31. Хронический миелолейкоз
ХМЛ - опухолевое заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоеза. Его морфологическим субстратом являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, главным образом, нейтрофильного ряда.
Этиология:
Считается, что имеют значение следующие факторы:
Радиация
Электромагнитные излучения, вирусы и некоторые химические вещества
Применение некоторых лекарственных препаратов. Известны случаи возникновения хронического миелолейкоза при лечении цитостатиками в сочетании с лучевой терапией.
Наследственные причины.
Патогенез:
В результате поломок в хромосомах в клетках красного костного мозга появляется молекула ДНК с новой структурой. Образуется клон злокачественных клеток, которые постепенно вытесняют все остальные и занимают основную часть красного костного мозга. Порочный ген обеспечивает три основных эффекта:
Клетки размножаются неконтролируемо, как раковые.
Для этих клеток перестают работать естественные механизмы гибели.
Они очень быстро выходят из красного костного мозга в кровь, поэтому не имеют возможности созреть и превратиться в нормальные лейкоциты. В крови находится много незрелых лейкоцитов, не способных справляться со своими привычными функциями.
Классификация:
I. Клинические варианты:
1. Типичный (с филадельфийской хромосомой)
2. Атипичный (без филадельфийской хромосомы)
II. Морфологические варианты:
1. Хроническая эозинофильная лейкемия
2. Хроническая базофильная лейкемия
3. Хроническая моноцитарная лейкемия
4. Хроническая нейтрофильная лейкемия
III. Фазы клинического течения (стадии):
1. Хроническая (начальная)
2. Акселерации
3. Острая (терминальная, бластный криз).
Клиническая картина:
В начале заболевания протекает при незначительных или при полном отсутствии клинических проявлений. Некоторые больные отмечают небольшую общую слабость, боль в левом подреберье. Может оказаться немного увеличенной печень и селезенка. Диагноз в этот период выставляется после анализа крови, проведенного по какому-либо поводу. Это первая начальная стадия заболевания.
Вторая стадия - стадия развернутых клинических проявлений. Характеризуется жалобами больных на прогрессирующую общую слабость, потливость. Теряется масса тела. Появляется склонность к затяжным простудным заболеваниям. Беспокоят боли в костях, в левом боку в области селезенки, увеличение которой больные замечают сами. В некоторых случаях возможен затяжной субфебрилитет. При объективном исследовании обнаруживается выраженная спленомегалия. Орган может занимать до половины объема брюшной полости. Селезенка плотная, безболезненная, а при крайне выраженной спленомегалии - чувствительная. При инфаркте селезенки внезапно появляется интенсивная боль в левой половине живота, шум трения брюшины над зоной инфаркта, повышается температура тела. При надавливании рукой на грудину больной может испытывать резкую боль.
В большинстве случаев обнаруживается умеренная гепатомегалия, обусловленная лейкемической инфильтрацией органа.
Могут появляться симптомы поражения других органов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миокардиодистрофия, плеврит, пневмонии, лейкозная инфильтрация и/или кровоизлияния в сетчатку глаз, нарушения менструального цикла у женщин.
Избыточное образование мочевой кислоты при распаде ядер нейтрофилов часто приводит к формированию уратных камней в мочевых путях.
Заболевание заканчивается ІІІ стадией - терминальной. В этой стадии развиваются все признаки интоксикации - стойкое повышение температуры, значительное снижение массы тела, вплоть до кахексии. Возникает геморрагический синдром, быстро прогрессирующая анемия. Отмечается рефрактерность к терапии, склонность к инфекционным осложнениям. В этой стадии наблюдается выход патологического кроветворения с развитием миелоидной инфильтрации за пределы костного мозга, селезенки, печени. Выявляется лейкозная инфильтрация почек, легких, плевры, перикарда и других органов, мозговых оболочек, кожи (лейкемиды), лимфатических узлов. Кровь наполняется бластными клетками. Возникает так называемый бластный криз, при этом течение заболевания похоже на течение острого лейкоза.
Диагностика:
Общий анализ крови
Лейкоциты: значительно повышено от 30,0·109/л до 300,0-500,0 ·109/л
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: преобладают молодые формы лейкоцитов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, бластные клетки)
Базофилы: повышено количество 1% и более
Эозинофилы: повышен уровень, более 5%
Тромбоциты: в норме или повышен
Пункция и биопсия красного костного мозга: резкое увеличение количества клеток-предшественниц, которые дают начало лейкоцитам.
Цитохимическое исследование: снижение в гранулоцитах активности особого фермента – щелочной фосфатазы.
Биохимический анализ крови: повышено витамин B12;ферменты лактатдегидрогеназа; транскобаламин; мочевая кислота.
Цитогенетическое исследование: филадельфийская хромосома.
УЗИ органов брюшной полости.
Лечение:
При лечении больных хроническим миелолейкозом применяются следующие методы:
Терапия цитостатиками.( Препаратом первого выбора при лечении хронического миелолейкоза является гидроксимочевина, обладающая способностью подавлять митозы в лейкозных клетках. Начинают с 20-30 мг/кг/сутки per os за один прием. Еженедельно дозу корректируют в зависимости от изменений картины крови.)
Введение альфа-2-интерферона.( подкожных инъекций по 3-4 млн. ЕД/м2 2 раза в неделю в течение полугода)
Цитоферез.( Сеансы цитофереза проводят от 4-5 раз в неделю до 4-5 раз в месяц)
Лучевая терапия.( Показанием для локальной лучевой терапии является гигантская спленомегалия с периспленитом, опухолеподобные лейкемиды. Доза гамма-лучевого воздействия на селезенку около 1 Грей)
Спленэктомия. (применяется при угрожающем разрыве селезенки, глубокой тромбоцитопении, выраженном гемолизе эритроцитов)
Пересадка костного мозга.
32 Геморрагические диатезы: ГЕМОФИЛИЯ. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.
Геморрагические диатезы – группа врожденных и приобретенных болезней и синдромов, ведущим клиническим проявлением которых является патологическая кровоточивость
Гемофилия - наследственное заболевание свертывающей системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови VIII -гемофилия А, или фактора свертывания крови IX - гемофилия B (гемофилия С - ХI)
Этиология:
- наследственное заболевание, которое появляется в результате мутации, делеции или инверсии гена фактора VIII или фактора IX (их дефицит). Гемофилия поражает исключительно мужчин, т.к. эти гены расположены в Х-хромосоме.
Патогенез:
Факторы свертывания крови VIII и IX, участвуя во внутреннем каскаде плазменного звена гемостаза, обеспечивают в конечном счете образование фибринового сгустка, влияя на скорость и плотность его формирования.
Вследствие дефицита или ↓ функциональной активности факторов свертывания крови VIII или IX, геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями и кровотечениями различной локализации, но особенностью гемофилии является поражение крупных суставов, приводящее к развитию инвалидизирующих осложнений - гемофилической артропатии.
Классификация:
Клиника:
1) Тяжелая форма - уровень фактора до 1%. Характеризуется частыми посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. экхимозы, носовые и десневые кровотечения при незначительной травматизации слизистой оболочки
2) Среднетяжелая форма - уровень фактора от 1 до 5%. Умеренно выраженный геморрагический синдромом с кровоизлияниями в суставы, мышцы, гематурией.
3) Легкая форма - уровень фактора >5%. Отличается редкими и менее интенсивными кровотечениями. Кровоизлияния проявляются в школьном возрасте, после травмы или операции.
Диагностика: