменьшенное - антиоксидантов (фрукты и овощи) и омега-3 ПНЖК (жирные сорта рыбы)
Лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, НПВС)
Профессиональные аллергены
Химические факторы (лаки, краски, парфюмерия)
Физические ирританты (физическая нагрузка, холод, ветер и т.д.)
Перенесенные вирусные респираторные инфекции
Курение
Индустриальный смог
Неблагоприятные климатические условия
Характерологические свойства личности (неврастенический истерический)
Патогенез
В основе патогенеза ба лежит хроническое воспаление.
Гиперреактивность бронхов (в основе) - функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.
Прямые механизмы (холинергические вещества и гистамин приводят к повышению тонуса гладкой мускулатуры)
Непрямые механизмы (высвобождение медиаторов тучными клетками, участие эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, тромбоцитов и клеток эпителия => дегрануляция => выброс пусковых факторов, основной - гистамин).
В результате этих периодически возникающих изменений происходит:
перестройка морфологических структур легких => нарушается дренажная функция бронхов, функция сурфактанта в легких, происходит процесс формирования соединительной ткани в строме легкого,
десквамация эпителия бронхов,
значительная гипертрофия серозных и бокаловидных клеток,
изменение базальной мембраны,
повышение сосудистой проницаемости венул и капилляров стенки бронхов,
нарушение иннервации дыхательных путей,
патологическая реакция иммунной системы (анафилактический (чаще всего) - обусловленный IgE или реагинами, иммунокомплексный тип реакций и гиперчувствительность замедленного типа)
На ранних стадиях заболевания (обструкция вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой дыхательных путей и скопления вязкого густого секрета с образованием слизистых пробок)
На поздних стадиях заболевания (обструкция, обусловленная фиброзно-склеротическими изменениями стенки бронхов и снижением эластичности легочной ткани)
Клиника
Примерно у 15% есть "предвестники" - вазомоторные реакции слизистой верхних дыхательных путей, чихание или сухость в носовой полости, приступообразный кашель, кожный зуд в верхней части грудной клетки, шеи, бледность, холодный пот.
Выдох сопровождается громкими дистанционными сухими хрипами,
Вынужденное положение сидя (с упором),
Признаки острой эмфиземы легких (Одышка с затрудненным выдохом при нагрузке и в покое/сухой стойкий кашель/бледность или цианоз кожи/
набухшие вены шеи/затруднения при нагрузке/слабость, утомляемость/ снижение массы тела)
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания,
Кашель в начале надсадный сухой, в конце приступа выделяется небольшое количество стекловидной вязкой мокроты,
Частота дыхания уменьшена до 10-14 в минуту, при тяжелых приступах - увеличена,
При перкуссии - коробочный звук,
Нижние границы легких опущены,
При аускультации - дыхание везикулярное ослабленное, множество сухих свистящих и жужжащих хрипов, слышимых во время выдоха.
Тоны сердца приглушены (в первую очередь из-за эмфиземы, а также из-за того что в сосудах легких растет давление и оно передается на правые отделы сердца, легочную артерию, давление в артерии растет),
Акцент второго тона над легочной артерией,
Тахикардия,
АД нормальное или повышенное,
После отхождения вязкой мокроты приступ заканчивается.
Классификация
Аллергическая (атопическая) астма - чаще всего
Неаллергическая (эндогенная) астма - примерно в 10% случаев
Смешанная форма - очень редко
По течению:
Ступень 1 - интермиттирующее течение (редкие приступы астмы),
Ступень 2 - легкое персистирующее течение (приступы хоть и легкие, но повторяются периодически),
Ступень 3 - средней тяжести,
Ступень 4 - тяжелое течение.
Диагностика
Лабораторные методы:
ОАК (может ничего не быть): эозинофилия, наклонность к лейкопении, лимфоцитозу, повышение соэ
В анализе мокроты - эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
Аллергологическая диагностика атопического статуса (анализ накожных реакций на аллергены различного происхождения), исследование уровня IgE.
Газовый состав крови: снижение сатурации, ацидоз, снижение P02, повышение РСО2
Инструментальные методы:
Спирометрия (снижение ОФВ1, ФЖЕЛ, индекса тиффно),
повышение ОФВ на 12% после приема препарата, пиковая скорость выдоха снижается, суточные колебания повышается более 15% - оценивается эффективность лечения
Пульсоксиметрия,
Пикфлуометрия (оценивается скорость выдоха, пиковая скорость).
рентгенография (повышение воздушности, усиление бронхолегочного рисунка)
Лечение
Медикаментозная
Средства неотложной помощи при приступе:
ингаляционные бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол 100-200 мкг - вентолин, беротек - фенотерол, беродуал - ипратропия бромид+фенотерол), АХЭС (ипратропия бромид - Атровент),
теофиллин короткого действия per os (табл 150 мг) или в/в (медленно или капельно) эуфиллин 2,4% раствор 10 мл,
преднизолон 60-90 мг в/в струйно.
Базисная терапия (основная):
ингаляционные ГКС - будесонид (Пульмикорт), беклометазон, флутиказон,
длительно действующие бета2-агонисты - формотерол, вилантерол,сальметерол
АХЭС длительного действия - тиотропия бромид (спирива), умеклидиния бромид, ипратропия бромид (атровент)
метилксантины
стабилизаторы тучных клеток (интал, тайлед) и ингибиторы лейкотриенов (монтелукаст)
Комбинированные препараты:
Вилантерол+Умеклидиний (Аноро Эллипта),
Вилантерол+Умеклидиний+Флутиказон (Треледжи Эллипта)
• Медленно высвобождающиеся теофиллины (теофиллин ретард),
• При особых видах астмы (физического усилия, аспириновой) - антилейкотриеновые препараты (монтелукаст),
• Моноклональные антитела против интерлейкинов (при любых видах, обычно среднетяжелой и тяжелой формах) - омализумаб, бенрализумаб,
• Противоаллергические средства самостоятельного значения не имеют.
• Аллерген-специфическая иммунотерапия при атопической астме легкого течения у молодых больных (сублингвально (лучше), подкожно) - чтобы выявить какие аллергены являются причиной астмы, для осуществления специфической десенсибилизации,
• Антибактериальная терапия только при гнойном бронхите,
• Муколитики (улучшение отхождения мокроты).
Немедикаментозная
Санаторно-курортное лечение,
ЛФК - дыхательная гимнастика, прогулки,
Массаж, в том числе вибромассаж,
Водные процедуры,
Иглорефлексотерапии, спелеотерапия (нет доказательной базы),
Психологическая реабилитация.
Профилактика
Первичная
Общее оздоровление организма (зож),
Рациональное закаливание,
Решение экологических проблем крупных индустриальных городов.
Вторичная
Прекращение контакта с аллергенами,
Прекращение курения,
Избегание контакта с раздражающими факторами,
Проведение специфической иммунотерапии у детей раннего возраста страдающих атопией,
Лечение заболеваний верхних дыхательных путей, аллергические заболевания носоглотки,
Ежегодная вакцинопрофилактика против гриппа,
При профессиональной астме и бронхите - смена работы,
При наличии пищевой аллергии - диетотерапия.